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Hausarztvertrag Hepatitis C-Vertrag AOK Nordost Anlage 1

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KrMlkfi1kBSR bzw. Kaltentn:l""r
Teilnahme- und Einwilligungserklärung
fOr Versicherte der AOK Nordost
Name, Vom_ des V~rsich.rten
gilb. am
KoIssen-Nr.
BetliehullittM-Nr.
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Versand an:
AOK Nordost - Die Gesundheilskasse
Beleglesung (ITIOI7)
14456 Poisdam
001
Vertragskennzeichen: 17072100001
Teilnahme- und Einwilligungserklärung zum Vertrag gemäß § 73a 5GB V zur Gewährleistung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung von Versicherten der AOK Nordost mit chronischer Hepatitis C in Berlin
OErsteinschreibung
I. Teilnahmeerkillrung
Hiermit erkläre ich, dass ich im Rahmen der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung am Vertrag gemäß § 73a 5GB V zur
GeWährleistung der Qualität und WirtschafUichkeit der vertragsärztlichen Versorgung von Versicherten der AOK Nordost mH
chronischer Hepatitis C in Berlin teilnehmen werde.
Ich bin ausfOhrlich und umfassend über die Inhalte, Bedingungen und Mitwirkungen der Teilnahme am o.g. Vertrag der AOK
Nordost informiert. Mir ist bekannt, welche besonderen Bedingungen gelten und welche Mitwirkung von mir gefordert wird.
11. Einwilligungserklärung
Ich bin über die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten im Rahmen des o.g. Vertrags der AOK Nordost umfassend
informiert.
Zu I: Ja, ich habe die rückseitigen Erläuterungen zur Teilnahmeerklärung zur Kenntnis genommen und möchte gemäß den
dortigen Ausführungen an dem Vertrag zur Gewährleistung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung von Versicherten der AOK Nordost mit chronischer Hepatitis C in Berlin teilnehmen und bestätige dies hiermit mit
meiner Unterschrift.
Zu 11: Ja, ich habe die rückseitigen Erläuterungen zur Einwilligungserklärung erhalten und bin mit der beschriebenen Datenerhebung, -verarbeHung und -nutzung im Rahmen meiner an dem Vertrag zur Gewährleistung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung von Versicherten der AOK Nordost mit chronischer Hepatitis C in Berlin einverstanden und bestätige dies hiermit mit meiner Unterschrift.
Name. Vorname des gesetzlichen Vertreters des VersiCherten:
Bitte das heutige Datum eintragen
Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzl. Vertreters
Bestätigung des Arztes (vom teilnehmenden Arzt auszutOllen)
Ich bestätige, dass tOr den vorgenannten Versicherten die Teilnahmevoraussetzungen im Rahmen des oben genannten Vertrages gemäß § 73a
5GB V enoll! sind.
Bnte das heutige Datum eintragen
Unterschrift und Stempel Arzt
Erläuterungen zur Teilnahmeerklärung
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Ihre Teilnahme an der Versorgung nach diesem Vertrag ist freiwillig.
Teilnahmevoraussetzungen:
o
Sie sind zum Zeitpunkt der Unterschrift dieser Teiinahmeer1<lArung bei der AOK Nordost
- die Gesundhenskasse versichert und er1<laren Ihre TeBnahme schriftlich.
o
Bei Ihnen liegt die gesicherle Diagnose chronische Hepat~is C gemäß ICD (B 18.2, G)
vor.
o
Durch Ihre individuellen Lebens- und Krankheitssituation sind Sie in der Lage, den mit
dem behandelten Arzt abgestimmten Betreuungsplan ggf. auch den Therapieplan zu
befolgen.
Die Teilnahme beginnt m~ dem Tag Ihrer Unterschrift der Teilnahmeer1<lärung.
Sie können die Teilnahmeer1<lärung innerhalb von zwei Wochen in Textform oder zur
Niederschrift bei der AOK Nordost ohne Angabe von GrUnden widerrufen. Zur Fristwahrung
genügt die rechtzenige Absendung der Widerrufser1<lärung an die AOK Nordost. Die
WIderrufsfrist beginnt, wenn die AOK Nordost oder von ihr beauftragte Dritte (Ihr Arzt) Ihnen
eine Belehrung über Ihr Widerrufsrecht in Textform mngetei~ hat, frühestens jedoch m~ der
Abgabe der Teilnahmeer1<lärung. Erfolgt die Belehrung erst nach Abgabe der
Teilnahmeer1<lärung, beginnt die Widerrufsfrist mn dem Eingang der vollstärldigen
Widerrufsbelehrung beim Versicherten.
Sie binden sich mit der Teilnahmeerklärung für mindestens ein Jahr an die Teilnahme am
Vertrag. Nach Ablauf dieser Jahresfrist können Sie Ihre Teilnahme mn einer KOndlgungsfrist
von einem Monat zum Quartalserlde schriftlich durch Er1<lärung gegenüber der AOK Nordost
mit Wir1<ung für die Zukunft kündigen. Die Teilnahme endet frühestens mit dem Zugang der
schriftlichen Er1<lärung zur Beendigung der Teilnahme bei der AOK Nordost. Sofem Sie einen
anderen Termin bestimmen und dieser Termin nach dem Eingang der Erklärung bei der AOK
Nordost liegt, ist dieser Termin maßgebend.
Die Einschreibung kann nur bei einem teilnehmenden Arzt erfolgen.
Die Behandlung nach diesem Vertrag kann nur bei teilnehmenden Vertragsärzten
durchgeführt werden.
Mit dem Erlde der Mngliedschaft bei der AOK Nordost - Die Gesundheitskasse endet Ihre
Teilnahme. Ebenso mit dem Ausscheiden des gewählten Arztes aus dem Vertrag sowie mit
Beendigung des Vertrages. Darüber hinaus endet Ihre Teilnahme,
1. wenn der Therapierfolg insbesondere durch Nichteinha~ung des abgestimmten
Therapieplanes gefährdet ist oder
2. wenn der Therapieerfolg nach nachgewiesener HCV-Eradikation spätestens in Woche 24
nach der Therapie erfolgt ist.
Erilluterungen zur Einwilligungserkillrung
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Bei der Durchführung und Dokumentation der Behandlung sowie bei der Weitergabe von
Verwaltungsdaten und medizinischen Daten bleiben die ärztliche Schweigepflicht, das
Sozialgeheimnis und die datenschutzrechtlichen Vorschriften gewahrt.
Sie er1<lären sich damit einverstanden, dass
o
die unterschriebene Teilnahme- und Einwilligungserklärung vom Arzt an die AOK Nordost
- Die Gesundheitskasse we~ergeleitet und dort mindestens bis zum Ende des 2.
Geschäftsjahres nach Ende der Teilnahme aufbewahrt wird. FOr alle sonstigen
Unterlagen g~en die gesetzlichen Aufbewahrungsfristen.
o
im Datenbestand der AOK Nordost - Die Gesundhe~skasse ein Merkmal gespeichert
wird, das die Teilnahme an diesem Vertrag erkennen lässt.
o
Ihre Behandlungsdaten, medizinische Befunde etc. zwischen dem behandelrlden Arzt
urld ggt. einem zweiten Arzt (ggt. Zwe~einungsverfahren notwendig) ausgetauscht
werden und im Zwecke der weiteren Therapie verwendet werden;
o
nach Abschluss einer antiviralen Therapie Ihr behandeIrIder Arzt in anonymisierter Form
sowohl Ihren Genotypen als auch die jeweBige Viruslast an die AOK Nordost zu Zwecken
der Evaluation abermitle~,
o
die Analyse der Verordnungsdaten (anonymisiert) im Rahmen der Bewertung des
Vertrages erfolgen darf,
o
die AOK-Nordost - Die Gesundheitskasse bei Beendigung der Teilnahme den jeweiligen
Vertragsarzt und/oder Vertragspertner darüber informiert.
Diese Einwilligungserklärung kenn jederzeit schriftlich fOr die Zukunft widerrufen werden. Der
Widerruf der Einwiliigungser1<lärung het zur Folge, dass die Teilnahme am Vertrag endet.
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