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Hausarztvertrag Hepatitis C-Vertrag AOK Nordost Anlage 2a/b

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_nlgung~~
Anlage 2a T eUnahmeerklärung
Vertrag nach § 7305GB V
Qualitat und Wirtschaftlichkeit Hepatitls-CNersorgung
KV Berlin - AOK Nordost
4
(
Praxisstempel
Kassenärztliche Vereinigung Beflin
Abteilung Qualitätssicherung
Masurenallee 6 A
14057 Berlln
Telefon (030) 31003 - 439/- 465,
Fax (030) 31003 - 50439 1- 50465
TeIlnahmeerklärung
für den Vertrag nach § 73a 8GB V zur Gewährleistung Qualität und Wirtschaftlichkeit
der der vertragsärztlichen Versorgung von Versicherten der AOK Nordost mit
chronischer Hepatitis C in Berlln
Name des An1ragstellers:,_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
...,.,-)
Lebenslange Arztnummer (LANR):
(
Betriebsstättennummer (BSNR):
Die Antragsteilung erfolgt:
0
fOr mich
o für den angestellten Arzt! Job-Sharer
(nicht Zutreffendes bitte streichen)
o
Niedergelassener Arzt in
o Angestel~er Arzt in
o Einzelpraxis
0
DMVZ
DüBAG
o Einzelpraxis
0
DMVZ
DüBAG
(Name des Arztes)
BerufsausObungsgemeinschaft
o Sonstige
BerufsausObungsgemeinschaft
o Sonstige
Telefon (tagsüber): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.E-Mail Adresse,_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Angaben zum Tätigkeitsort
Ich bin an folgendem Standort zusätzlich tätig:
Anschrift,
Nebenbetriebsstättennummer
1
Anlage 2a Teilnahmeerklärung
Vertrag nach § 73a SGB V
Qualität und Wirtschaftlichkeit Hepatitis-C-Versorgung
KV Berlin - AOK Nordost
Kassenirztllche
IIlrZ
_nlgung~~
Hiermit beantrage Ich tür mich bzw. tür den angegebenen angestellten Arzt die
Teilnahme an dem o. g. Vertrag und ich
D
besitze bzw. der angestellte Arzt besitzt die im § 3 Abs. 1 des Vertrags
genannte Qualifikation die mich in den Geltungsbereich einschließt
und
D
habe innerhalb der letzten 3 Jahre vor Vertragsteilnahme 30 CMEFortbildungspunkte durch die Teilnahme an fachspezifischen Fortbildungen im
Bereich der Hepatitis C erworben (10 davon in Kategorie C) und verpflichte
mich, jährlich 20 CME-Fortbildungspunkte erneut zu erwerben. Davon müssen
ebenfalls 10 Punkte in der Kategorie C erbracht werden.
und
D
habe den Nachweis der Betreuung von mindesten 25 Hepatitis-C-Patienten
pro Jahr 3 Jahre vor Teilnahme an diesem Vertrag sowie den Nachweis der
eigenständig durchgeführten Therapie der chronischen Hepatitis C bei
mindestens 30 unterschiedlichen Patienten 4 Jahre vor Teilnahme an diesem
Vertrag beigefügt (gem. § 3 Abs. 2)
(tonn/ase Palienten/iste. aus der die Krankenkasse, Versicherlennummer. Diagnose und der
hepato/agische BetTeuungszeitrBum der Patienten hervorgehen, ist beigetagt)
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ERKLÄRUNG I VERPFLICHTUNG
Ich verpfliChte mich, den Inhalt des Vertrags gem. § 73a zur Gewährleistung der Qualität
und Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung von Versicherten der AOK
Nordost mit chronischer Hepatitis C in Berlin in der jeweils gültigen Fassung
durchzufahren.
Berlin, den ............................................... .
Unterschrift + ARZTSTEMPEL
Unterschrift Letter der Einrichtung
2
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§
-,. -:::
.ü1:::U!r-
Vertrag nach 73a SGB V
Qualität und Wirtschaftlichkeit Hepatitis-C-Versorgung
KV Ber1in - AOK Nomosl
Kassenärztliche Vereinigung Berlin
Abteilung Qualitätssicherung
Masurenallee 6 A
14057 Berlin
~
Ktster"ztliche
- _ BerIIn
Pr_stempel
Telefon (030) 31003 - 439 1 - 465,
Fax (030) 31003 - 504391 - 50465
Teilnahmeerklärung mit Supervision gem. § 3
fOr den Vertrag nach § 73aSGB V zur GeWährleistung der Qualität und
Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung von Versicherten der AOK
Nordost mit chronischer Hepatitis C in Berlin
Name des Antragstellers:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Lebenslange Arztnummer (LANR):
(wenn vorhanden)
Betriebsstättennummer (BSNR):
Die AntragsteIlung erfolgt:
0
für mich
o fOr den angestellten Arzt! Job-Sharer
(nicht Zutreffendes bitte .!reichen)
o Niedergelassener Arzt in
o Angestellter Arzt in
o Einzelpraxis
0
OMVZ
OOBAG
o EInzeipraxis
0
Owz
OOBAG
(Name des Arztes)
BerufsausObungsgemeinschafl
o Sonstige
BerufsausObungsgemeinschaft
o Sonstige
Telefon (tagsüber): _ _ _ _ _ _ _ _ _.E-Mall Adresse'--_ _ _ _ _ _ _ _ __
Angaben zum Tätlakeltsort
Ich bin an folgendem Standort zusätzlich tätig:
Anschrift,
Nebenbetriebsstattennummer
1
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Vertrag nach § 73a 5GB V
Qualitat und Wirtschaftlichkeit Hepatitis-C-Versorgung
KV Bertin - AOK Nordost
K8Menirztliche
'
_nlguns Berlln
................................................
Hiermit beantrage ich für mich bzw. fOr den angegebenen angestellten Arzt die
Teilnahme an dem o.g. Vertrag als Arzt mit Supervision.
Ich
o
besitze bzw. der angestellte Arzt besitzt die im § 3 Abs. 1 des Vertrags
genannte Qualifikation, die mich in den Geltungsbereich einschließt.
und
o
habe innerhalb der letzten 3 Jahre vor Vertragsteilnahme 30 CMEFortbildungspunkte durch die Teilnahme an fachspezifischen Fortbildungen im
Bereich der Hepatitis C erworben (10 davon in Kategorie C) und verpflichte
mich, jährlich 20 CME-Fortbildungspunkte erneut zu erwerben. Davon müssen
ebenfalls 10 Punkte in der Kategorie C erbracht werden.
und
o
verpflichte mich, in eigener Praxis oder in Kooperation mit einem Fachkollegen
leltlieniengerecht mindestens einmal jährliCh eine Abdomensonographie
durchzufOhrenidurchtahren zu lassen.
und
o
verpflichte mich, gemäß § 3 des Vertrags den Supervisor zeitnah nach der
Einschreibung des Versicherten zum geplanten Betreuungskonzept zu
kontaktieren. Vor jedem Therapiebeginn tahre ich ein Gespräch mit dem
Supervisor über den einzelnen Patienten und über jede individueH geplante
Arzneimitteltherapie. Ich treffe mich zweimal jährlich mit dem Supervisor, um
die Hepatitis C-Patienten einzeln zu besprechen. Ich führe jede Betreuung
supervidiert durch. Die Ergebnisse der Gespräche werden entsprechend
dokumentiert.
Name und Anschrift des/r Konsiliarius: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
":i!b::l!j:. ERKLÄRUNG I VERPFLICHTUNG
.:li'-.::!.Ich verpflichte mich, den Inhalt des Vertrags gem. § 73a zur GeWährleistung der Qualität
und Wirtschaftlichkeit der vertragSärztlichen Versorgung von Versicherten der AOK
Nordost mit chronischer Hepatitis C in Berlin in der jeweils galligen Fassung
durchzuführen.
Berlin. den ............................... ................ .
Unterschrift + ARZTSTEMPEL
Unterschrift Leiter der Einrichtung
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