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Schweizerische Är z tezeitung
Bollet tino dei medici svizzeri
43
22. 10. 2014
Bulletin des médecins suisses
Editorial
1595
Medizin und Ökonomie: Patienten als
Kostenfaktoren – Ärzte als Kostenstellen?
SAMW- Positionspapier
1598
Medizin und Ökonomie – wie weiter?
Tribüne
1623
Vergleiche verschiedener Gesundheitswesen:
Parallelen und Überraschungen
Horizonte
16 31
M wie Männer oder die (versteckten)
Schwierigkeiten der Wissenschaft
«Zu guter Let z t» von Samia Hur s t
Die Medizin – ein Werkzeug, das mit Bedacht
einzusetzen ist
Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch
Organe officiel de la FMH et de FMH Services www.bullmed.ch
Bollettino ufficiale della FMH e del FMH Services
16 32
I N H A LT
FMH
Weitere Organisationen und Institutionen
Editorial
1595 Medizin und Ökonomie: Patienten als
Kostenfaktoren – Ärzte als Kostenstellen?
Jürg Schlup
SWISSINT
1602 «Die Schweiz ist prädestiniert
für internationale medizinische Einsätze»
Beat Kehrer
Vor 25 Jahren reiste der Autor mit der ersten Schweizer
1597 Personalien
UNO­Equipe nach Namibia. Doch begonnen hat sein
Engagement in den Krisengebieten dieser Welt noch
Weitere Organisationen und Institutionen
früher: bereits im Jahr 1968 während des Kriegs in Biafra.
Erschütterndes Elend, operieren bis zur Erschöpfung,
bereichernde Begegnungen mit Menschen – ein Erfah­
rungsbericht.
college M
1605 Führungsentwicklung als Dressurakt?
Christof Schmitz, Matthias Egger,
Peter Berchtold
Fast jede Chefarzt­
SAMW
1598 Medizin und Ökonomie – wie weiter?
Schweizerische Akademie der Medizinischen
Wissenschaften
Ausschreibung
ver­
langt
den
heute
Nachweis einer Füh­
rungs­ oder Manage­
mentweiterbildung.
Ärzte sollen das ler­
nen, was Manager
Mit dieser Frage beschäftigt sich ein neues Positions­
denken, dass sie nö­
papier der Schweizerischen Akademie der Medizinischen
tig haben. Soll hier etwa eine Berufsgruppe dressiert
Wissenschaften. Der Beitrag bietet eine Zusammenfas­
werden? Die Autoren sehen eine Alternative.
sung und präsentiert die Empfehlungen der SAMW zur
Gestaltung dieses heiklen Verhältnisses.
Krebsliga Schweiz
Krebsliga Schweiz
1601 Radon – unterschätztes Risiko
im Wohnraum
Patrizia Frei
Das natürliche radioaktive Edelgas Ra­
don verursacht in der Schweiz jährlich
200 bis 300 Todesfälle durch Lungen­
krebs. Doch man kann vorbeugen, zum
Briefe / Mitteilungen
1608 Briefe an die SÄZ
1609 Facharztprüfungen /
Mitteilungen
FMH Services
Beispiel mit baulichen Massnahmen.
Die Krebsliga fordert eine Vernetzung
der Fachpersonen aus Medizin, Wissen­
schaft und Bauwesen und veranstaltet
hierfür eine Tagung.
1610 Krankenkassen-Rahmenverträge für Ärzte
1611 Stellen und Praxen
I N H A LT
Tribüne
Horizonte
Thema
1621 Sprechstundenhilfe in der Praxis –
und auf Hausbesuch
Felix Schürch
Buchbesprechungen
1630 Von Professoren, Perfektionisten
und Piranhas
Felix Schürch
Können Sie sich vorstellen, Ihre Praxisassistentin auf Haus­
«Meine Mutter weinte, als Stalin starb», so der Titel des
besuch zu schicken? In Deutschland wird dies gerade er­
hier besprochenen Buches des Psychiaters Mario Gmür.
probt. Die «Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis»
Es enthält sieben Geschichten, in die der Rezensent
(VERAH) entlastet Mediziner und besucht chronisch­
kurze, spannende Einblicke gewährt.
kranke Menschen mit eingeschränkter Mobilität.
Ökonomie
1623 Vergleiche verschiedener Gesundheitswesen: Parallelen und Überraschungen
Gerhard Kocher
Zur Beurteilung eines Gesundheitssystems sind interna­
Streiflicht
1631 M wie Männer oder die (versteckten)
Schwierigkeiten der Wissenschaft
Dominik Heim
«Was sind eigentlich die Langzeitresultate der von uns
durchgeführten Vasektomien?» Das fragte sich eine Ärzte­
tionale Vergleiche unentbehrlich. Die OECD hat hierfür
gruppe und befragte ihre ehemaligen Patienten. Die Ant­
eine der grössten Datenbanken. Deren Analyse ergibt:
worten waren teilweise recht verblüffend.
Vergleichbare Länder zahlen ca. 24 % weniger für ihr Ge­
sundheitswesen als die Schweiz. Sie belegt Platz 2 bei
der Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem – hinter
Zu guter Letzt
Grossbritannien.
1632 Die Medizin – ein Werkzeug,
das mit Bedacht einzusetzen ist
Samia Hurst
1628 Spectrum
Jede Ärztin, jeder Arzt weiss: Es fällt schwer, einfach
Horizonte
nichts zu tun. Wir vertrauen der Medizin und wir for­
dern immer mehr von ihr. Manchmal vielleicht zu viel.
Streiflicht
1629 Das Tuch
Erhard Taverna
Medikalisierung heisst die Tendenz, medizinische Pro­
bleme dort zu sehen, wo keine sind.
Dem Glauben ge­
nügen die Evange­
lien, die Wissen­
schaft sucht nach Beweisen. So auch beim Grabtuch
Christi, das Spezialisten aller Fachrichtungen beschäf­
tigt. Ein Relief in der Turiner Kirche «Santo Volto» zeigt
das Antlitz des Tuchs. Das ist eindrucksvoller als alle For­
schung, findet Erhard Taverna.
Badoux
IMPRESSUM
Redaktion
Dr. med. et lic. phil. Bruno Kesseli
(Chefredaktor)
Dr. med. Werner Bauer
Prof. Dr. med. Samia Hurst
Dr. med. Jean Martin
Anna Sax, lic. oec. publ., MHA
Dr. med. Jürg Schlup (FMH)
Prof. Dr. med. Hans Stalder
Dr. med. Erhard Taverna
lic. phil. Jacqueline Wettstein (FMH)
Redaktion Ethik
PD Dr. theol. Christina Aus der Au
Prof. Dr. med. Lazare Benaroyo
Dr. phil., dipl. biol. Rouven Porz
Redaktion Medizingeschichte
Prof. Dr. med. et lic. phil. Iris Ritzmann
PD Dr. rer. soc. Eberhard Wolff
Redaktion Ökonomie
Anna Sax, lic. oec. publ., MHA
Redaktion Recht
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Managing Editor
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Redaktion und Verlag
EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG
Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz
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FMH, Verbindung der Schweizer
Ärztinnen und Ärzte, Elfenstrasse 18,
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Ärzteverlag AG, Basel. Alle Rechte vorbehalten. Nachdruck, elektronische
Wiedergabe und Übersetzung, auch
auszugsweise, nur mit schriftlicher
Genehmigung des Verlages gestattet.
Erscheint jeden Mittwoch
ISSN 0036-7486
ISSN 1424-4004 (Elektronische Ausg.)
FMH
E d it o r ia l
Zum Positionspapier der SAMW «Medizin und Ökonomie – wie weiter?»*
Medizin und Ökonomie: Patienten als Kostenfaktoren – Ärzte als Kostenstellen?
Als Ärzte sind wir in erster
Linie unseren Patienten verpflichtet, die von uns zu Recht
eine qualitativ hochstehende
und bedarfsgerechte Diagnostik und Therapie erwarten.
Die Verpflichtung den Prämienzahlenden gegenüber sollte
in der Arzt-Patienten-Beziehung zweitrangig sein und
idealerweise erst dann berücksichtigt werden, wenn es zwischen mehreren aus medizinischer Sicht gleichwertigen, aber
unterschiedlich kostenintensiven Optionen zu entscheiden
gilt.
Zweifelsohne muss sich eine Gesellschaft dieses Primat
des Patientenwohls auch leisten können, so dass die Ökonomie nicht im Widerspruch zu guter medizinischer Versorgung steht, sondern vielmehr deren zentrale Voraussetzung
bildet. Angesichts der mit zunehmender Inanspruchnahme
vielfach hochspezialisierter Leistungen zwangsläufig steigenden Gesundheitskosten ist das Ausloten von Effizienzpotentialen zentral, möchten wir einen hohen Versorgungsstandard
halten.
Das Positionspapier «Medizin und Ökonomie – wie weiter?» der SAMW greift darum ein wichtiges Thema auf. Erfreulicherweise wird die Ökonomie darin klar nicht als Selbstzweck, sondern als Hilfsmittel verstanden «die gesetzten Ziele
in effizienter und ressourcenschonender Weise zu erreichen». Die
Zielsetzung dürfte demnach genau genommen nicht tangiert
werden. Die Ablehnung von Einsparungen auf Kosten von
Qualität und Fairness sollte konsensfähig sein.
Leistungen gegen Kosten abzuwägen
heisst auch zu entscheiden, wie weit
die Solidarität zwischen Gesund und
Krank gehen soll.
Eine weitere Stärke des Papiers besteht darin, dass auch
Gefahren einer «fehlgeleiteten Ökonomisierung» wie z. B. Qualitätseinbussen, die Aushöhlung des Fürsorgemodells in der
Behandlungs-Beziehung, ein Vertrauensverlust der Patienten
oder eine weitere Zunahme der Bürokratie ausgeführt werden. Ausserdem ist der Ansatz zu befürworten, vor allem für
einen guten Weg hin zu mehr Effizienz Empfehlungen abzugeben und auf enge Zielvorgaben zu verzichten.
Neben vielen positiven Aspekten finden sich aber auch
mehrere kritikwürdige Inhalte und Ausführungen, die eher
vage oder sogar widersprüchlich über absehbare oder bereits
bestehende Schwierigkeiten hinweg gehen.
So irritiert z. B., dass die Aufzählung der «Kerngehalte der
Medizin» unter anderem einen «finanzielle[n] Aufwand, der
nachhaltig leistbar ist und in einem angemessenen Verhältnis zum
Nutzen steht» beinhaltet. Dieser Aspekt ist zweifelsohne wichtig, gehört aber nicht zum Kern der Medizin. Vor allem ist
eine solche Formulierung jedoch in der Politik nahezu beliebig dehn- und in der Praxis schwerlich anwendbar. So basiert
die Bestimmung, welcher Aufwand nachhaltig leistbar ist,
nur in Teilen auf der Unfähigkeit, die Gesundheitsversorgung
zu bezahlen. Vielfach geht es auch um den Unwillen, zu ak-
Weder «Finanzierbarkeit» noch
«angemessener Nutzen» sind objektiv
bestimmt.
zeptieren, dass bei einem quantitativ wie qualitativ höherem
Leistungsniveau steigende Kosten unvermeidbar sein werden.
Leistungen gegen Kosten abzuwägen, heisst auch zu entscheiden, wie weit die Solidarität zwischen Gesund und
Krank gehen darf. Soll aber die in der Krankenversicherung
verankerte Solidarität «nicht tangiert werden», wird es unumgänglich sein, dass die Ökonomie als «Wissenschaft vom Einsatz knapper Ressourcen» auch die Bemessung dieser Ressourcen hinterfragt.
Genauso wenig objektiv wie «Finanzierbarkeit» ist auch
der «angemessene Nutzen». So weist das Papier darauf hin, dass
verschiedene Patientengruppen, deren Behandlung «eine geringe Kosteneffektivität aufweist» hier «das Nachsehen haben»
könnten, sollte die «Maximierung des Gesamtnutzens» zur obersten Priorität werden. Dies zeigt deutlich, dass konkurrierende
Ziele zwischen Medizin und Ökonomie sich manchmal nicht
einfach anders denken lassen, denn das Spannungsfeld zwischen höherer Kostensteigerung und Leistungsreduktion besteht langfristig auch bei besserem Ressourceneinsatz. Sollen
Ankündigungen wie die «Verbesserung der Versorgungsqualität» oder «mehr Patientenorientierung» eingelöst werden, gilt
es, dem Fokus der Medizin auf das Individuum im Zweifelsfall
den Vorrang zu geben.
In diesem Sinne trägt die Ärzteschaft gerne zur Nutzung
von Effizienzpotentialen bei, wie z. B. das «smarter medicine»
Projekt zeigt. Eine Polarisierung zwischen Ökonomie und
Medizin ist nicht zielführend – das Primat des Patientenwohls vor demjenigen der Ökonomie aber schon.
Dr. med. Jürg Schlup, Präsident der FMH
* Auf Seite 1598 dieser Ausgabe.
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1595
FMH
Personalien
Todesfälle / Décès / Decessi
Pierre Dietrich (1929), † 2. 10. 2014,
Spécialiste en pédiatrie, 1700 Fribourg
Anne-Françoise Bétrix (1941), † 27. 8. 2014,
Spécialiste en ophtalmologie,
2013 Colombier NE
Peter Imbach (1942), † 5. 10. 2014,
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin,
8057 Zürich
Bernard Delacrétaz (1940), † 16. 8. 2014,
Spécialiste en médecine interne générale,
1007 Lausanne
Marianne Fiechter-Bischof (1915), † 30. 9. 2014,
4144 Arlesheim
Leo Aebli (1924), † 26. 9. 2014,
Facharzt für Ophthalmologie,
9404 Rorschacherberg
Ärztegesellschaft des Kantons Bern
Ärztlicher Bezirksverein Bern Regio
Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied hat sich
angemeldet:
Daniel Rüegg, Facharzt für Kardiologie und Allge­
meine Innere Medizin FMH, Bottigenstrasse 6,
3018 Bern
Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied in
unselbständiger Tätigkeit hat sich angemeldet:
Alexander Wopfner Lempen, Facharzt für Psychia­
trie und Psychotherapie, Universitäre Psychia­
trische Dienste, Bolligenstrasse 111, 3006 Bern
Einsprachen gegen diese Vorhaben müssen
innerhalb 14 Tagen seit der Veröffentlichung
schriftlich und begründet beim Präsidenten
des Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio einge­
reicht werden.
Nach Ablauf der Frist entscheidet der Vorstand
über die Aufnahme der Gesuche und über die
allfälligen Einsprachen.
Unterwaldner Ärztegesellschaft
Zur Aufnahme in die Unterwaldner Ärztegesell­
schaft hat sich angemeldet:
Mira Ines Müller, Kreuzmatte 2, 6373 Ennetbür­
gen, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin
Preise / Prix / Premi
Schweizerische Gesellschaft für Plastische,
Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie/
Société suisse de chirurgie plastique,
reconstructive et esthétique
Der SGPRAC­Preis 2014 ging an Dr. med. Radu
Olariu, Bern, für folgende Arbeit: «A single
localized dose of enzyme­responsive self­as­
sembled hydrogel improves long­term survival
of a vascularized composite allograft».
Le prix SSCPRE 2014 a été décérne au Docteur Radu
Olariu, Berne, pour le travail: «A single localized
dose of enzyme-responsive self-assembled hydrogel
improves long-term survival of a vascularized composite allograft».
Ehrungen / Distinctions / Onoranze
Ratschow-Gedächtnismedaille
Dr. med. Dr. h. c. Albert-Adrien Ramelet wurde
anlässlich der Jahrestagung der Deutschen Ge­
sellschaft für Phlebologie im September 2014 für
sein Lebenswerk mit der Ratschow­Gedächtnis­
medaille ausgezeichnet. Das Curatorium Angio­
logiae Internationale verleiht einmal pro Jahr
die Ratschow­Gedächtnismedaille an besonders
verdiente wissenschaftliche Persönlichkeiten
aus der Gefässmedizin.
Einsprachen gegen diese Aufnahme sind mit
Begründung innert 20 Tagen an die Präsiden­
tin der Unterwaldner Ärztegesellschaft, Bettina
Mende, Sarnerstrasse 3, 6064 Kerns, zu richten.
Aktuelle
Forumthemen
Diskutieren Sie mit!
Im Forum präsentieren wir
regelmässig brisante
Themen aus Politik, Öko­
nomie und Wissen­
schaft, die das Schwei­
zer Gesundheitswesen be­
treffen. Bringen Sie Ihre
Meinung ein oder kom­
mentieren Sie die Äusse­
rungen Ihrer Kolleginnen
und Kollegen. Das Forum
finden Sie unter:
www.saez.ch/forum/
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1597
SAMW
W E I T E R E O R G A N I S AT I O N E N U N D I N S T I T U T I O N E N
Zusammenfassung und Empfehlungen des Positionspapiers der Schweizerischen
Akademie der Medizinischen Wissenschaften
Medizin und Ökonomie – wie weiter?
Schweizerische Akademie
der Medizinischen
Wissenschaften (SAMW)
Korrespondenz:
Schweizerische Akademie
der Medizinischen
Wissenschaften (SAMW)
Petersplatz 13
CH-4051 Basel
mail[at]samw.ch
Die Frage nach dem Verhältnis von Medizin und Ökonomie ist ebenso aktuell wie brisant. Die Schweizerische
Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW)
hat sich in den letzten Jahren aktiv in diese Diskurse eingebracht. Von 2009 bis 2013 hat die Zentrale Ethikkommission (ZEK) der SAMW gemeinsam mit der Nationalen Ethikkommission im Bereich der Humanmedizin
(NEK-CNE) jährlich ein Symposium veranstaltet, das unterschiedlichen Aspekten der Ökonomisierung gewidmet
war. Zum Abschluss dieser Veranstaltungsreihe hat die
ZEK ein Positionspapier ausgearbeitet (vgl. www.samw.
ch), dessen Zusammenfassung und Empfehlungen nachfolgend abgedruckt sind.
Zusammenfassung des SAMW-Positionspapiers
Das übergeordnete Ziel des Gesundheitswesens –
eine qualitativ hochstehende und gleichzeitig finanzierbare Gesundheitsversorgung für die gesamte
Bevölkerung – setzt die Zusammenarbeit von Ärzten1, Pflegefachpersonen, Angehörigen weiterer Gesundheitsberufe, Gesundheitsmanagern, Versicherern und Gesundheitspolitikern voraus.
Idealerweise können Qualität und Zugangsgerechtigkeit stetig verbessert und Kosten gesenkt werden, ohne dass eine dieser Dimensionen zu Lasten
einer anderen geht. In der Realität jedoch gibt es
sehr wohl Konfliktfelder und Probleme: Qualitätseinbussen durch fehlgeleitete Effizienzsteigerung;
Interessenkonflikte der Gesundheitsfachleute; Aushöhlung des Fürsorgemodells in der Arzt- bzw. Pflegende-Patienten-Beziehung; Verlust der intrinsischen
Motivation von «Leistungserbringern»; Deprofessionalisierung; Verzerrung medizinischer Prioritäten;
Vertrauensverlust der Patienten und Überhandnehmen der Bürokratie.
Die Folgen einer fehlgeleiteten Ökonomisierung
und/oder Kommerzialisierung der Medizin sind ein
reduziertes Engagement oder gar der Verlust motivierter Fachkräfte, verbunden mit Einbussen an Qualität und Versorgungsgerechtigkeit durch Über-,
Unter- und Fehlversorgung. Das übergeordnete Ziel
einer finanzierbaren und nachhaltig leistbaren und
qualitativ hochstehenden Gesundheitsversorgung
wird damit verfehlt.
Umso wichtiger ist es, sich zu vergewissern, welche Kerngehalte der Medizin2 nicht aufs Spiel gesetzt
werden dürfen. Hierzu zählen eine fürsorgliche, respekt- und vertrauensvolle Beziehung zwischen medizinischen Fachpersonen und Patienten; eine bedürfnisorientierte Versorgung der Bevölkerung; ein finan-
zieller Aufwand, der nachhaltig leistbar ist und in
einem angemessenen Verhältnis zum Nutzen steht;
ein Bemühen um Effizienz, das nicht zu Lasten einer
qualitativ hochstehenden Versorgung geht sowie ein
wertschätzendes Arbeitsumfeld für Ärzte und andere
medizinische Fachpersonen.
Das vorliegende Positionspapier, das von einer
interdisziplinär und interprofessionell zusammengesetzten Arbeitsgruppe (vgl. Kasten) erstellt wurde,
beschreibt, in welcher Weise sich die Ökonomisierung der Medizin auf die klinische Praxis (in der
Schweiz) auswirken kann. Es zeigt Wege auf, wie sich
die Ärzte und weitere medizinische Fachpersonen in
konstruktiver und wirksamer Weise für die Nachhaltigkeit einer qualitativ hochstehenden, patientenzentrierten Gesundheitsversorgung in der Schweiz
einsetzen können.
Das Positionspapier richtet sich primär an Ärzte,
Pflegefachpersonen und weitere medizinische Fachpersonen sowie an Manager von Spitälern und weiteren Institutionen der Gesundheitsversorgung. In
zweiter Linie richtet sich das Papier an die weiteren
Akteure im Gesundheitssystem (inkl. Politik, Verwaltung, Versicherungen, Patientenorganisationen und
Forschungsinstitutionen).
Empfehlungen
Die Empfehlungen basieren auf den folgenden
grundsätzlichen Überlegungen, wie das Verhältnis
von Medizin und Ökonomie zu gestalten ist:
– Statt Polarisierung zwischen Medizin und Ökonomie oder einem passiven Erdulden einer unerwünschten Ökonomisierung ist die aktive GeFolgende Mitglieder gehörten
der Begleitgruppe an:
Prof. Dr. med. Christian Kind,
ZEK-Präsident SAMW (Leitung)
Dr. oec. HSG Arnold Bachmann, Chur
PD Dr. Peter Berchtold, Rechtsanwalt L.L.M., Bern
Prof. Dr. med. Nikola Biller-Andorno, Zürich
Prof. Dr. oec. Luca Crivelli, Lugano
Dr. med. Daniel Grob, Zürich
Prof. Dr. med. Samia Hurst, Genf
Dr. med. Monique Gauthey, Genf
Dr. Jacqueline Martin, RN, Basel
lic. iur. Michelle Salathé, MAE, SAMW, Basel
Prof. Dr. med. Daniel Scheidegger, Basel
PD Dr. theol. Markus Zimmermann, Fribourg
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1598
W E I T E R E O R G A N I S AT I O N E N U N D I N S T I T U T I O N E N
SAMW
–
–
–
–
staltung des Verhältnisses durch Ärzte und Angehörige anderer Gesundheitsberufe anzustreben.
Dabei ist die gemeinsame Vision einer qualitativ
hochstehenden, nachhaltig leistbaren Gesundheitsversorgung für die gesamte Bevölkerung in
den Vordergrund zu rücken. Die in der Krankenversicherung verankerte Solidarität zwischen Gesunden und Kranken, alten und jungen Personen sowie Frauen und Männern darf dabei nicht
tangiert werden; ebenso wie die Solidarität mit
sozial schwächeren Personengruppen.
Medizin und Ökonomie sollten nicht als Systeme mit konkurrierenden Zielen gedacht werden. Hilfreicher ist ein Konzept, das von einem
gemeinsamen Ziel mit verschiedenen Dimensionen (Verbesserung der individuellen Patientenerfahrung, Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung und sinnvoller Ressourceneinsatz)
ausgeht. Insbesondere ist die heute dominierende, rein betriebswirtschaftlich geprägte Sichtweise (Spitäler, Krankenkassen u. a.) durch eine
gesamtwirtschaftliche Sicht abzulösen.
Dem Management kommt eine wichtige Rolle in
der Umsetzung des übergeordneten Ziels zu. Wie
sich zum Beispiel ökonomische Steuerungsinstrumente wie Fallpauschalen auswirken, hängt
zu einem Gutteil von der Implementierung ab.
Damit geht auch eine besondere Verantwortung
einher, nicht nur für den ökonomischen Leistungsausweis, sondern auch für die Qualität und
Fairness der geleisteten Versorgung. Dem Management obliegt es, dafür geeignete Rahmenbedingungen zu schaffen.
Ärzte und andere medizinische Fachpersonen
sind aufgerufen, eine fürsorgliche Beziehung zu
den Patienten und eine bedarfsorientierte Versorgung als Kern der Medizin zu bewahren. Gewinnstreben unter dem Anschein einer fürsorglichen Beziehung ist mit der Professionalität der
Gesundheitsberufe nicht vereinbar und kann
einen Vertrauensverlust der Patienten nach sich
ziehen. Klinisch tätige Ärzte müssen die ökonomischen Spielregeln, für deren Umsetzung sie
gegenüber den Patienten die moralische Verantwortung tragen, in ihren jeweiligen Einrichtungen mitgestalten.
Die teuerste Medizin muss nicht die beste sein,
und weniger Medizin kann besser sein. Gespräche zwischen Ärzten oder Pflegenden und Pa-
Hinweise zur Ausarbeitung des Papiers
Eine Begleitgruppe hat sich in zwei Sitzungen vertieft mit der Thematik auseinandergesetzt. Nach Sichtung der Literatur und ersten Diskussionen in der Zentralen
Ethikkommission der SAMW hat Prof. Nikola Biller-Andorno einen Entwurf verfasst.
Dieser wurde in der Begleitgruppe und der Zentralen Ethikkommission diskutiert.
Auf der Basis dieser Rückmeldungen entstand eine finalisierte Fassung, die vom
SAMW-Vorstand an seiner Sitzung vom 1. September 2014 diskutiert und anschliessend verabschiedet wurde.
tienten können genutzt werden, um immer wieder an diese simple Tatsache zu erinnern.
Die nachfolgenden Empfehlungen konkretisieren
diese Ansatzpunkte für eine Integration medizinischer und ökonomischer Zielsetzungen. Sie richten
sich zum einen an Ärzte, Pflegefachpersonen und
weitere medizinische Fachpersonen, zum anderen
an Manager von Spitälern und weiteren Institutionen der Gesundheitsversorgung. Darüber hinaus
sollen sie in den gesundheitspolitischen Diskurs
einfliessen und richten sich damit an Politik, Verwaltung, Versicherung, Patientenorganisationen und
Forschungsinstitutionen.
1. Aktiver Einbezug der Patienten
Der aktive Einbezug von Patienten soll gefördert werden.
a) Die in Gesprächen vermittelten Patienteninformationen sollten nicht primär der juristischen
Absicherung dienen und Nutzen und Risiken
einer Behandlung umfassen, sondern auch auf
die Unterscheidung zwischen einer optimalen
und einer maximalen Versorgung sowie auf mögliche Interessenkonflikte verweisen, ohne das
Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient zu
gefährden. Anzustreben ist eine «shared decision».
b) Gesundheitseinrichtungen sollten – unter Berücksichtigung patientenrelevanter Outcomeparameter – Möglichkeiten für einen weitergehenden Einbezug der Patientenperspektive prüfen (z. B. Patientenvertretung bei der Gestaltung
von Räumlichkeiten und Abläufen).
2. Schaffung einer Kultur, die Offenheit und
kritische Reflexion fördert
a) Gesundheitsinstitutionen3 sollten, gerade wenn
sie intensive Anstrengungen zur Steigerung der
Effizienz unternehmen, durch geeignete Mechanismen eine Kultur schaffen, die Offenheit für
einen konstruktiven Austausch signalisiert und
alle Hierarchiestufen sowie Klinik, Management
und strategische Organe umfasst. Ziel ist es, eine
Kultur zu schaffen, die die in diesem Papier als
wichtig vertretenen Werte umsetzt und eine Diskussion zulässt. Wichtig ist beides: einerseits die
Aufmerksamkeit für die Gefährdung von Solidarität und Verteilungsgerechtigkeit (u. a. Umgang
mit Interessenkonflikten), andererseits die Wertschätzung auf der Beziehungsebene und ethische Grundhaltungen (wie Empathie, Klugheit,
Verschwiegenheit oder Mass). Entscheidende Voraussetzung ist die Transparenz über finanzielle
Anreize und Implikationen. Die Kultur einer kritischen Auseinandersetzung mit medizinischen,
ökonomischen, rechtlichen und ethischen Erwägungen und der Umgang mit Interessenkonflikten sind auch in der Aus-, Weiter- und Fortbildung zu fördern.
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1599
SAMW
W E I T E R E O R G A N I S AT I O N E N U N D I N S T I T U T I O N E N
b) In Betracht zu ziehen sind interdisziplinäre und
interprofessionelle Boards, die (in Analogie zu
Tumorboards) ein Forum schaffen für kollektiv
getragene Entscheidungen, die eine ökonomische
Dimension enthalten (z. B. Patientenbehandlungspfade)4.
–
–
3. Verbesserung der Vergütungs- und
Anreizstrukturen
Vergütungs- und Anreizstrukturen sind als lernende
Systeme zu konzipieren, die im Sinne einer kontinuierlichen Verbesserung Rückmeldungen von den
relevanten Akteuren benötigen.
a) Anreizsysteme und damit verbundene Leistungsevaluationen sind so zu gestalten und immer
wieder neu auszurichten, dass sie mit dem übergeordneten Ziel einer hochqualitativen Gesundheitsversorgung für die gesamte Bevölkerung
übereinstimmen.
b) Wenn Fehlanreize bzw. nicht gut zusammenspielende Anreize identifiziert werden, ist auf
diese entsprechend zu reagieren:
– durch effiziente und zeitnahe Korrekturmechanismen (auf institutioneller wie auf
Systemebene);
– durch Auffanggefässe (z. B. Hochrisikopools,
Pools für Innovation, Zusatzentgelte und
Komplexpauschalen) für medizinische Tätigkeiten, die sich trotz Korrekturmechanismen
nicht in geeigneter Weise tarifarisch abbilden lassen;
– durch tarifliche Anpassungen, die dem veränderten Nutzen und Aufwand ärztlicher
und pflegerischer Leistungen gerecht werden
(z. B. durch eine Neubewertung von interventionellen Leistungen).
c) Sicherstellung der Finanzierung der Behandlung
von Patienten, die nicht durch das Sozialversicherungssystem erfasst sind (z. B. Sans-Papiers,
inhaftierte Personen).
d) Konsensentscheidungen unter Beteiligung von
Leistungserbringern, Patienten und Kostenträgern (Runde Tische) sollten dazu beitragen, Differenzen in der Bewertung des Status quo und möglicher Strategien der Verbesserung zu bereinigen.
4. Verbesserung der bestehenden Zertifizierungsprozesse
Diese Empfehlungen sind in bestehenden Zertifizierungsprozessen5 oder vergleichbaren Mechanismen (z. B. bei den Spitallisten-Erfordernissen oder in
Qualitätsberichten) zu berücksichtigen. Zu den relevanten Elementen zählen:
– Rückkopplung der Zielvorgaben sowie gegebenenfalls Leistungsbeurteilungen und Anreizsysteme der Gesundheitseinrichtung an das übergeordnete Ziel einer hochqualitativen Versorgung
für die gesamte Bevölkerung;
– vollumfängliches (und nicht selektives) Erfüllen
des Versorgungsauftrags unter besonderer Be-
rücksichtigung des Zugangs für Randgruppen;
ein etabliertes Monitoring der Auswirkungen
von Anreizsystemen auf Effizienz, Qualität und
Fairness der Versorgung unter Einbezug der Perspektiven von Leistungserbringern und Patienten;
Umsetzung einer Kultur, die kritische Reflexion
und Offenheit fördert, durch geeignete Gefässe
und Prozesse.
5. Gezieltes Auswerten und Erheben von Daten
Bereits vorhandene medizinische und ökonomische
Daten – sowohl auf Ebene des Gesundheitssystems
als auch individueller Gesundheitseinrichtungen –
sollen so ausgewertet werden, dass sie empirisch
fundierte strategische Entscheide ermöglichen. Fehlende Daten sollen gezielt ergänzt werden. Besonderes Augenmerk muss der Standardisierung und
sektorübergreifenden Integration (Akutspital, ambulanter Bereich, Langzeitpflege und Rehabilitation)
gewidmet werden:
a) Durch eine Förderung der Versorgungsforschung
ist das Verständnis von Über- und Unterversorgung sowie der Auswirkungen von spezifischen
Vergütungs- bzw. Anreizformen auf Effizienz,
Qualität und Fairness der verschiedenen Sektoren der Gesundheitsversorgung zu vertiefen.
b) Das Monitoring von Gesundheitseinrichtungen im
Bereich Qualitätssicherung und Patientensicherheit sollte um folgende Aspekte erweitert werden:
– Auswirkungen von Vergütungs- oder Anreizsystemen auf die Umsetzung professioneller
ethischer Standards;
– Art und Ausmass der von Ärzten, Pflegenden
und Angehörigen weiterer Gesundheitsberufe wahrgenommenen Interessenkonflikte
zwischen Patientenwohl und ökonomischen
Zielvorgaben;
– Arbeitszufriedenheit und -motivation der
Angestellten;
– Gestaltung der interprofessionellen Beziehungen.
c) Die Erfahrungen der Patienten und Angehörigen
mit der Behandlung und Betreuung sollten systematisch und umfassend erfasst und analysiert
werden.
Anmerkungen
1
Die entsprechenden Texte betreffen immer beide
Geschlechter der genannten Personengruppen.
2
Der Begriff «Medizin» wird nachfolgend umfassend
verwendet und bezieht sich auf die Tätigkeit von Ärzten,
Pflegefachpersonen und Therapeuten.
3
Dies können Spitäler oder andere geeignete Einheiten sein,
z. B. Ärztenetze oder Fachgesellschaften.
4
In Analogie zur Arbeit des Swiss Medical Boards auf
nationaler Ebene oder von Tumorboards im Bereich der
Onkologie.
5
Solche Zertifikate gibt es bereits für Teilbereiche, vgl. z. B.
www.nursecredentialing.org/Magnet/ProgramOverview.
aspx für den Pflegebereich oder www. equam.ch für die
integrierte medizinische Versorgung.
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1600
Krebsliga Schweiz
W E I T E R E O R G A N I S AT I O N E N U N D I N S T I T U T I O N E N
Schutz vor gefährlichem Edelgas dank baulichen Massnahmen
Radon – unterschätztes Risiko im Wohnraum
Radon entsteht beim Zerfall von Uran im Erdreich. Dieses natürliche, radioaktive
Edelgas verursacht in der Schweiz jährlich 200 bis 300 Todesfälle durch Lungenkrebs. Mit baulichen Massnahmen bei Neu- und Umbauten kann die Radonbelastung in Innenräumen stark gesenkt werden. Fachpersonen aus Medizin, Public
Health, Wissenschaft und aus dem Bauwesen sollten sich deshalb im Hinblick auf
den Radonschutz vernetzen.
Patrizia Frei
Projektleiterin Umwelt und
Tabak, Krebsliga Schweiz
Korrespondenz:
Dr. phil. nat. Patrizia Frei
Krebsliga Schweiz
Effingerstrasse 40
CH-3001 Bern
Tel. 031 389 92 06
krebstagung[at]krebsliga.ch
Das radioaktive Edelgas Radon ist unsichtbar, geruch- und geschmacklos und gelangt vom Untergrund her in die Luft. In der freien Umgebungsluft
ist es unbedenklich für die Gesundheit. Es kann jedoch durch undichte Stellen in Bodenplatten und
Kellerwänden in Häuser eindringen und sich dort
anreichern.
Werden radioaktive Zerfallsprodukte von Radonatomen eingeatmet, setzen sie sich in der Lunge fest
und bestrahlen das Lungengewebe. Mit steigender
Radonkonzentration erhöht sich das Risiko, an Lungenkrebs zu erkranken.
Lungenkrebs durch Radon
Die Ergebnisse von epidemiologischen Studien, die
nach 1994 durchgeführt wurden, zeigen, dass das Risiko im Zusammenhang mit einer langfristigen Radonexposition in Wohnräumen grösser ist, als dies
frühere Studien mit Bergarbeitern vermuten liessen
[1]. Aufgrund dieser Erkenntnisse empfahl die Weltgesundheitsorganisation 2009 eine maximale Konzentration von 300 Bq/m3, um das gesundheitliche
Risiko infolge der Radonbelastung in Innenräumen
zu verringern [2].
Den neuen Risikoeinschätzungen zufolge treten
erhöhte Radonkonzentrationen in Innenräumen
nicht nur in den bis anhin bekannten Risikogebieten
der Alpen und der Jurakette, sondern in allen Regionen der Schweiz auf. Radon verursacht acht bis zehn
Prozent der Lungenkrebstodesfälle in der Schweiz,
dies entspricht 200 bis 300 Todesfällen pro Jahr.
Diese Anzahl ist vergleichbar mit der Anzahl an
Todesfällen durch Melanome. Nach dem Rauchen
ist Radon die häufigste Ursache für Lungenkrebs, für
Nichtraucher stellt Radon gar den grössten Risikofaktor für Lungenkrebs dar.
Radonschutz in der Schweiz
Das Bundesamt für Gesundheit lancierte 2011 den
nationalen Radonaktionsplan 2012–2020, mit dem
Ziel, den Schutz der Schweizer Bevölkerung vor
Radon sicherzustellen [3]. Schlüsselelement des Aktionsplans ist die Revision der Strahlenschutzgesetzgebung, bei der die gesetzlichen Werte angepasst
werden sollen. Auch die Förderung des Radonschutzes im Bausektor stellt ein zentrales Element dar:
Durch geeignete Massnahmen bei Neu– und Umbauten lässt sich die Radonbelastung in Innenräumen mit wenig Aufwand erheblich senken. Alle
Bewohnerinnen und Bewohner der Schweiz können
erhöhten Radonkonzentrationen ausgesetzt sein.
Radonschutz ist deswegen eine Notwendigkeit.
Literatur
Krebstagung 2014
Die Krebsliga Schweiz organisiert gemeinsam mit dem Bundesamt für Gesundheit und
in Partnerschaft mit dem Schweizerischen Ingenieur- und Architektenverein SIA am
4. Dezember 2014 im Hotel National in Bern eine Tagung zum Thema Radon.
Fachreferenten aus Medizin, Wissenschaft und Bauwesen beleuchten Radon und dessen
Risiken aus unterschiedlichen Blickwinkeln. Die Tagung wendet sich an Fachleute und Interessierte aus Medizin, Public Health, Bauwesen und Wissenschaft sowie an Behördenvertreter, Hauseigentümer und Notare. Die Tagung wird mit einer Podiumsdiskussion
abgeschlossen, an welcher u. a. Dr. Roland Charrière, Stv. Direktor des Bundesamtes für
Gesundheit, und Prof. Dr. Jakob Passweg, Präsident der Krebsliga Schweiz, teilnehmen.
Das Programm der Krebstagung 2014 sowie die Anmeldemodalitäten und weitere Informationen finden sich unter www.krebsliga.ch/krebstagung
1 Darby S, Hill D, Deo H, Auvinen A, Barros-Dios JM,
Baysson H, et al. Residential radon and lung cancer –
detailed results of a collaborative analysis of individual
data on 7148 persons with lung cancer and 14 208
persons without lung cancer from 13 epidemiologic
studies in Europe. Scand J Work Environ Health.
2006;32 suppl 1:1–84.
2 World Health Organization (WHO). WHO handbook
on indoor radon: a public health perspective.
www.who.int/ionizing_radiation/env/radon/en/
index1.html. 2009.
3 Bundesamt für Gesundheit (BAG). Nationaler
Radonaktionsplan 2012–2020. www.bag.admin.ch/
themen/strahlung/00046/11649. 2011.
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SWISSINT
Erster UNO-Einsatz der Schweizer Armee – ein Erfahrungsbericht
«Die Schweiz ist prädestiniert für
internationale medizinische Einsätze»
Beat Kehrer leistete als Chirurg in mehreren Ländern medizinische Einsätze. Der heute
74-jährige ehemalige Kinderchirurg reiste vor 25 Jahren mit der ersten Schweizer
UNO-Equipe nach Namibia und später in die Westsahara. Dass er für diese Einsätze
ausgewählt wurde, geht auf seine kriegschirurgische Tätigkeit 1969 für das IKRK
in Biafra-Nigeria zurück. Er leitet u. a. seit 2003 das Swiss Surgical Team, das in der
Mongolei tätig ist.
Beat Kehrer
Korrespondenz:
Cornelia Mathis M. A.
Eidgenössisches Departement
für Verteidigung, Bevölkerungsschutz und Sport VBS
Führungsstab der Armee/
SWISSINT
Kasernenstrasse 8
CH-6370 Stans-Oberdorf
Das Elend in Biafra
Weihnachten 1968. Meine Frau bereitet ein festliches
Nachtessen zu, ein wunderbarer Duft erfüllt die ganze
Wohnung – dann klingelt das Telefon. Mein Freund
und militärischer Vorgesetzter Nuot Ganzoni ist am
Apparat. Er hat vom IKRK den Auftrag angenommen,
eine chirurgische Equipe zusammenstellen, die in
Biafra/Nigeria eingesetzt werden soll. Der Anruf bricht
ganz kurz ab, dann ist Nuot wieder da. «Ja», sage ich,
«wir haben es besprochen, ich komme mit.»
Herbst 1968: In Nigeria war damals der BiafraKrieg in vollem Gange. Er war nach dem Abzug Grossbritanniens aus seiner Kolonie aus einem Ringen
um die Vormachtstellung zwischen Christen und dem
Islam hervorgegangen. Die Igbos, die 1967 für die erdölreiche Region im Südwesten des Landes, in Biafra,
die Unabhängigkeit ausgerufen hatten, kämpften er-
bittert gegen die Truppen der Zentralregierung, von
denen sie vollständig eingeschlossen waren. Das
ihnen verbliebene Territorium konnte nur noch über
den Luftweg mit Nachschub versorgt werden. Ein Bürgerkrieg wütete mit Tausenden von Toten, Verletzten
und grossen Flüchtlingsströmen. Von mehr als einer
Millionen Kriegsopfern waren etwa drei Viertel verhungert, Tausende Kinder starben an Mangelernährung. Vermittlungsbemühungen der UNO scheiterten an der Militärdiktatur Nigerias.
Aboh Hospital:
Operieren bis zur Erschöpfung
Vom IKRK wurde unsere kleine Gruppe bestehend aus
zwei Chirurgen, zwei Pflegefachmännern und einem
Anästhesisten in der Nacht ins eingekesselte Kriegsgebiet eingeflogen.
Schweizer Personal eines SMU-Spitals in Rundu am Okavango-Fluss im Nordosten von Namibia an der Grenze zu Angola.
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SWISSINT
W E I T E R E O R G A N I S AT I O N E N U N D I N S T I T U T I O N E N
Eingesetzt wurden wir in einem typischen kleinen
Missionsspital, betrieben von einer kleinen Gruppe
von nigerianischen Ärzten und Pflegenden. Sie waren
vom Ansturm von verletzten Soldaten und Zivilpersonen überfordert und völlig erschöpft. Die Verletzten gelangten rund um die Uhr auf Lastwagen, Jeeps,
Velos, Bahren ins Spital. In der offenen Aufnahmehalle
lagen Dutzende von schwerverletzten Patienten, deren Behandlung uns rund um die Uhr beanspruchte.
Nur wenn die Kampfhandlungen in unserem Sektor
aus irgendwelchen Gründen vorübergehend ruhten
oder die nigerianische Equipe «Dienst» hatte, konnten wir uns den Patienten auf den verschiedenen
Abteilungen widmen oder ausruhen.
«Die ‹Zauberwörter› sind ‹Triage›, ‹keep it simple›
und ‹do one thing at the time›.»
Angesichts der katastrophalen humanitären Lage
kapitulierte Biafra Anfang 1970.
Wie kann man mit einer solchen Situation umgehen, wenn personelle Ressourcen und die Zeit pro
Patient limitiert, die wenigen zur Verfügung stehenden Mittel knapp oder erschöpft sind und Nachschub
fehlt? Die «Zauberwörter» sind «Triage», «keep it simple» und «do one thing at the time».
Was ist für mich aus dieser Zeit geblieben? Die
Erinnerung an die schwierig zu bewältigenden Herausforderungen, die gemeistert werden müssen. Und
auch das Wissen darum, dass es Situationen gibt, wo
ich mir sage, «wenn ich es nicht mache, wird es niemand tun». Ein junger Franzose – Bernard Kouchner –,
der gleichzeitig mit uns in Biafra war, hat später Médecins sans Frontières mitgegründet. Beide haben wir
damals eine Aufgabe gefunden die uns lebenslang
begleitet.
Spuren des vergangenen Kriegs:
Verlassene und vergessene Soldatengräber im Dschungel
im Norden von Namibia.
zen. Mit der Swiss Medical Unit (SMU) beteiligte
sich die Schweizer Armee vor 25 Jahren erstmals mit
einem Kontingent von 150 Personen an einer UNOMission. Auftrag der SMU war, die medizinische
Versorgung der 9000 Personen starken UNTAG sicherzustellen (Militär, internationale und zivile Mitarbeitende).
Die SMU betrieb während des ganzen Einsatzes
im Zentrum und Norden des Landes vier Spitäler.
Unsere Patienten und Patientinnen waren Militärpersonen, Polizisten, Diplomaten, Büropersonal der
UNTAG, die aus mehr als 50 Nationen stammten,
aber auch Patienten aus der einheimischen Bevölkerung. Trotz den bestehenden Spannungen verlief der
risikoreiche Übergang zur Unabhängigkeit ohne grösseren Zwischenfall, was einerseits der Anwesenheit
der UNTAG, aber auch der Führung der Konfliktparteien zu verdanken war. Für uns hiess das, dass wir –
abgesehen von schweren Unfällen mit UNO-Fahrzeugen – keine grösseren Probleme zu bewältigen hatten und meine kriegschirurgische Erfahrung nicht
benötigt wurde. Für mich ist es der Beweis dafür, dass
bei gutem Willen der Parteien mit Hilfe einer multinationalen neutralen Truppe friedliche Lösungen
möglich sind.
«Mit unserer Arbeit können wir wenigstens Menschen helfen, die sonst
keine Chance haben.»
UNTAG Namibia: Erster UNO-Einsatz
der Schweizer Armee
Im Sommer 1989 stiess ich auf eine Ausschreibung
des Eidgenössischen Militärdepartementes (EMD),
das für die United Nations Transition Assistance
Group (UNTAG) medizinisches Personal für einen
Einsatz suchte. Die UNTAG hatte den Auftrag, mit einer international zusammengesetzten Truppe den
Übergang des von Südafrika besetzten ehemaligen
Deutsch-Südwestafrika in ein unabhängiges Land
Namibia zu sichern, zu begleiten und zu unterstüt-
Unmittelbar vor der Unabhängigkeit des Landes
zog sich die UNTAG Anfang März 1990 aus Namibia
zurück und die Swiss Medical Unit wurde aufgelöst.
387 Schweizer Armeeangehörige, darunter 157 Frauen,
standen damals während durchschnittlich vier Monaten in Namibia im Einsatz.
Persönliche und bereichernde Begegnung
mit Menschen
Die Schweiz ist für solche friedenserhaltende Missionen geradezu prädestiniert. Wir sind keine Welt-
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W E I T E R E O R G A N I S AT I O N E N U N D I N S T I T U T I O N E N
SWISSINT
macht, die andere bedroht, sind politisch neutral,
akzeptiert, gut organisiert, gut ausgebildet und verfügen über ein ausgezeichnetes Gesundheitswesen.
Das macht uns zu einem idealen Partner für friedensfördernde Einsätze. Gegenwärtig sind 391 Schweizer
Zivilisten und Militärs in 40 Ländern in UNO-Friedensmissionen im Einsatz. Die Abteilung Menschliche Sicherheit des EDA, wie auch das Kompetenz-
Rettungsübung für den Verlad in den Twin Otter.
zentrum SWISSINT des VBS, suchen immer Fachpersonen aus dem Gesundheitsbereich, die sich für einen
zeitlich beschränkten Einsatz zur Verfügung stellen.
Weshalb faszinieren mich freiwillige medizinische Auslandeinsätze? Es ist gibt mir die Möglichkeit, mein berufliches Wissen Menschen zur Verfügung zu stellen, die dringend medizinische Hilfe benötigen, die sie sonst nicht erhalten würden. Sei es
bei Katastrophen, im Krieg, bei ungenügenden medizinischen Strukturen oder bei einem Mangel an
adäquat ausgebildetem Personal.
Jeder Einsatz stellt andere Probleme, neue Herausforderungen und bringt unerwartete Schwierigkeiten mit sich. Diese zu bewältigen, ist oft ein mühsames, schwieriges und manchmal auch frustrierendes
Unterfangen. Der «Lohn» dafür ist eine persönliche
und bereichernde Begegnung mit Menschen, denen
wir sonst nie begegnen würden. Und dies in einer
Intensität und Nähe, wie es sonst nie möglich ist.
Aus diesen zwischenmenschlichen Kontakten können sich dauernde Freundschaften entwickeln, unabhängig von Ethnien, Hautfarben, Religionen, politischen Ansichten, Nationalität, sozialem Status.
Die Einsätze ermöglichen auch einen Blick hinter die Kulissen der internationalen Politik. Die Sicht
auf die Realität aber raubt uns oft jede Illusion: Macht
und Gier regiert die Welt in einem unvorstellbaren
Ausmass.
Mit unserer Arbeit können wir wenigstens Menschen helfen, die sonst keine Chance haben.
Die Friedensförderung der Schweizer Armee zum Anfassen und Erleben
Jubiläumsfeier: 25 Jahre UNO-Einsätze der Schweizer Armee
Während der letzten 25 Jahre haben sich im
Rahmen der internationalen Friedensförderung
rund 9000 Schweizer Armeeangehörige, davon
560 Frauen, weltweit für den Frieden eingesetzt.
Ehemalige und zukünftige Peace Supporter sowie auch die interessierte Bevölkerung sind zum
Jubiläum «25 Jahre UNO-Einsätze der Schweizer
Armee» nach Stans-Oberdorf eingeladen. Am Jubiläumsanlass vom Samstag, 25. Oktober 2014
wird das Kompetenzzentrum SWISSINT sich und
seine vielfältigen Aufgaben der Öffentlichkeit
präsentieren und einen Einblick in die Geschichte
der Friedensförderung geben. Zudem werden
sich auch die Partner vom Kompetenzzentrum
SWISSINT präsentieren. Zusammen mit der Luftwaffe, der militärischen Sicherheit und dem Kom-
petenzzentrum ABC-KAMIR (atomar, biologisch,
chemisch, Kampfmittelbeseitigung und Minenräumung) werden spannende Beiträge gezeigt.
Einige Programm-Highlights sind zwei Helikopter der Schweizer Luftwaffe in der Luft und am
Boden, die Militärpolizei mit Diensthunden und
die Kampfmittelräumer mit ihrem Spezialroboter. Der musikalische Rahmen bilden das Militärspiel der Schweizer Armee und «The Grey Coats».
Die Verpflegung ist für die Besucherinnen und Besucher gratis. Details finden Sie unter www.armee.
ch/peace-support, unter der Rubrik «Jubiläum
25 Jahre UNO-Einsätze». Zudem finden Sie auf
der Webseite weiterführende Informationen über
die Rekrutierung und die Auslandseinsätze in der
Friedensförderung.
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colle ge M
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Führungsentwicklung als Dressurakt?
Christof Schmitz a,
Matthias Egger b,
Peter Berchtold a, b
a college M, Bern
b Institut für Sozial- und
Präventivmedizin,
Universität Bern
In der Schweiz und international können wir beobachten,
wie sehr in Führungsentwicklung investiert wird. Die Initiativen dazu gehen selten von den Medizinern aus. Regelmässig wird das Management aktiv und möchte seine Vorstellungen trainiert haben. Auf eine Kurzform gebracht:
Ärzte sollen das lernen, was Manager denken, dass sie
nötig haben. Könnte es sein, dass hier eine Berufsgruppe
dressiert werden soll? Die Auseinandersetzung um Führung findet vor dem Hintergrund eines weitreichenden
und noch relativ unabsehbaren Wandels der organisierten
Krankenbehandlung statt. Die Frage ist, welche Vorstellungen dieser komplexen Situation angemessen sind. Eine
mögliche Antwort lautet: Leadership. Denn, Leadership
bedeutet im Kern, mit den Paradoxien und Komplexitäten
der jeweiligen Kontexte umgehen zu können.
len Netzwerk-, Zentren-, Departementsbildungen und
gelegentlich auch in Fusionierungen ab. Für die Mediziner relevant ist, dass sich ihr Platz als Person im Zentrum des Geschehens zugunsten organisierter Prozesse
verschiebt. Weniger Orientierung an der Person, mehr
Einbettung in multiprofessionelle und interorganisationale Kontexte sowie wachsende Abhängigkeit des
ärztlichen Tuns sind die Folgen.
Die fortschreitende Spezialisierung der Medizin
leistet einen wichtigen Beitrag zum Wandel hinsichtlich der Organisierung der Krankenbehandlung. Hält
man sich vor Augen, dass die Schweiz heute 114 Facharzt- und Schwerpunkttitel kennt und deren Zahl
sich in den letzten 15 Jahren rund verdoppelt hat,
kann man rasch erkennen, welche Ansprüche daraus
«Kein Wunder, klagen Ärzte über massiv empfundene Einschränkungen
ihrer ursprünglichen (grossen) professionellen Autonomie.»
Kaum ein grosses Spital heute, das nicht in Führung
investiert, kaum eine Chefarzt-Ausschreibung heute,
die nicht den Nachweis einer Führungs- oder Managementweiterbildung verlangt. Ärzte sollen Führen
lernen. Dieser Appell kommt in einer Zeit, in der Ärzte
vielfach das Gefühl haben, weniger denn je im Spital
zu führen. Die Einflusssphären verschieben sich im
Rahmen eines Wandels, der grundlegender und weitreichender ist, als vielfach angenommen. Tatsächlich
befindet sich das gesamte System der organisierten
Krankenbehandlung im Umbruch – und der Ausgang
dieses Umbruchs ist noch unabsehbar. Führung, und
die verschiedenen Verständnisse von Führung, bilden
in dieser Dynamik relevante Puzzlestücke, schliesslich geht es um die Frage, welche Akteure wie Einfluss nehmen können.
Korrespondenz:
college M
Freiburgstrasse 41
CH-3010 Bern
Tel. 031 632 30 26
Fax 031 632 30 25
info[at]college-m.ch
Im Wandel
Ärzte sehen sich heute auf mehreren Ebenen herausgefordert. Wohl am unmittelbarsten macht die vieldiskutierte Ökonomisierung der Medizin, mit dem zunehmenden Primat der Zahlen, zu schaffen. Zugleich,
aber weniger deutlich in der Wahrnehmung, ist der
Wandel hinsichtlich der Organisierung, der Spezialisierung und der Qualifizierung der Medizin. Das Organisierungsthema beispielsweise bildet sich in den vie-
nicht nur für die Behandlung von Patienten, sondern insgesamt für die Gestaltung der Prozesse der
Organisierung entstehen. Analoges gilt für das Qualitäts- bzw. Qualifizierungsthema: Reichten in den
70er Jahren noch die impliziten Qualitätsmassstäbe
der Profession, werden heute Messungen und Nachweise ganz anderer Art verlangt. Von Morbiditätsindizes über Peer Reviews bis zu peinsamen Nachfragen der Krankenversicherer reicht der Kranz der Messoder Überprüfungsverfahren, denen sich Mediziner
ausgesetzt sehen. Kein Wunder, klagen Ärzte über
massiv empfundene Einschränkungen ihrer ursprünglichen (grossen) professionellen Autonomie.
Ökonomisierung, Organisierung, Spezialisierung
und Qualifizierung sind vier zentrale Entwicklungsbewegungen, die die Erbringung medizinischer Leistungen neu kontextualisieren. Diese vier Bewegungen
sind teilweise einander verstärkend, teilweise aber
auch zentrifugal wirkend. Klar ist jedenfalls, dass sich
der Kontext ärztlichen Handelns – und damit auch
ärztlichen Führens – drastisch verändert und weiter
verändern wird. Nicht umsonst untersuchen heute
Chefärzte-Gesellschaften, warum zunehmend Chefärzte vorzeitig ausscheiden, und diskutieren an ihren
Tagungen unter Titeln wie «Lohnt es sich noch, Chefarzt zu sein?»
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colle ge M
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Führung ...
Die komplexere Welt der Spitäler und anderer Organisationen im Gesundheitswesen bringt mit sich,
dass Management Einzug gehalten hat. Die Zeit des
Managements ist jeweils gekommen, wenn es um
die Bewirtschaftung knapper Ressourcen geht. Offensichtlich ist das mittlerweile der Fall. Das Aufkommen
des Managements mit seinen von wirtschaftlichem
Kalkül geprägten Formen hat in den letzten Jahren zu
einem vielfach beobachtbaren Ringen mit der Medizin um Einfluss und Macht geführt. Mancher Kampf
hat es sogar bis in die Medien und die öffentliche Beobachtung gebracht. Management hat jedenfalls in
den vergangenen Jahren aufmerksam beobachtet, dass
Medizin bei allen laufenden Veränderungen hinsichtlich ihrer Strukturen und Prozesse erstaunlich konstant geblieben ist. Kein Manager, der bei solcher Beobachtung nicht Optimierungsfantasien entwickeln
würde.
Für Management ist es nur ein kleiner Schritt zur
Idee, dass die ungenutzten Optimierungspotentiale
und nicht zuletzt auch die vielen bestehenden, teils
kalten, teils heissen Konflikte Folgen fehlender oder
ungenügender Führung sind. Dem ist schwer zu
widersprechen, denn hier gibt es eindeutig Aufholbedarf auf ärztlicher Seite. Klassische ärztliche Führung
konnte sich – um es etwas pointiert zu formulieren –
damit begnügen, anständige medizinische Qualität
auf der Basis einer guten, professionellen Ausbildung
anzubieten. Die Qualität und Sicherheit für die Patienten personifizierte sich im Chefarzt. Ein gut be-
stückter Arbeitsmarkt und unbefriedigende Arbeitssituationen speziell in Deutschland sorgten dafür,
dass ausreichend (ärztliches) Personal zur Verfügung
stand. Bereits das ersparte so manche Professionalisierung von Führung. Die Herausforderungen heute
sind ganz anderer Art.
... trainieren
Eine der Antworten des Managements auf die Notwendigkeit von «mehr Führung» sind Führungstrainings. Ärzte sollen Führen lernen, das haben sie, so
das durchaus richtige Argument, in ihrer langen Ausund Weiterbildung noch nicht getan. Und wenn sie’s
dann gelernt haben, wird alles gut sein. So die Devise
und Hoffnung vieler Manager. Gemeint ist dabei
allerdings auch, dass die Mediziner eine ähnliche Optimierungsorientierung wie die Manager entwickeln
und ähnlich wirtschaftlich orientiert handeln würden. Das hiesse insbesondere sich der betriebswirtschaftlichen Wunschidee einer braven Exekutierung
der jeweils von oben vorgegebenen Unternehmensziele hinzugeben – execution is everything, wie es im
anglosächsischen Management so schön heisst.
Natürlich würde kaum jemand diese (hidden)
Agenda offen aussprechen, das wäre politisch viel zu
heikel. Und gleichwohl bleibt die Frage, ob solche
Exekutierungs-Ideen die (Führungs-)Situationen der
Mediziner treffen und ob ein solches Führungsverständnis zur Eigenart «polyphoner» Organisationen,
wie es Spitäler sind, passt? Einen Themenstrang des
Management Developments aufgreifend wäre zu fraDonar Reiskoffer/wikimedia.org
Die Spanische Hofreitschule in Wien: Vorführung der perfekten Dressur. Kann man auch Ärzte dressieren, damit sie die
betriebswirtschaftliche Wunschidee brav umsetzen?
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colle ge M
gen, inwiefern manche Führungsschulungen als ein
Dressurakt verstanden werden könnten [1]. Von Dressur spricht man dann, wenn ein Tier nicht nur «abgerichtet» wird (der Hund macht «Platz»), sondern die
Abrichtungsleistung auch noch öffentlich zur Schau
gestellt wird (und die Lipizzaner der Wiener Hofreitschule tänzeln, dass es eine Freude ist).
Nicht umsonst reagieren Ärzte oftmals ambivalent auf Angebote von Führungstrainings. Sie sehen,
dass hier Nützliches zu lernen wäre und gleichzeitig,
dass etwas verstimmt. Das Nützliche ergibt sich aus
dem Bedarf nach Kompetenzen zur Gestaltung und
im Umgang mit den komplexen, vernetzten Behandlungsprozessen, nach Möglichkeiten der Einflussnahme oder aus dem Interesse, die Sprache des
Managements und des Controllings besser kennenzulernen, um mit deren Proponenten einen konstruktiveren Umgang pflegen zu können.
Leadership als Alternative
In Bezug auf Dressurakte können wir eine gewisse
Entwarnung geben. So leicht und so schnell gelingt es
nicht, erwachsene, in ihrer Profession hochtrainierte
Menschen «umzuerziehen» oder gar «abzurichten».
Die Evidenz über die Wirksamkeit von Führungstrainings lehrt uns aber, dass ihre stimmige Einbettung
in die Kultur des Unternehmens mitentscheidend für
ihren impact ist. Auf den Punkt gebracht: Vermutungen von «hidden agendas» oder von impliziten Botschaften der Anpassung bringen immer Ambivalenz
CAS Leadership in Organisationen des Gesundheitssystems
Führungskompetenz im medizinischen Kerngeschäft ist erfolgskritisch geworden. Das ist heute Evidenz-basiert. Der Studiengang «CAS Leadership in Organisationen des Gesundheitssystems» vermittelt speziell eine an Organisationen des
Gesundheitswesens und ihren Entwicklungen orientierte Leadership. Das Programm verbindet Evidenz-basiertes Wissen mit praktischen Anwendungen in
einer anregenden Lernkultur.
Der Studiengang wird vom Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Bern und vom college M durchgeführt. Er richtet sich an Ärzte und Ärztinnen mit leitenden Funktionen sowie Führungskräfte anderer Berufsgruppen in
Spitälern und weiteren Einrichtungen.
Der Studiengang gliedert sich in 6 Module von insgesamt 18 Tagen und eine
Projektarbeit. Der Studiengang wird mit einem «Certificate of Advanced Studies
(CAS) in Leadership in Health Care Organisations» der Universität Bern (15 ECTSPunkte) abgeschlossen.
Modul 1:
Modul 2:
Modul 3:
Modul 4:
Modul 5:
Modul 6:
Leadership im Gesundheitswesen (14.–16. Januar 2015)
Leadership konkret (4.–6. März 2015)
Kontexte des Führens (22.–24. April 2015)
Organisierte Krankenbehandlung (10.–12. Juni 2015)
Selbstführung (26.–28. August 2015)
Integration (30. September–2. Oktober 2015)
Detaillierte Informationen und Anmeldungen:
www.cas-leadership.ch oder Tel. 031 631 35 11
ins Spiel und verhindern eine vertiefte Auseinandersetzung mit dem Thema Führung. Lernen verbleibt
dann an der Oberfläche und kommt über ein sich
wechselseitiges Belauern nicht hinaus. Erfolgreichere Ansätze münden denn auch – das ist unsere
zentrale Erfahrung – immer in Fragen der Involvierung des Kaders auf seinen unterschiedlichen Ebenen in die Unternehmensentwicklung und des Dia-
«Das Interessante am LeadershipKonzept ist, dass es nicht nur
wirtschaftlichen Kalkülen folgt.»
logs über die Vernetzung von Medizin und Management bzw. deren Ansätze und Erfahrungen. Findet
diese Auseinandersetzung nicht statt, bleibt der Geruch des Dressurversuchs in der Luft hängen. Die
Führungskultur entwickelt sich nicht.
Einen Ausweg aus diesem Dilemma weist das Konzept von Leadership. Ursprünglich bezeichnete dieser
Begriff eine Abkehr vom braven, bloss verwaltenden
Management und eine Hinwendung zu risikobereiterem und gestaltendem Führen und hatte, das wird
heute gerne vergessen, gleichzeitig das Gemeinwohl
im Auge. Das Interessante am Leadership-Konzept
ist, dass es nicht nur wirtschaftlichen Kalkülen folgt,
sondern eine umfassendere Perspektive in den Blick
nimmt, von den Patienten über die Führungsperson bis hin zur Organisation mit all ihren «polyphonen» Eigenheiten. Mit anderen Worten und etwas
verkürzt ausgedrückt: Ich selbst muss mich – im Rahmen meines Kontextes – entscheiden, was ich in Angriff nehme und wie ich meine Positionierung mit
den Anforderungen meiner Patienten sowie meiner
Organisation und all ihren unterschiedlichen Zielen
in Übereinstimmung bringe. Nur diese Klarheit öffnet
den Handlungsspielraum, der Polyphonie, in der sich
Mediziner (wie auch Manager) heute wiederfinden,
gerechter zu werden. Denn das ist das eigentliche Kernstück, um das es geht: Bewältigung von Komplexität,
verursacht durch die Gleichzeitigkeit medizinischer,
menschlicher, ökonomischer, rechtlicher, organisatorischer und anderer Anforderungen. Das zu bewältigen, das ist die eigentliche Führungsaufgabe auch für
Mediziner. Dafür braucht es keine Dressuren, aber
Leadership-Entwicklungen, welche die Polyphonie
von Organisationen des Gesundheitswesens als Orientierungs- und Ausgangspunkt nimmt.
Literatur
1 Mabey C, Finch-Lees T. Management and Leadership
Development. London: Sage; 2008.
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1607
BRIEFE
r e d a k t io n . s a e z @ e m h . c h
Briefe an die SÄZ
Don d’organes et déchirement
des proches
Je remercie le Dr Jean Martin d’avoir signalé le
livre de Maylis de Kerangal «Réparer les vivants»
[1], consacré au don d’organes et au déchirement des proches confrontés le plus souvent à
la survenue d’un événement de vie dramatique,
totalement inattendu, tel un accident de la route
ou, dans le cas de notre famille, comme une
thrombose étendue du cerveau de notre fils
cadet. Tout a été très vite. Mercredi soir, son
coup de téléphone pour nous dire qu’il avait
mal à la tête, puis son hospitalisation dans un
hôpital régional, pour un état de mal épileptique. Le lendemain, son transfert en coma
profond aux soins intensifs d’un hôpital universitaire. Vendredi soir, l’EEG est décrit comme
plat. Samedi, notre fils, de 23 ans, est déclaré en
mort cérébrale. Découverte dans son portemonnaie d’une carte de donneur qu’il avait
prise dans ma salle d’attente (mais, sans nous
l’avoir signalé!). Samedi après-midi, rencontre
avec l’infirmière de transplantation, passage
en revue de tous les organes transplantables et
accord verbal de notre famille. Dimanche à 3
heures du matin, je rédige un hommage à mon
fils (il est paru de façon anonyme, p. 164, dans
le livre du Dr J.-D. Tissot sur le sang et paru aux
éditions Favre). Mardi cérémonie d’adieu et
ensevelissement. Mercredi, téléphone de l’infirmière de transplantation pour nous dire que
tous les organes, à l’exception des poumons,
ont trouvé des receveurs. Oui, tout a été très,
trop vite!
Dès lors, un point à améliorer: toujours proposer un soutien psychologique aux familles qui
le souhaiteraient, comme cela est l’usage lors
d’une grande catastrophe, car perdre un enfant
dans de telles conditions, c’est toujours un intense déchirement et aussi une catastrophe
personnelle.
Dr Ivan Nemitz, Estavayer-le-Lac
1
Martin J. Don d’organes, consentement
et déchirement des proches. Bull Méd Suisses.
2014;95(40):1513.
Dynamisch interpretierte Solidarität?
In der SÄZ Nr. 39/2014 [1] bespricht Frau A. Sax
den Band 125 der SGGP «Brennpunkt Solidarität» und lobt Viktor von Wyls «dynamische
Interpretation der Solidarität»: «Die Jungen von
heute haben über den Risikoausgleich zwar einen
Beitrag zu leisten, doch auch sie werden älter. Über
den ganzen Lebenszyklus hinweg betrachtet könnte
ihre Bilanz sogar positiv ausfallen.»
Indessen: Die heute Alten bezahlten, als sie
noch jung waren, viel weniger an die Kosten
der damals Alten, als die heute Jungen ihnen
nun abliefern müssen, und die heute Jungen
werden, wenn sie alt sein werden, noch viel
mehr von den dann zumal Jungen fordern.
Frau Sax hat keinen Gedanken darüber verschwendet, ob Herr von Wyl nicht ein Schneeball-System übersieht, dessen schlechtes Ende
wir unseren Kindern und Enkel aufbürden.
Solidarität ist bequem; man lebt über seine
Verhältnisse, und die andern bezahlen. «Dynamisch interpretiert» klappt das noch besser.
Die auf uns Folgenden werden sich für vieles
bedanken, was ihnen unsere dynamische Generation eingebrockt hat.
Dr. med. Daniel Bracher, Gümligen
1
Durchlaufzeiten für Untersuchungsmaterial,
die Verkürzung der Wegstrecken oder die Einsparung von Arbeitsflächen, sind rein quantitative Indikatoren. Sie dienen zur Steigerung
von Effizienz und Produktivität, sind aber
wenig aussagekräftig bezüglich Qualität der
Diagnose. Im Interesse einer nachhaltig wirkenden Organisationsentwicklung und v. a. aus
Sicht des Patienten sind Kriterien wie die
Fehlerquote bei Diagnosen, der Inhalt und die
Güte der Befundberichte, der Wissenstransfer
im Team und die Möglichkeit, Fälle mit der
notwendigen Zeit und Konzentration diagnostizieren zu können entscheidender für die
Qualität der Arbeit als die im Text erwähnten
eingesparten 418 Meter pro Präparat.
Unsere Erfahrung bei der Erforschung und
Umsetzung von nutzerorientierten Arbeitsumgebungen haben in verschiedenen Studien
und Umsetzungsprojekten deutlich gezeigt,
dass eine Fokussierung auf Effizienz und Produktivität selten zu einer Erhöhung der Qualität von Arbeitsleistungen im Unternehmen
führt. Stattdessen sind häufig Ineffektivität,
Fluktuation und eine geringe Identifikation der
Mitarbeitenden mit ihrem Unternehmen anzutreffen. Es stellt sich generell die Frage nach
der Sinnhaftigkeit, Methoden aus der Produktionstechnik auf eine Expertenorganisation
übertragen zu wollen. Die Kunst wird sein, trotz
enormen Kosten- und Termindruck «Feuer» –
im Sinne von Qualität – mit Glut zu entfachen
und nicht mit Zeitungspapier.
Sax A. Solidarität von allen Seiten beleuchtet.
Schweiz Ärztezeitung. 2014;95(39):1473.
Prof. Dr.-Ing. Peter Schwehr; TU, SIA, Leiter
Kompetenzzentrum Typologie & Planung in
Architektur (CCTP), Hochschule Luzern
Technik & Architektur
1
Gerber M. Swiss Quality Award 2014 –
die Gewinner. Schweiz Ärztezeitung.
2014;95(41):1521–3.
Glut statt Zeitungspapier
Zum Artikel «Umsetzung des LEAN Management System in der Klinischen Pathologie /
Swiss Quality Poster Award 2014» [1]
Mit Erstaunen habe ich festgestellt, dass nun
auch in der Medizin die Tendenz, Qualität zu
quantifizieren, vermehrt Einzug erhält. Die im
Rahmen der LEAN-Implementierung am Institut für Pathologie Universität Bern eingeführten Massnahmen wie z. B. die Reduktion der
Leserbriefe
Reichen Sie Ihre Leserbriefe rasch und bequem
ein. Auf unserer neuen Homepage steht
Ihnen dazu ein spezielles Eingabetool zur Verfügung. Damit kann Ihr Leserbrief rascher
bearbeitet und publiziert werden – damit Ihre
Meinung nicht untergeht. Alle Infos unter:
www.saez.ch/autoren/leserbriefe-einreichen/
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1608
MITTEILUNGEN
Mitteilungen
Facharztprüfungen
Hilfskasse für Schweizer Ärzte
Facharztprüfung zur Erlangung
des Facharzttitels Nuklearmedizin
(1. Teilprüfung)
Ort: CHUV, Lausanne
Datum: Freitag, 13. März 2015
Anmeldefrist: 16. Dezember 2014
Weitere Informationen finden Sie auf der Website des SIWF unter www.siwf.ch → Fachgebiete
→ Facharzttitel und Schwerpunkte (Weiterbildung) → Nuklearmedizin
Facharztprüfung zur Erlangung
des Facharzttitels für Kinder- und Jugendmedizin
Schriftliche Prüfung:
Eingegangene Spenden
Vom 1. Juli bis 30. September sind 13 Spenden
im Gesamtbetrag von 1383 Franken eingegangen.
Der Stiftungsrat der Hilfskasse für Schweizer
Ärzte freut sich sehr, diese Gaben bekanntgeben
zu dürfen und dankt allen Spenderinnen und
Spendern recht herzlich. Damit die Spenden
in voller Höhe den Destinatären zukommen,
haben wir uns entschlossen, für Spenden unter
500 Franken auf den Versand von persönlichen
Dankschreiben zu verzichten. Wir hoffen sehr,
dass diese Massnahme bei allen Spendern auf
Verständnis stösst.
Der Kassier des Stiftungsrates
Interpharma
Datum: Donnerstag, 18. Juni 2015,
Zeit: 9.00–12.00 Uhr
Ort: Universität Freiburg, Bd. de Pérolles 90,
Auditorium C120
Praktische Prüfung:
September – Dezember 2015
Die Einteilung erfolgt nach der schriftlichen
Prüfung. Datum und Ort werden bis Ende
August 2015 mitgeteilt.
Jahresbericht zur Tierschutzcharta
der Pharmaindustrie
Die forschende Pharmaindustrie der Schweiz
hat ihren Jahresbericht zu der 2010 verabschiedeten Tierschutzcharta veröffentlicht. Sie erfüllt in der Schweiz die Auflagen einer der weltweit striktesten Tierschutzgesetzgebungen.
Die forschenden pharmazeutischen Firmen
richten sich nach den Leitsätzen der 3R-Tierschutzprinzipien «Reduce, Refine, Replace», also
Tierversuche zu reduzieren, zu verfeinern und
zu ersetzen. Mit dem Beitrag und der Unterstützung der Stiftung Forschung 3R werden
von Interpharma zusammen mit dem Bund
seit 27 Jahren Projekte getragen, die sich darauf
konzentrieren, Methoden für Labortiere zu verbessern oder Ersatzmethoden zu entwickeln.
Die Suche nach Alternativmethoden lohnt
sich für die Tiere und die Firmen. Denn Alternativmethoden sind meistens weniger kostenintensiv und liefern besser reproduzierbare
Resultate als Tiermodelle. Dennoch sind letztlich nur die von den regulatorischen Behörden
anerkannten und validierten Alternativmethoden für die Tiere von Nutzen und können
herkömmliche Tiermodelle ersetzen. Die forschenden Firmen setzen sich deshalb bei den
Behörden für deren Akzeptanz ein.
Um die Diskussion auch über die Grenzen der
Firmen und der Schweiz hinauszutragen, wird
die Tierschutzcharta auch bei Vertragspartnern
im In- und Ausland bekannt gemacht. Zum ersten Mal haben dieses Jahr gemeinsame Audits
der Interpharma-Mitgliedsfirmen bei Züchtern
von Versuchstieren stattgefunden. Wie im Bericht dargelegt, dienen diese dem Ziel, bei Forschungspartnern eventuelle Mängel im Tierschutzbereich frühzeitig zu entdecken und
partnerschaftlich Verbesserungen zu realisieren.
Anmeldefrist: für beide Prüfungen: 30. April 2015
Weitere Informationen finden Sie auf der
Website des SIWF unter www.siwf.ch → Fachgebiete → Facharzttitel und Schwerpunkte
(Weiterbildung) → Kinder- und Jugendmedizin
Facharztprüfung zur Erlangung
des Facharzttitels für Psychiatrie und
Psychotherapie
Aktuelle Forumthemen
Jetzt online mitdiskutieren auf www.saez.ch
Ursula Zybach, geschäftsführende Präsidentin Public Health Schweiz, Grossrätin Kanton Bern
Schweizer Manifest «Public Mental Health»
Welches sind Ihre konkreten Forderungen?
Ort: Institut für exakte Wissenschaften der Universität Bern, Sidlerstrasse 5, 3012 Bern
Datum: Donnerstag, 27. 8. 2015
Dr. med. Philip Bruggmann, Chefarzt Innere Medizin, Arud Zentren für Suchtmedizin, Zürich
Anmeldefrist: 12. Juni 2015
Geburtsdatum als Hepatitis-C-Risikofaktor
Weitere Informationen finden Sie auf der Website des SIWF unter www.siwf.ch → Fachgebiete → Facharzttitel und Schwerpunkte (Weiterbildung) → Psychiatrie und Psychotherapie
Machen breit angelegte Jahrgangs-Screenings in der Schweiz Sinn?
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1609
FMH SERVICES
Die grösste standeseigene Dienstleistungsorganisation
R e d a k t i o n e l l e Ve ra n t wo r t u n g : F M H S E R V I C E S
Krankenkassen-Rahmenverträge für Ärzte
Profitieren Sie bereits von den Rabatten der FMH Insurance Services-Rahmenverträge, welche wir mit
verschiedenen Krankenversicherern abgeschlossen haben? Falls nein, bestellen Sie kostenlos
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PLZ / Ort
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Antworttalon: bitte einsenden oder per Fax an 031 959 50 10
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Telefon 031 959 50 00 ■ Fax 031 959 50 10
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IN4314
TRIBÜNE
Thema
Die Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis (VERAH)
Sprechstundenhilfe in der Praxis –
und auf Hausbesuch
Felix Schürch
Korrespondenz:
Dr. med. Felix Schürch
Albulastrasse 52
CH-8048 Zürich
felix.schurch[at]hin.ch
Der Mangel an Hausärzten bei gleichzeitig steigender
Anzahl an chronisch kranken Menschen ist in
Deutschland genau so eine Tatsache wie in der
Schweiz. Durch Fortbildungsmodule für die Mitarbeiterinnen in den Hausarztpraxen erlangen nichtakademische Praxisassistentinnen zusätzliche Kompetenzen und können zur Entlastung der Ärzte Hausbesuche machen. Dadurch kommen die Fähigkeiten
dieser erfahrenen und empathischen Fachfrauen
nutzbringend zur Anwendung, die Arbeit in der Hausarztpraxis wird für alle im Team vielfältiger, entspannter und abwechslungsreicher. Eines der am meisten
verbreitenden Versorgungsmodelle in Deutschland
heisst VERAH. Ein Augenschein in einer Hausarztpraxis bei Freiburg i. Br. zeigt, was konkret hinter diesem
Konzept steckt.
Machen Sie Hausbesuche? Diese Frage hört man
häufig bei einem ersten Kontakt mit einer neuen Patientin. Offenbar hat das Thema für die Patientinnen
und Patienten eine hohe Priorität. Harro Böckmann
ist Hausarzt in Bad Krozingen, einer Kleinstadt zwischen Freiburg und Basel. Er macht Hausbesuche. Bei
Dr. Böckmann arbeitet Sabrina Link als Sprechstundenhilfe. Auch Frau Link macht Hausbesuche.
Sabrina Link ist von Berufes wegen «Sprechstundenhilfe» oder «Arzthelferin» – wenn man diese antiquierten Berufsbezeichnungen überhaupt noch
benützen will. Richtig ist heute in Deutschland die
Bezeichnung Medizinische Fachangestellte (MFA), in
Les assistantes médicales
au cabinet – et à domicile
L’Allemagne a mis en place des modules de forma­
tion continue à destination des assistantes médica­
les des cabinets de médecine de famille. En cours du
soir ou en cours hebdomadaires, ces assistantes ex­
périmentées ont ainsi la possibilité d’acquérir des
compétences supplémentaires leur permettant de
décharger le médecin de famille et de participer à la
prise en charge des personnes atteintes de maladies
chroniques. Lors de visites à domicile, elles peuvent
également surveiller l’évolution d’une insuffisance
cardiaque, mesurer le taux de sucre et la pression
sanguine en cas de malaise, ou encore effectuer un
contrôle de plaies suite à un séjour en clinique par
exemple. Cette nouvelle qualification, dénommée
Verah (pour assistantes de prise en charge des pa­
tients au cabinet médical), a déjà été obtenue par
plus de 4000 personnes qui exercent maintenant
dans toute l’Allemagne. Le médecin de famille et les
«Verah» travaillent ensemble au cabinet médical et
suivent souvent leurs patients depuis plusieurs
années. Les Verah sont donc en mesure de garantir
une continuité optimale dans la prise en charge à
long terme des patients, sans augmentation signifi­
© Ursula Schürch
cative de la charge administrative pour le médecin.
Mehrmals wöchentlich fährt die «Sprechstundenhilfe» Frau Link mit ihrem Dienstwagen auf
Hausbesuch zu chronisch-kranken Menschen mit eingeschränkter Mobilität.
Österreich Arztassistentin und in der Schweiz Medizinische Praxisassistentin (MPA). Sabrina Link ist demnach eine Medizinische Fachangestellte – und zusätzlich ist sie eine Verah. Das Akronym VERAH steht für
Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis. Mit der
Zusatzausbildung zur Versorgungsassistentin hat Frau
Link die Kompetenz und Fähigkeit erworben, im Auftrag des Arztes selbstständig Hausbesuche zu machen.
Frau Link hat ein bis sechs Einsätze pro Woche, daneben ist sie als «gewöhnliche» MFA in der Doppelpraxis Böckmann/Kraft in Bad Krozingen tätig.
Herzinsuffizienz, Schwindelattacken
und Wundkontrollen
Unmittelbar vor einem Hausbesuch wird aus der elektronischen Krankengeschichte ein «Laufzettel» mit
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1621
TRIBÜNE
Thema
Der Austausch der Informationen
ist kurz und unbürokratisch. Viele
Patienten werden über Jahre
betreut, man kennt sich.
den wichtigsten Angaben zur Patientin ausgedruckt.
Einige Patientinnen besucht die Versorgungsassistentin mehr oder weniger regelmässig, in monatlichen
Abständen etwa. So kann beispielsweise bei einer
Herzinsuffizienz das Gewicht ermittelt und das Ausmass der Unterschenkelödeme kontrolliert werden.
Manchmal gibt es Unvorhergesehenes: Eine betagte
alleinstehende Patientin ruft wegen Schwindel und
Unwohlsein an. Der Hausarzt ist mit der sozialen Situation, der psychischen Verfassung und den gesundheitlichen Problemen der Anruferin vertraut, die Diagnoseliste der langjährigen Patientin umfasst unter
anderem Diabetes und Hypertonie. Er schickt Frau
Link zur Patientin: Sie kann vor Ort den Allgemeinzustand, den Blutzucker und den Blutdruck beurteilen
und mit dem Arzt telefonisch Rücksprache nehmen.
Ein Patient wurde am Vortag aus der chirurgischen
Klinik entlassen, nun sollte eine medizinische Fachperson die noch frische Naht kontrollieren und Unklarheiten bezüglich Medikation aus dem Weg räumen – die Verah geht hin. Zurück von ihren Besuchen
gibt sie die Informationen an ihren Chef weiter. Ganz
ohne Papierkram – direkt und unbürokratisch.
Schliesslich kennen sich Arzt, Praxisassistentin und
oft auch die Patientin schon seit mehreren Jahren.
«Sie kann vor Ort den Allgemeinzustand, den Blutzucker
und den Blutdruck beurteilen und mit dem Arzt
telefonisch Rücksprache nehmen.»
1
www.verah.de
2 Kaiser T. Auf Hausbesuch.
Welt am Sonntag,
23.3.2014, S.36. www.welt.
de/print/wams/wirtschaft/
article126086908/
Auf-Hausbesuch.html
3 Auf YouTube abrufbar mit
den Stichworten «Entlastung für Hausärzte» und
«Verah». www.youtube.
com/watch?v=
LAuzb5YD3R8
4 Kalitzkus V et al. AGnes,
EVA, VerAH und Co –
Wer kann den Hausarzt
unterstützen und wie?
ZfA. 2009;10:403–5.
5 Rieser S. Bitte mehr von
Eva, Verah, Agnes.
Deutsch Ärzteblatt.
2013;110(45) :2106–7.
Eine Zusatzqualifikation und
ein Versorgungskonzept auf Erfolgskurs
Frau Link ist nicht die einzige Verah, bis heute haben
über 4000 Fachfrauen in Deutschland die geforderten
Module besucht – in Abend- oder in Wochenkursen –
und die Weiterbildung mit einem Zertifikat abgeschlossen. Entwickelt wurde der Ausbildungsgang
vom Institut für hausärztliche Fortbildung (IhF) im
Deutschen Hausärzteverband zusammen mit dem
Verband medizinischer Fachberufe (VmF) [1]. Frau
Link trifft sich vier Mal jährlich mit andern Versorgungsassistentinnen in einem Qualitätszirkel und
pflegt den Kontakt mit ihren Kolleginnen als Mitglied
einer geschlossenen Gruppe auf Facebook. Das neue
Konzept, bei dem Mitarbeiterinnen in einer Hausarztpraxis zusätzliche Aufgaben übernehmen, zieht immer wieder die Aufmerksamkeit der Medien auf sich.
Im März 2014 berichtete beispielsweise die Welt am
Sonntag in einer ganzseitigen Reportage über die Einsätze von Frau Link in Bad Krozingen und über die
Hintergründe des neuen Versorgungskonzeptes [2].
Im April 2014 zeigte ein Fernsehbeitrag von Radio Bremen die Hausbesuche von Jutta Legenhausen, sie ist
Verah bei Dr. Hans-Michael Mühlenfeld [3]. Und immer wieder ist das Thema in den Publikationen der
Hausarztmedizin anzutreffen [4].
«Bitte mehr von Eva, Verah, Agnes»
Der Ruf nach mehr «Eva, Verah, Agnes» bildete die
Überschrift zu einem Tagungsbericht im Deutschen
Ärzteblatt [5]. Im Oktober 2013 lud eine Interessengemeinschaft zum Thema «Einsatz arztentlastender
Fachkräfte» nach Berlin ein. In verschiedenen Bundesländern Deutschlands werden bereits Ausbildungen für die Medizinischen Fachangestellten angeboten und die so ausgebildeten Fachfrauen zur Entlastung der Hausärzte eingesetzt. Die Buchstaben EVA
beispielsweise stehen für Entlastende Versorgungsassistentin und für ein Modell das in Nordrhein-Westfalen eingeführt wurde. AGnES steht für Arztentlastende, Gemeindenahe, e-Healthgestützte, Systemische Intervention, ein Betreuungskonzept aus
Brandenburg. Gemeinsam ist den genannten und allen ähnlichen Modellen das Bestreben, die Hausärzte
mit ihren übervollen Praxen zu unterstützen und den
chronisch kranken, in ihrer Mobilität eingeschränkten Menschen gerecht zu werden.
Ein Gewinn für die Hausarztpraxis –
in mehrfacher Hinsicht
Die finanzielle Abgeltung der Leistungen der nichtakademischen Praxisassistentinnen ist in Deutschland geregelt. Die Vergütung ist aus der Sicht des
Aussenstehenden etwas kompliziert, sie variiert und
hängt ab vom Konzept sowie vom jeweiligen Bundesland, den beteiligten Krankenkassen und involvierten
Ärztenetzwerken. Die Allgemeine Ortskrankenkasse
(AOK) beispielsweise finanziert zur Hälfte den Dienstwagen, den die Verah der Praxis Dr. Böckmann für die
Hausbesuche benützt. Bei den chronisch kranken Patienten erhält die Praxis pro Quartal einen fixen Zuschuss. Im Gespräch mit Harro Böckmann spürt man
jedoch bald, dass es dem Hausarzt in Bad Krozingen
um mehr geht als bloss um eine neue Einnahmequelle. Der Praxisinhaber sieht eine grosse Chance
darin, dass er einer langjährigen Mitarbeiterin eine
interessante und herausfordernde Aufgabe bei der
Betreuung der Patientinnen übertragen kann. Die
Hausarztpraxis kann damit zugleich den Patienten
mit einem chronischen Leiden und einer eingeschränkten Mobilität eine optimale Betreuung anbieten – mit einem Minimum an Administration und einem Maximum an Kontinuität für die Patienten. Und
schliesslich bringt die Entlastung bei den Hausbesuchen dem Hausarzt selber ein Plus an Zufriedenheit
bei der Arbeit und einen Gewinn an Lebensqualität,
da sich der Ablauf der Sprechstunde viel besser planen
und einhalten lässt. Mit positiven Auswirkungen auf
den Arbeitsalltag: Weniger Stress, mehr Ruhe und
volle Konzentration auf die medizinische Tätigkeit.
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1622
TRIBÜNE
Ökonomie
Vergleiche verschiedener Gesundheitswesen:
Parallelen und Überraschungen
Zur Beurteilung eines Gesundheitssystems sind internationale Vergleiche unentbehrlich. Die Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung
OECD hat neben der WHO die grössten Datenbanken. Die Analyse ergibt: Vergleichbare Länder zahlen im Durchschnitt 24 % weniger für ihr Gesundheitswesen als die
Schweiz.
Gerhard Kocher
Korrespondenz:
Dr. rer. pol. Gerhard Kocher
Haldenweg 10 A
CH­3074 Muri
gerhard.kocher[at]muri-be.ch
73,1 Milliarden Franken werden wir dieses Jahr für
unser Gesundheitswesen ausgeben. Diese Schätzung
beruht auf der provisorischen Zahl des Bundesamtes
für Statistik [1] für 2012 (68 Milliarden Franken).
Zwischen 2007 und 2012 nahmen die Ausgaben im
Durchschnitt um 2,54 Milliarden pro Jahr zu. Nimmt
man diesen Betrag als Schätzwert auch für 2013 und
2014, ergibt dies 73 Milliarden für 2014. Ist es nicht
seltsam, dass seit Jahrzehnten in unserem Gesund­
heitssystem über Sparmassnahmen diskutiert und
da und dort auch hart gespart wird, wir dann aber
gleichwohl Jahr für Jahr zweieinhalb Milliarden
Franken zusätzlich ins System buttern?
Zur Beurteilung eines Gesundheitssystems sind
internationale Vergleiche unentbehrlich. Die Orga­
nisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und
Entwicklung OECD in Paris hat dafür neben der
WHO die grössten Datenbanken über die Gesund­
heitswesen ihrer 34 Mitgliedsländer [2]. Leider wer­
den die OECD Health Statistics 2014 nicht mehr auf
einer CD veröffentlicht, sondern nur noch in Aus­
zügen als Exceldateien [3]. Wer ausführliche Daten
braucht, hat mit einem Online­Abonnement für
jährlich 326 Euro freien Zugang zur Datenbank mit
allen Gesundheitsstatistiken [4]. Den grossen thema­
tischen Umfang dieser Datenbank zeigt eine 17­sei­
tige Liste mit allen erfassten Variablen [5].
Unterschiede in der Höhe der Gesund­
heitsausgaben
2012 gaben die OECD­Länder im Schnitt pro Ein­
wohner 3484 USD für ihr Gesundheitswesen aus
(Tab. 1). Die Ausgabenunterschiede sind beträcht­
lich, wie ein Vergleich der Extreme zeigt: Die USA ge­
ben fast neun Mal mehr aus als die Türkei [6]. Wie seit
Jahren sprengen die US­Gesundheitsausgaben alle
Grenzen. Sie sind 151% höher als der OECD­Durch­
schnitt, 42 % höher als im zweitplatzierten Norwegen
und 44 % höher als in der drittplatzierten Schweiz.
Der Vergleich mit dem Sonderfall USA darf nicht
darüber hinwegtäuschen, dass auch wir uns ein extrem
teures Gesundheitssystem leisten. Unsere 6080 USD
Comparaison de différents systèmes
de santé: parallèles et surprises
En 2014, la Suisse dépensera environ 73 milliards de
francs pour son système de santé. L’ardoise augmente de 2,5 milliards chaque année, malgré tous
les discours sur la nécessité de faire des économies et
quelques mesures drastiques prises çà et là. Selon les
derniers chiffres de l’OCDE pour 2012, nous sommes
en troisième position des pays de l’OCDE pour les
dépenses de santé par habitant, et même en deuxième position derrière les Etats-Unis en pourcentage du produit intérieur brut. Selon les sources, 20 à
40 pour cent des sommes engagées sont mal allouées
ou gaspillées, ce qui représente en Suisse un potentiel théorique d’économies de 15 à 30 milliards de
francs. La densité de médecins est de 3,9 pour 1000
habitants, plus élevée que la densité moyenne de 3,2
dans les pays de l’OCDE. Nous avons la plus haute
densité de personnel soignant de tous les pays (16,6
infirmiers/-ères pour 1000 habitants), même si des
différences de définition font que ce chiffre de
l’OCDE est certainement trop élevé. L’Allemagne en
affiche 11,3, la moyenne des pays de l’OCDE est de
9,1. Pour ce qui est de la satisfaction de la population par rapport à son système de santé national,
nous sommes en deuxième position selon un sondage d’opinion mené dans 11 pays. La Suisse a atteint le même rang dans une évaluation de la qualité
d’après 80 indicateurs de performance. Le vainqueur
des deux classements est un pays qui ne dépense
qu’un peu plus que la moitié de la Suisse pour son
système de santé par habitant: la Grande-Bretagne.
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1623
TRIBÜNE
Ökonomie
Tabelle 1
Gesundheitsausgaben 2012 pro Kopf (kaufkraftbereinigt) und in Prozent des Bruttoinland­
produkts (BIP).
2012
Land
Zunahme
2012
2000 bis
2012 (%) In % des BIP
Pro Kopf, USD
Index *
USA
8745
251
83
16,9
Index *
182
Norwegen
6140
176
102
9,3
100
Schweiz
6080
175
89
11,4
123
Niederlande
5099
146
129
11,8
127
Österreich
4896
141
69
11,1
119
Deutschland
4811
138
79
11,3
122
Dänemark
4698
135
87
11,0
118
Kanada
4602
132
83
10,9
117
Luxemburg
4578
131
40
7,1
76
Belgien
4419
127
97
10,9
117
Frankreich
4288
123
68
11,6
125
Schweden
4106
118
79
9,6
103
Australien **
3997
115
75
9,1
98
Irland
3890
112
118
8,9
96
Japan
3649
105
85
10,3
111
Finnland
3559
102
92
9,1
98
Island
3536
101
29
9,0
97
Grossbritannien
3289
94
80
9,3
100
Italien
3209
92
58
9,2
99
Neuseeland **
3172
91
97
10,0
108
Spanien **
2998
86
95
9,4
101
Slowenien
2667
77
84
9,4
101
Portugal
2457
71
61
9,5
102
Griechenland
2409
69
66
9,3
100
Israel
2304
66
30
7,3
78
Südkorea
2291
66
199
7,6
82
Slowakei
2105
60
247
8,1
87
Tschechien
2077
60
111
7,5
81
Ungarn
1803
52
111
8,0
86
Chile
1577
45
159
7,3
78
Polen
1540
44
164
6,8
73
Estland
1447
42
182
5,9
63
Mexiko
1048
30
111
6,2
67
Türkei
984
28
127
5,4
58
3484
100
100
9,3
100
Durchschnitt
(34 Länder)
* Durchschnitt aller Länder = 100
** 2011
pro Jahr liegen 75 % über dem OECD­Durchschnitt.
In der oberen Hälfte der Länderliste sind zahlreiche
Länder aufgeführt, die für ihr sehr gutes oder gutes
Gesundheitswesen pro Kopf jährlich 10–40 % we­
niger ausgeben als wir. Bereits für 2010 zeigte sich,
dass vergleichbare Länder (Dänemark, Österreich,
Deutschland, Frankreich, Belgien, Schweden und
Finnland) im Durchschnitt 24% weniger für ihr
Gesundheitswesen zahlten als die Schweiz [7].
Seit 2000 verdoppelten sich die Pro­Kopf­Ausga­
ben (Spalte 4, Tab. 1). Überdurchschnittlich war das
Wachstum in 12 Ländern. Neun davon blieben 2012
gleichwohl in den letzten Rängen des Ausgabenran­
kings und gaben mit 1652 USD im Durchschnitt nicht
einmal halb so viel aus wie die OECD­Länder.
Die Ausgaben 2012 der 34 OECD­Länder entspre­
chen im Schnitt 9,3 % des Bruttoinlandprodukts
(Spalten 5 und 6, Tab. 1). Nach den USA, den Nieder­
landen und Frankreich ist die Schweiz hier im vierten
Rang mit 11,4%. Dies ist 23 % höher als der OECD­
Durchschnitt. Bei diesen Vergleichen mit dem BIP
hängt der Prozentsatz natürlich nicht nur von den
Gesundheitsausgaben ab, sondern auch von der
Wirtschaftslage. Sie unterlag gerade in den letzten
Jahren grossen jährlichen Schwankungen und ent­
wickelte sich zudem je nach Land sehr unterschied­
lich. Zur Beurteilung der Gesundheitsausgaben eines
Landes müssen immer beide Datenreihen heran­
gezogen werden: Ausgaben pro Kopf (Spalte 2) und
Ausgaben im Verhältnis zum BIP (Spalte 5).
Ein weiterer Punkt ist zu beachten: Eine jährliche
Kostenzunahme von beispielsweise 500 USD pro Kopf
und Jahr entspricht in der Schweiz einem Wachstum
von 8 %. In einem der ärmeren Länder bedeutet die
Zunahme von 500 USD ein Ausgabenwachstum von
40 oder 50 %. Dies würde dort zu einer erheblichen
Verbesserung des Gesundheitswesens führen. Bei uns
dagegen oder gar in den USA wären die Wirkungen
viel geringer. Dies ist zum Teil mit dem Phänomen
des abnehmenden Grenznutzens zusätzlicher Inves­
titionen zu erklären. Es ist auf vielen Gebieten zu
beobachten. Zum Beispiel leuchtet es ein, dass eine
Lohnerhöhung um 1000 Franken pro Monat für
einen Angestellten mit 4000 Franken Monatslohn
eine viel grössere Bedeutung und auch Wirkung hat
als für jemanden, der bereits 10 000 Franken oder
mehr verdient.
Ausgabenhöhe und die Grundübel
Fehlallokationen und Verschwendung
Komplizierter und weniger beachtet ist der Um­
stand, dass es nicht nur auf die Ausgabenhöhe an­
kommt, sondern auch darauf, wie wirksam und wie
effizient dieses Geld eingesetzt wird. In vielen Län­
dern, auch der Schweiz, ist das Gesundheitssystem
ein Reich der Verschwendung. Vor allem in den USA
sind dazu ungezählte Studien erschienen. Vor genau
40 Jahren berechnete Sydney Wolfe, dass ein Viertel
aller damaligen Gesundheitsausgaben überflüssig
waren (wie unnötige Hospitalisationen, Spitalbetten,
Chirurgie, Medikamente, Röntgenaufnahmen). Auf
26% kam eine Untersuchung der Citizen’s Health
Research Group von Ralph Nader.
In der Schweiz kritisierten renommierte Fach­
leute ebenfalls schon damals die Verschwendung:
Nach dem Lausanner Statistikprofessor Pierre Gilli­
and (SP) könnten wir ohne Qualitätsverlust 15 % der
jährlichen Gesundheitsausgaben sparen, nach dem
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1624
TRIBÜNE
Ökonomie
Zürcher Prof. Meinrad Schär (Landesring der Unab­
hängigen) einen Viertel und gemäss dem Berner Ge­
sundheitsökonom Pierre Gygi (FDP) sogar die Hälfte.
1979/80 erschien das Buch «Teure Medizin», das im
Detail Kosten und Nutzen der Medizin analysierte [8].
2012 publizierte das renommierte Institute of
Medicine (IOM) in Washington eine Studie [9],
wonach 2009 in den USA von den nationalen Ge­
sundheitsausgaben (2,7 Billionen USD) 810 Milliarden
oder 30 % verschwendet wurden (unnötige Leistun­
gen, Ineffizienz, Betrug und Missbrauch, Wucher­
preise und zu hoher Administrativaufwand).
Der Bundesrat verabschiedete 2013 «Die gesund­
heitspolitischen Prioritäten des Bundesrates», Ge­
sundheit2020. Darin heisst es: «Experten und Exper­
tinnen gehen davon aus, dass die heutigen Leistun­
gen ohne Qualitätseinbussen rund 20 Prozent
günstiger erbracht werden könnten» [10]. Mit dem
Programm 2020 sollen diese «Effizienzreserven» an­
gegangen werden.
Tabelle 2
Selbstzahlungen der Privathaushalte, 2012, in USD (kaufkraftbereinigt) pro Person
und in Prozent der nationalen Gesundheitsausgaben.
USD, KKB
Index *
Prozent aller
Gesundheitsausgaben
Schweiz
1582
268
26
USA
1045
177
12
63
Belgien
901
153
20,4
107
Norwegen
829
141
15
79
Österreich
769
130
16,7
88
Australien
731
124
18,3
96
Portugal
722
122
27,3
144
Kanada
690
117
15
79
Griechenland
685
116
28,4
149
Finnland
664
113
18,7
98
Irland
657
111
16,9
89
Island
638
108
18,1
95
Deutschland
627
106
13
68
Italien
603
102
18,8
99
Israel
597
101
25,9
136
Dänemark
584
99
12,4
65
Ungarn
509
86
28,3
149
Luxemburg
506
86
11
58
Japan
483
82
14
74
Mexiko
474
80
45,2
238
Slowakei
471
80
22,4
118
Polen
350
59
22,7
119
Neuseeland
347
59
10,9
57
Slowenien
317
54
11,9
63
Tschechien
312
53
15
79
Index *
137
Türkei
151
26
15,4
81
Durchschnitt
590
100
19
100
* Durchschnitt aller Länder = Index 100
Ob die überflüssigen Gesundheitsausgaben 10 oder
20 oder mehr Prozent betragen, lässt sich nicht
genau eruieren. Sicher ist aber in verschiedenen Län­
dern wie den USA und der Schweiz das Gesundheits­
system aufgebläht und vergoldet. Und leider auch
weitgehend reform­ und sparresistent. Das Volk kri­
tisiert, dass wir für das Gesundheitswesen zu viel
ausgeben und fordert deshalb folgerichtig, dass wir
noch mehr ausgeben … Eine mögliche Strategie­
änderung könnte darin bestehen, ein gewisses
Wachstum der Gesundheitsausgaben hinzunehmen,
sich dafür aber darauf zu konzentrieren, dass sie
mehr Wirkung und Qualität erzielen.
Ausgabensteuerung über das Portemonnaie
des Kranken?
Seit jeher ist unser Land der Champion in der finan­
ziellen Direktbelastung der Kranken, den sog. Out­
of­pocket­Zahlungen [11]. Auch die neuesten OECD­
Zahlen belegen diese Besonderheit in unserem Finan­
zierungsmechanismus (Tab. 2). Mit nicht weniger als
1582 USD Selbstzahlungen pro Kopf und Jahr sind
wir an einsamer Spitze: zweieinhalbmal höher als der
OECD­Durchschnitt und 50 % mehr als die USA. So
viel zahlen wir aus dem eigenen Sack vor allem für
Pflegeheime, Institutionen für Behinderte, rezept­
freie Medikamente, die Zahnmedizin, Brillen und
Hörgeräte sowie Franchisen und Selbstbehalte (die
Versicherungsprämien sind in den Out­of­pocket­
Zahlen nicht inbegriffen). Insgesamt sind dies 26 Pro­
zent aller Gesundheitsausgaben des Landes, gemäss
Bundesamt für Statistik 17,144 Milliarden Franken.
Nur Südkorea und einige ärmere Länder belasten
ihre Bevölkerung mit einem noch höheren Direkt­
zahleranteil an den nationalen Gesundheitsaus­
gaben. Ganz am Schluss der Rangliste der 34 OECD­
Länder sind die Niederlande, Frankreich und Gross­
britannien, die ihre Gesundheitssysteme nur mit
6, 7,5 und 9 Prozent über Out­of­pocket­Zahlungen
finanzieren.
In kaum einem anderen Land ist der Glaube in
Politiker­ und anderen Kreisen noch so verbreitet wie
in der Schweiz, mit hoher Selbstbelastung der Kran­
ken liesse sich der Anstieg der Gesundheitsausgaben
wirksam verringern. Bei einigen begrenzten Mass­
nahmen sind Spareffekte möglich. Das ökonomis­
tische Menschenbild vom Homo oeconomicus hat
sich aber längst als unrealistisch erwiesen, gerade bei
Patienten. Gegen höhere finanzielle Belastung des
Kranken als vermeintliches Allheilmittel spricht
zudem eine alte Faustregel: Eine tiefe Selbstbeteili­
gung ist realisierbar und sozial, aber unwirksam. Eine
hohe Selbstbeteiligung ist wirksam, aber unsozial
und politisch nicht realisierbar.
Ärzte und Pflegefachpersonen pro
1000 Einwohner
Die Klagen über den Personalmangel könnten bald
gleich heftig werden wie die Kritik an den Kosten des
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1625
TRIBÜNE
Ökonomie
Tabelle 3
Ärzte­ und Pflegepersonen­Dichte. Praktizierende Ärzte pro 1000 Einwohner; Pflegefach­
personen pro 1000 Einwohner, die direkt in der Pflege tätig sind.
Ärzte
2000
Pflegefachpersonen
2012 Zu­/Abnahme
2000
2012 Zu­/Abnahme
2000–2012
2000–2012
(in %)
(in %)
Australien
2,5
3,3
32
Belgien
2,8
2,9
4
Deutschland
3,3
4
21
9,6
11,3
18
Estland
3,1
3,3
6
5,8
6,2
7
Finnland (1)
2,9
3,3
14
9,3
10,5
13
Frankreich (1) (2)
3,3
3,3
0
79
Griechenland (1) (2)
4,3
6,2
44
88
2
2,8
40
9,0
8,2
­9
Island
3,4
3,6
6
13,3
15,2
14
Israel
3,5
3,3
­6
5,4
4,8
­11
Grossbritannien
Italien (2)
10,1
10,2
1
9,5
3,9
Japan
1,9
2,3
21
Kanada (1)
2,1
2,5
19
10,1
9,4
­7
Luxemburg
2,2
2,8
27
7,4
11,9
61
Mexiko
1,6
2,2
38
2,2
2,6
18
Neuseeland
2,2
2,7
23
Niederlande (1) (2)
2,4
3,1
29
Norwegen
3,4
4,2
24
Österreich
3,9
4,9
26
7,2
7,8
8
Polen
2,2
2,2
0
5,0
5,5
10
Schweden
3,1
3,9
26
12,9
16,6
29
Schweiz
3,9
10,5
10,1
16,5
Slowakei (1) (2)
3,4
3,4
0
Slowenien
2,2
2,5
14
6,9
8,2
19
Spanien
3,2
3,8
19
3,6
5,2
44
Südkorea
1,3
2,1
62
3,0
4,8
60
Tschechien
3,4
3,7
9
7,6
8,1
7
Türkei (1) (2)
1,3
1,7
31
5,3
6,3
19
7,4
9,1
16,7
Ungarn
2,7
3,1
15
USA (2)
2,3
2,5
9
Durchschnitt
2,7
3,2
20
(1) Ärzte: inkl. zusätzliche 5–10 Prozent nicht direkt an Patienten tätige Ärzte,
z. B. Forscher, Ausbildner, Manager (im Gesundheitswesen)
(2) Pflegefachpersonen: inkl. zusätzliche 5–10 Prozent im Gesundheitswesen als Manager,
Ausbildner, Forscher usw. tätige Pflegefachleute
Gesundheitswesens. Die Entwicklung der Personal­
bestände von 2000 bis 2012 gibt keinen Anlass zu
Optimismus (Tab. 3). Die OECD­Ärztedichte hat in
diesen 12 Jahren nur um 20 Prozent zugenommen,
die Pflegendendichte um 22 Prozent. 2012 prak­
tizierten in der Schweiz 3,9 Ärzte pro 1000 Einwoh­
ner (22 Prozent mehr als im OECD­Durchschnitt
von 3,2). Die Schweiz und Schweden sind damit im
6. Rang von 30 Ländern.
Ganz anders ist die Lage bei den Pflegenden: In
den 22 Ländern, für welche die OECD auch Zahlen
für 2000 vorlegen kann, arbeiten im Schnitt 9,1 Pfle­
gende pro 1000 Einwohner. Die Schweiz liegt mit
nicht weniger als 16,6 Pflegenden an erster Stelle (82
Prozent mehr als in den 21 Vergleichsländern!). Dass
man in unserem Land überall über Pflegepersonal­
mangel klagt und keineswegs über einen Dichte­
stress unter Pflegenden, weckt Zweifel an der OECD­
Zahl 16,6 für die Schweiz. Tatsächlich liefert das Bun­
desamt für Statistik der OECD seit Jahren Zahlen zur
Pflegendendichte, die nicht auf der gleichen Defini­
tion wie die der anderen Länder beruhen, obwohl
das Obsan differenzierte Zahlen zur Verfügung stellt
und daran ist, sie in Zusammenarbeit mit den ver­
schiedenen Partnern noch weiter zu verfeinern. Der
Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und
Pflegefachmänner SBK protestiert seit längerem
beim BAG und dem Bundesamt für Statistik gegen
diese irreführende Praxis. Wenn die Schweiz weiter­
hin nicht kompatible Zahlen bereitstellen kann,
wäre es besser, der OECD dazu überhaupt keine Zahl
zu liefern. Informationen zur Pflege international
geben eine neue Studie [12] sowie eine EU­Meinungs­
umfrage in allen Mitgliedsländern [13].
Zufriedenheit und Qualität: Grossbritannien
siegt, USA im Schlussrang
«The Commonwealth Fund» ist eine private Stiftung
in New York, die immer wieder interessante Studien
publiziert. Tabelle 4 stammt aus Meinungsumfragen
in 11 Ländern [14]. Nicht überraschend ist die mise­
rable Bewertung des teuersten Gesundheitswesens
der Welt: Die USA sind auf dem 11. und letzten Rang.
75 Prozent der befragten Amerikaner halten funda­
mentale Änderungen oder gar eine komplette Um­
gestaltung des Systems für notwendig. Dass aber in
dieser Rangliste Grossbritannien mit deutlichem
Vorsprung den ersten Platz erreicht, ist schon er­
staunlich. Zwei Drittel der Briten finden, dass ihr
kostengünstiges Gesundheitssystem gut funktioniert
und nur kleine Änderungen nötig sind. Die Schweiz
ist im zweiten Rang.
Der National Health Service NHS in Grossbritan­
nien siegt nicht nur in dieser Meinungsumfrage,
sondern auch in einer anderen Studie des Common­
wealth Fund (15), welche eine Gesamtbeurteilung
der Qualität des Gesundheitswesens vornimmt. Er­
fasst wurden 80 Leistungsindikatoren zu Themen
wie Effektivität, Sicherheit, Koordination, Patienten­
zentrierung, Zugang zu Leistungen, Chancengleich­
heit, Gesundheitszustand. Die Studie beruht auf
zahlreichen Untersuchungen der OECD, der WHO
und des Commonwealth Fund. Die Qualitätsrang­
folge: Grossbritannien, Schweiz, Schweden, Austra­
lien, Rang 5: Deutschland und Niederlande, Rang 7:
Neuseeland und Norwegen, Frankreich, Kanada –
und als Schlusslicht im 11. Rang wiederum die USA.
Die Studie des Commonwealth Fund stösst vor
allem in den USA auf grosse Beachtung, aber auch
auf Kritik [16]. Sie illustriert, dass die Qualität eines
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1626
TRIBÜNE
Ökonomie
583­mal weniger als in den USA (Weltbank, Health
expenditure per capita, 2014, http://data.worldbank.
org/indicator/SH.XPD.PCAP).
Tabelle 4
Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem.
A: Funktioniert gut, nur kleine Änderungen nötig;
B: Fundamentale Änderungen nötig;
C: Komplette Umgestaltung nötig. (Zahlen in Prozent).
7 Kocher G. Gesundheit und Gesundheitssysteme in
Europa – ein aktueller Ländervergleich. Schweiz
Ärztezeitung. 2013(9):345–7.
A
B
C
Grossbritannien
63
33
4
Schweiz
54
40
6
Niederlande
51
44
5
Australien
48
43
9
Neuseeland
47
45
8
Norwegen
46
42
12
10 BAG. Bern. www.gesundheit2020.ch
Schweden
44
46
10
Deutschland
42
48
10
Kanada
42
50
8
Frankreich
40
49
11
USA
25
48
27
11 S. dazu: Frey M et al. Direkte Gesundheitsausgaben der
privaten Haushalte. Out­Of­Pocket­Zahlungen und
Kostenbeteiligungen in der Schweiz und im internatio­
nalen Vergleich. Obsan; 2011. www.obsan.admin.ch/
bfs/obsan/de/index/05/publikationsdatenbank.
html?publicationID=4523
Durchschnitt
46
44
10
Gesundheitssystems schwierig zu definieren und zu
messen ist. Internationale Vergleiche mit einheit­
licher Methodik sind aber lehrreich, weil die Ge­
sundheitspolitik in allen Ländern zu stark national
ausgerichtet ist und von Erfahrungen im Ausland
viel lernen könnte und sollte. Was wäre die Medizin,
wenn auch sie einen so engen Horizont hätte?
Literatur
1 Bundesamt für Statistik, Kosten und Finanzierung des
Gesundheitswesens, 2012 (provisorisch). www.bfs.
admin.ch/bfs/portal/de/index/themen/14/05.html
2 Für weitere internationale Vergleiche s. www.
kingsfund.org.uk/sites/files/kf/field/field_pdf/
Library­reading­list­international­health­care­
comparisons­Jan2013.pdf
3 Frequently requested data, kostenlos abrufbar unter
www.oecd.org/health/health­systems/oecd­health­
statistics­2014­frequently­requested­data.htm
4 Details im OECD­Katalog: http://issuu.com/oecd.
publishing/docs/oecd_subscriptions­catalog_2014
5 www.oecd.org/els/health­systems/List­of­variables­
OECD­Health­Statistics­2014.pdf
6 Deprimierend sind Ausgabenvergleiche mit den
ärmsten Staaten der Welt, die alle nicht OECD­Mitglie­
der sind. In der Demokratischen Republik Kongo und
in Eritrea beliefen sich 2012 die jährlichen Pro­Kopf­
Ausgaben für die Gesundheit auf ganze 15 USD –
8 Kocher G, Rentchnick P, Verlag Hans Huber, Bern
(1980) und Editions Pierre­Marcel Favre, Lausanne
(Chère médecine, 1979). Die in diesem Abschnitt
zitierten Berechnungen stammen aus diesem Buch.
9 Smith M et al. Best Care at Lower Cost, The Path to
Continuously Learning Health Care in America.
Washington: The National Academies Press; 2012.
12 Schwendimann et al. Das Pflegefachpersonal in
Schweizer Spitälern im europäischen Vergleich.
Obsan; 2014. www.obsan.admin.ch/bfs/obsan/de/
index/05/publikationsdatenbank.
html?publicationID=5607
13 Patient Safety and Quality of Care, Special Eurobaro­
meter 411. European Commission. Brussels; 2014.
http://ec.europa.eu/health/patient_safety/docs/
ebs_411_en.pdf
14 The Commonwealth Fund 2013 International Health
Policy Survey in Eleven Countries. New York; 2013.
www.commonwealthfund.org/publications/
surveys/2013/2013­commonwealth­fund­
international­health­policy­survey
15 Davis K et al. Mirror, Mirror on the Wall. How the
Performance of the U.S. Health Care System Compares
Internationally, 2014 Update. The Commonwealth
Fund. New York; June 2014.
www.commonwealthfund.org/publications/
fund­reports/2014/jun/mirror­mirror
16 Beispiel: Gur­Arie M. Digging deeper into the
Commonwealth Fund health rankings.
www.kevinmd.com/blog/2014/07/digging­
deeper­commonwealth­fund­health­rankings.html
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1627
TRIBÜNE
Spectrum
SNN
Origine :
/ CH : Suisse
/ UE : Europe
/ UN : Hors Europe
** aliment cru : l’énergie et
les ressources nécessaires
à la cuisson n’ont pas été
Anlässlich der Berufsmeisterschaften SwissSkills
ist ein Imagespot über den Beruf Fachmann/-frau
Gesundheit (FaGe) entstanden. Interviewt wurden OdASanté-Geschäftsführer Urs Sieber sowie
Fachmann Gesundheit Cyril Leschaud und die
beiden Kandidatinnen Renata Franco und Elina
Schranz. Ausbildungsbetriebe und weitere Institutionen aus dem Gesundheitswesen sind berechtigt, das Video für eigene Berufsinformationsmassnahmen einzusetzen. Es lässt sich auf www.
youtube.com unter dem Stichwort «Swiss Skills
2014 – Mit Hand und Herz (FaGe)» anschauen und
verlinken. Es war das erste Mal, dass Fachfrauen/männer Gesundheit an einem Berufswettkampf
teilnahmen. Ihre Tätigkeit soll so beim jungen
Publikum an Sichtbarkeit gewinnen.
(OdASanté)
OdA Santé
Fachfrauen und -männer Gesundheit auf YouTube
FOODprints – astuces pour
une alimentation durable
Zum ersten Mal haben Fachfrauen/-männer
Gesundheit an Berufsmeisterschaften teilgenommen.
En Suisse, presque 30 % des nuisances
environnementales sont dues à l’alimentation. Cet exemple montre clai-
Infoguide TCS: rester mobile malgré des handicaps physiques
rement que ce que nous mangeons et
buvons a non seulement des répercussions sur nous-mêmes et notre
santé, mais également sur l’environnement, les êtres humains et les animaux. Les conseils pratiques de
FOODprints® pour une alimentation
durable au quotidien s’adressent à
tous ceux qui ne sont pas indifférents
aux conséquences de leur consommation. Ils présentent entre autres
des astuces pour boire et manger
TCS
d’une manière qui est respectueuse
de l’environnement. La Feuille d’info
est disponible sur www.sgf-ssn.ch →
Toi et moi → Boire et manger →
Equilibre alimentaire → FOOD-
L’infoguide donne des informations aux personnes
handicapés pour conserver leur mobilité.
prints®.
En 2013, près de 19 000 personnes étaient restreintes dans leur mobilité à la suite d’un accident.
Le TCS a donc rédigé un infoguide gratuit qui permet à ces personnes de conserver leur mobilité. Le
nouvel infoguide, intitulé «Mobilité illimitée»,
propose entre autres les principales adresses utiles
et décrit les nombreuses possibilités et solutions
existantes: par ex., quels systèmes d’assistance
conviennent en fonction des handicaps ou comment procéder pour obtenir ou adapter le permis de
conduire. La brochure contient également des informations pratiques sur les offres de loisirs et de
voyages. Le nouvel infoguide est disponible en français, allemand et italien et peut être commandé sur
le site www.infoguide.tcs.ch ou téléchargé en format PDF depuis le site www.paraplegie.ch.
(TCS)
(SNN)
Die Universität Zürich bietet in diesem Herbstsemester eine öffentliche
Vortragsreihe zur Geschichte der
Tuberkulose an. Der organisierende
Titularprofessor Dr. Christoph Mörgeli und fünf historisch interessierte
Schweizer Ärzte bestreiten ein Programm, in dem es unter anderem
um Sanatorien im Tessin, den Lungenkurort Davos oder die Tuberkulose in der Literatur geht. Das genaue Programm findet sich unter
www.agenda.uzh.ch in der WebAgenda der UZH.
(CM/SÄZ)
Weisser Hautkrebs
Ist von Hautkrebs die Rede, denken viele MenHautkrebs ist ultraviolettes Licht. «Wie interschen an das gefährliche schwarze Melanom.
nationale Studien bezeugen, ist die fast schon
Weniger bekannt ist der
unkontrollierte Benutzung
weisse Hautkrebs, der im
der Sonnenbanken mitverFrühstadium gut heilbar
antwortlich dafür, dass die
ist und 15 Prozent der
Zahl der Hautkrebsfälle
Männer sowie sechs Prosteigt. Das angeblich so
zent der Frauen betrifft.
harmlose Licht eines SolaWichtig seien daher Präriums ist oft genauso
vention und Früherkenschädlich für die ungenung, sagt der Obmann
schützte Haut wie direkte
der
Bundesfachgruppe
Sonneneinstrahlung»,
Dermatologie in der Österwarnt Neuhofer.
Studien zeigen: Die unkontrollierte
reichischen Ärztekammer,
Benutzung von Sonnenbanken ist mitverantJohannes Neuhofer. Ein
wortlich für die steigende Zahl von
wesentlicher Faktor bei der
(Österreichische
Hautkrebserkrankungen.
Entstehung von weissem
Ärztekammer)
Jannemann/Wikipedia
Erzählte TuberkuloseGeschichte(n)
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1628
HORIZONTE
Streiflicht
Anspruchsvolle Suche nach Beweisen
Das Tuch
Erhard Taverna
Ein kurzer Film erklärt den Besuchern die geheim­
nisvolle Landkarte eines Leinentuchs, gut vier Meter
lang und etwas über einen Meter breit. Brandspuren,
Wasserflecken und vereinzelte Flickstellen sind auch
dem ungeübten Auge sichtbar. Entlang der Mittel­
linie sind schattenhafte Umrisse von zwei Kopf an
Kopf liegenden Figuren zu erkennen. Die gleiche Per­
son, einmal von hinten, einmal von vorne. Bei den
Nahaufnahmen sprechen medizinische Forensiker
von venösen und arteriellen Blutflecken, typischen
«Die gesicherte Überlieferung
beginnt erst im 13. Jahrhundert.»
– Museo della Sindone,
Via Domenico 28, Turin.
– Chiesa del Santo Volto, Turin,
Bauzeit 2004–2006
erhard.taverna[at]saez.ch
Verletzungsstellen, Schwellungen und Stichwunden,
zugefügt von einer tausendfach abgebildeten Ikono­
graphie aus Dornen, Nägeln, einer Lanze und Peit­
schenhieben. Das Nasenbein ist gebrochen, Schul­
tern und Kniescheiben sind aufgeschürft. Ein Foto­
negativ von 1898 zeigt frontal ein Antlitz mit
kurzem Bart und langen Seitenhaaren. Mit dieser
Pixelrelief aus Marmor mit dem Antlitz des Turiner Grabtuchs in der Chiesa del Santo Volto,
Turin.
ersten Ablichtung beginnt eine Forschungs­
geschichte, die wohl nie enden wird. Dem Glauben
genügen die Evangelien, die Wissenschaft muss
nach Beweisen suchen.
Was mit einem Gerichtsprozess vor dem Stadthal­
ter Pontius Pilatus begann, setzt sich als endlose Indizi­
ensuche fort. Die gesicherte Überlieferung beginnt erst
im 13. Jahrhundert mit dem Bericht eines Kreuzfahrers,
der das Grabtuch Christi in Konstantinopel gesehen
haben will. Aus dem Nahen Osten gelangt das Tuch
schliesslich nach Frankreich, wo es die Herren von Sa­
voyen von Chambéry nach Turin bringen. 1694 wird
das Leinen in die von Guarino Guarini entworfene Ka­
pelle überführt. Die wichtigste Relique der Christenheit
bleibt die längste Zeit in einem lichtgeschützten, mit
Argon gefüllten Stahl­Glas­Sarg eingesperrt. Nur alle
zehn bis zwanzig Jahre erlaubt ein Papst die öffentliche
Zurschaustellung, was jeweils Millionen Pilger in die
piemontesische Hauptstadt lockt.
Die Forschungsgeschichte entspricht dem jeweili­
gen Stand der Technik. Den belichteten Glasplatten
folgen 1973 die Pollenanalysen des Botanikers und
Kriminologen Max Frei von der Zürcher Stadtpolizei.
Israelische Forscher bestätigen, dass einzelne Pollen
nur im Gebiet von Palästina vorkommen. 1988 führen
Labors in Tucson, Oxford und Zürich nach der Radio­
karbonmethode eine Altersbestimmung durch. Die
entnommenen Proben stammen aus einem Zeitraum
von 1260 bis 1390. Zahlreiche, zum Teil stichhaltige
Gegenargumente lassen heute berechtigte Zweifel an
diesen Resultaten aufkommen. Eine mittelalterliche
Fälschung ist mit Sicherheit ausgeschlossen. Das Ge­
webe wurde mehrmals geflickt, vielleicht stammen die
Materialproben aus nachträglich ausgebesserten Stel­
len. Chemische Untersuchungen weisen Blut und
Amine nach, Farbpigmente sind nicht nachweisbar.
Die Wissenschaft vom Grabtuch, die Sindonologie,
beschäftigt Spezialisten aller Fachrichtungen, vom
Kunsthistoriker zum Mathematiker und Textilspezia­
listen, vom Chemiker zum Kernphysiker und Compu­
terfachmann. Bibliotheken, Dokufilme und Compu­
terportale bedienen weltweit Anhänger und Gegner.
An jedem weiteren Kongress, zuletzt 2010 in Lima,
stellen Forscher neue Ergebnisse vor. Spuren hellenis­
tischer Münzabdrücke auf den Augenlidern, neuste
3­D­Bilder aufgrund von digitalisierten Farbvariatio­
nen, aramäische Schriftzeichen und komplizierte
Wahrscheinlichkeitsrechnungen, die alle die Authen­
tizität des Fundes belegen sollen. Jedes Resultat führt
zu Gegenexpertisen, Verschwörungstheorien und Be­
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1629
HORIZONTE
Streiflicht / Buchbesprechungen
trugsvorwürfen. Nur der Schmerzensmann schweigt.
Am Anfang war das Bilderverbot. Dann kam der
triumphierende Christus, der gute Hirte, den wohl­
habende Römer in antiker Tradition als Schafträger
abbildeten. Das Kreuz wird erst in den Katastrophen­
jahren der Völkerwanderungen zum Symbol, und das
Kruzifix, als dominierender Mittelpunkt der Kirche,
kommt Jahrhunderte später.
Von weit älteren Befunden, wie ägyptischen Mu­
mien, dem Archimedes­Palimpsest oder vom Eismann
aus dem Ötztal, gibt es gesicherte Daten. Sie provozie­
ren keine Glaubenskämpfe, weil die Erwartungen an­
dere sind. Einen Gottesbeweis kann auch die Forschung
nicht vollbringen. Ist es überhaupt wichtig, ob es sich
um den Nazarener von Golgatha handelt? Andreas
Eschbach schildert in seinem Thriller «Das Jesusvideo»
die Jagd nach den Videoaufnahmen eines Zeitreisen­
den. Das Gedankenexperiment relativiert die Bedeu­
tung der archäometrischen Suche nach dem Gekreu­
zigten. Dass es ihn gab, bezeugen andere Quellen. Wa­
rum seine Faszination auch nach 2000 Jahren noch
anhält, bleibt ein Mysterium, das kein Tuch erklärt.
2006 wurde in Turin die Kirche «Santo Volto» von
Mario Botta eingeweiht. Das Pixelrelief aus Marmor
im kreisrunden Gebetsraum zeigt das Antlitz des Turi­
ner Grabtuchs. Der wunderschöne Sakralbau auf dem
ehemaligen Fabrikgelände ist still und leer. Wenn das
Gesicht spricht, dann hier.
Von Professoren, Perfektionisten und Piranhas
Felix Schürch
Mario Gmür
Meine Mutter weinte,
als Stalin starb
Zürich: Salis; 2013.
221 Seiten. 36.60 CHF.
ISBN 978-3-905801-80-4
Korrespondenz
Dr. med. Felix Schürch
Albulastrasse 52
CH­8048 Zürich
felix.schurch[at]hin.ch
Von Professoren handelt die erste von sieben Ge­
schichten im Erzählband des Buchautors und Psych­
iaters Mario Gmür – sie trägt den Titel «Die Probe­
vorlesung». Der Ich­Erzähler ist auf dem Weg zur
Universität, wo er seine Probevorlesung halten wird.
Diese wird für den Redner trotz bester Vorbereitung
zum totalen Reinfall. Wir Leserinnen und Leser hin­
gegen dürfen uns köstlich amüsieren, denn der Text
wirft ein paar erhellende Schlaglichter auf das uni­
versitäre Milieu. In einem weiteren Text Gmürs geht
es um Perfektionisten. Die Überschrift lautet kurz
und bündig: «Mörder». Der Autor berichtet gleich zu
Beginn von einer bemerkenswerten Beobachtung:
«[...] fast alle mir bekannten Mörder sind humorlos.
Viele sind Musterschüler, besserwisserisch, rechtha­
berisch, Perfektionisten.» Wo Mörder sind, da sind
auch Richter, Staatsanwälte und Verteidiger, und so
liefert der Autor auch zu diesen Figuren ein paar
pointierte Charakterstudien. Die Piranhas tauchen
in der Geschichte «Amazonas» auf. Nicht leibhaftig
zwar, aber als Horrorvision. Der Held dieser Erzäh­
lung reist als Tourist nach Brasilien und schliesst sich
dort für eine Flussfahrt einer Reisegruppe an. Der ge­
neigte Leser ahnt schon bei der Schilderung der Vor­
bereitungen auf die Bootsfahrt, dass da wohl etwas
schiefgehen wird. Tatsächlich kentert das Boot und
unser Held muss um sein Leben schwimmen. Als
Leser schwimmt man mit im Strom der Gedanken
Gmürs angesichts der Todesgefahr in der grünen
Hölle. Mario Gmür beschreibt Situationen, Menschen
und Beziehungen ohne Firlefanz, jedoch anschau­
lich und präzis. In der Erzählung über die «Weih­
nachtsferien im Irrenhaus Rosegg» beschreibt Gmür
den Anstaltsdirektor und den Chefarzt der besagten
Institution:«Mein Grossvater war eine angesehene
Person. Im Grunde war er ein armseliger Emigrant,
ein Unterhund auf Lebzeiten, der einem schüchter­
nen schweizerischen Anstaltsdirektor und dessen
herrischer Ehefrau unterjocht war. Weil dieser Direk­
tor, ganz im Gegensatz zu seiner extrovertierten Frau,
geradezu menschenscheu war, mager und blass, ein
dürftiges Exemplar Mensch zum Anschauen, kam er
bei den Patienten nicht gut an. Mein Grossvater aber
hatte eine sonore Bassstimme, einen breiten russi­
schen Akzent und war beliebt.» Der Titel des Buches
bezieht sich auf die Erzählung «Meine Mutter weinte,
als Stalin starb». Es ist ein vielschichtiges Porträt der
Mutter des Autors. Wie in allen Texten wird auch
hier Zeitgeschichtliches verbunden mit Privatem,
Reflexion und Beobachtung vermengt mit Biogra­
phischem: «Ihr Leben war mit der Politik verknüpft.
Flucht aus Russland wegen der antisemitischen Pog­
rome, Bedrohung durch Hitlerdeutschland, antikom­
munistische Hetzkampagne in der Schweiz.» Wir
sind in dieser Erzählung gewissermassen auf Hausbe­
such bei Familie Gmür – und wir bekommen zugleich
etwas mit über die Stimmung in der Schweiz der
1950er Jahre. Wenn wir am Schluss der Lektüre das
schön ausgestattete Buch aus der Hand legen, wirken
die Erzählungen in unseren Köpfen nach. In retar­
dierter Form breiten sich die Bilder und Episoden
aus, und in unseren Gehirnen wird – quasi als unver­
meidbare Nebenwirkung – ein Gedankenfluss mit
eigenen Erinnerungen in Gang gesetzt.
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1630
HORIZONTE
Streiflicht
Überlegungen zu Langzeitresultaten nach Vasektomie
M wie Männer oder die (versteckten)
Schwierigkeiten der Wissenschaft
Dominik Heim
Michael Conen/Wikipedia.org
1
Fischer R. Operative
Behandlung der primären
Varicosis / Indikation und
Technik. Therap. Umschau.
1969;26(4):212–20.
2
Deneux-Tharaux C, Kahn E,
Nazerali H et al. Pregnancy
rates after vasectomy:
a survey of US urologists.
Contraception 2004;69(5):
401–6.
3
Nielsen MF, Soerensen VT,
Soerensen St. Ugeskr Laeger .
Frequency of recanalization
after vasectomy. Experiences
from 2563 sterilizations
2002;164:2394–7.
4
Schwingl PJ, Guess HA.
Fertility and sterility 2000;
73(5):923–36.
Korrespondenz:
PD Dr. med. Dominik Heim
Chefarzt Chirurgie
Spital Frutigen
CH-3714 Frutigen
heim.dominik[at]bluewin.ch
«Friends make you sensitive, loss made us idiots, fear
makes us critical, knowledge is difficult», sangen
Lambchop in Mr. M (2012). Das mussten wir auch erfahren. Wir wollten knowledge, wir wollten etwas
wissen über das neue Schlagwort der heutigen, kurzlebigen Zeit: Nachhaltigkeit! Nicht Kurzzeit, keine
preliminary results, nein, fundierte Langzeit war es,
was uns interessierte. Wir wissen zum Beispiel ja
längst, dass Varizen wiederkommen, gerne streitet
man zwar etwas über die Gründe, irgendwann wird
es sich aber durchsetzen, dass es nicht (nur) die Qualität der Chirurgen (oder interventionellen Therapeuten) ist, sondern auch eine Frage von genetischen und anderen Faktoren. Reinhard Fischer
(1969) wusste das schon lange, «nach der radikalen
Varizenoperation werden nur einige Prozent der Patienten dauernd beschwerdefrei und ohne jegliche
Rezidive bleiben» [1]. Es gibt Themen, wo das noch
eine andere, häufig unerwünschte Konsequenz haben
kann: Wie ist das mit der Vasektomie? Wir wissen
aus den postoperativen Kontrollen, dass es in 0,4 bis
2% Frühversager geben kann, aber nach einer (oder
zwei) negativen, postoperativen Spermiogrammen
geben wir uns zufrieden und «versprechen» dem
Mann eine langdauernde Infertilität. Ist diese «langdauernde Infertilität» nachhaltig?
Kate Bush, die enigmatische englische Sängerin,
sagte beim Erscheinen von Director’s Cut (2011): «For
some years I had wanted to revisit a selection of
tracks from the albums The Sensual World and The
Red Shoes.» Wir wollten unsere Resultate nach Vasektomie auch «revisiten» und verlangten vom Begriff
«Nachhaltigkeit» eine Latenz von mindestens fünf
Jahren. Es gibt dazu keine Literatur. Das, was dieser
Frage noch am nächsten kommt, ist die Frage nach
unerwünschten Schwangerschaften nach Vasektomie [2]. Aber, da erinnert man sich schon fast etwas
zynisch an Nicholson’s Auftritt in The Postman Always Rings Twice von Bob Rafelson (1981). Und das
sind dann schon alle wissenschaftlichen Facts, die
wir bei der präoperativen Besprechung unseren Männern mitteilen können: Bis 2% eben die Früh-Versagerquote [3] und über wirkliche Langzeitresultate
wisse man wenig [4].
Wir wollten es wissen und schrieben unsere Patienten an. Das heisst, insgesamt schrieben wir jedem sechs Briefe! Der erste Rücklauf war dürftig,
beim zweiten bewegte sich etwas, im wahrsten Sinne
des Wortes. Nein, bewegen würden sie sich zwar
nicht mehr – immotil seien die zwei bis sieben Sper-
mien pro Gesichtsfeld, sagte der Bericht –, aber wir
wurden doch hellhörig und bekamen nach diesen
«preliminary results» mit dem dritten Brief wieder
Proben von (plötzlich etwas verängstigten?) Probanden. Es gab dann später auch eine bescheidene «Umtriebsentschädigung», und plötzlich war da noch
einer mit den «Unbeweglichen» und unsere Neugier
sah sich bestätigt! Es gibt wieder Varizen, weil die
Neovaskularisation eine (histologisch belegte) Tatsache ist, und es gibt wieder ein (ganz leicht) positives Spermiogramm auch nach vielen Jahren, weil
sich die Stümpfe auf Umwegen (auch eine Art Neovaskularisation?) wieder finden können (für eine
histologische «Belegung» konnten wir niemanden
rekrutieren!). Wir sind jetzt mit einem Rücklauf von
gut 40 % zwar weit weg von jeder wissenschaftlichen
Signifikanz, aber wir sind reich an ganz unterschiedlichen Rückmeldungen von «Nicht-Complianden»:
«Ich kann nicht mitmachen, weil es mir zu peinlich
ist […] aber ich bin nicht nochmals Vater geworden,
obwohl es an Gelegenheiten nicht gefehlt hat (höre
ich hier den ‹postman›?)». Er bekomme ständig
Briefe, sagt Herr XY am Telefon, aber da käme gar
nichts mehr, da sei nur noch warme Luft … und der
Rest ist nicht zitierfähig. Die teils unter der Gürtellinie liegenden Formulierungen in den Absagen erinnern etwas an den Aufruf des Teufels für mehr
Anstand (politesse) in Sympathy for the Devil von den
Rolling Stones (1968): «Have some courtesy, have
some sympathy and some taste, use all your welllearned politesse or I’ll lay your soul to waste.» Und
wem das stimmliche Pathos von Mick Jagger noch
nicht reicht, der glaubt nach der nackenhaarsträubenden Einführung «pleased to meet you, hope you
guess my name» in der Jazz-Rock-Coverversion von
Blood, Sweat & Tears ihrem Sänger, David ClaytonThomas (Blood, Sweat & Tears 3, 1970), dass sogar er,
der Teufel, ein «man of wealth and taste» ist. «Taste»
war es, was man in diesen Rückmeldungen etwas
vermisst hat, aber «Männer sind so verletzlich» singt
Herbert Grönemeyer auf Bochum (1984). Sie «kriegen
keine Kinder» (das ist es!), «Männer weinen heimlich, Männer haben’s schwer, nehmen’s leicht» und
«Männer sind schon als Baby blau». Aber eben
«Männer sind auch Menschen, Männer sind etwas
sonderbar» und «Männer sind auf dieser Welt einfach unersetzlich» – wie wahr, und wie gut das auch
auf diese Studie ohne wissenschaftliche Signifikanz
zutrifft!
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
1631
ZU GUTER LETZT
Die Medizin – ein Werkzeug, das mit Bedacht
einzusetzen ist
Wer nur einen Hammer hat,
für den sieht jedes Problem wie ein Nagel aus.
(Abraham Maslow,
Die Psychologie der Wissenschaft; 1966)
Samia Hurst
1 Living with grief. Lancet.
2012;379(9816):589.
2 Marmot M. The Status
Syndrome; How Social
Standing Affects Our Health
and Longevity. London:
Bloomsbury Publishings; 2004.
3 WHO. Socioeconomic
determinants of health:
the solid facts. Genf: Welt­
gesundheitsorganisation; 2003.
4 Spoerri A, Zwahlen M,
Egger M, Gutzwiller F,
Minder C, Bopp M.
Educational inequalities
in life expectancy in German
speaking part of Switzerland
1990–1997: Swiss National
Cohort. Swiss Med Wkly.
2006;136(9/10):145–8.
* Prof. Dr. Samia Hurst ist
Professorin am Institut
Ethique, Histoire, Humanités
der Medizinischen Fakultät
der Universität Genf
samia.hurst[at]saez.ch
Wenn von «Medikalisierung» die Rede ist, wird vor der
Tendenz gewarnt, medizinische Probleme dort zu
sehen, wo keine sind. Bei der letzten Überarbeitung
des psychiatrischen Diagnosehandbuchs (DSM 5) bei­
spielsweise gab es lebhafte Diskussionen darüber, dass
jetzt auch bei Menschen in einer Trauerphase die
Diagnose einer schweren Depression gestellt werden
kann, was bisher ein Ausschlusskriterium war [1]. Da­
hinter steht die Absicht, die Erstattung von Behand­
lungskosten zu ermöglichen, wenn eine Therapie für
den Betroffenen sinnvoll erscheint. Es birgt aber natür­
lich auch die Gefahr, dass ein schmerzhaftes Ereig­
nis, das Teil des Lebens ist, zu einem medizinischen
Problem mit einer medizinischen «Lösung» gemacht
wird.
«Es fällt schwer, einfach nichts
zu tun.»
Selbstverständlich verschreiben die Praktiker nicht
leichtfertig jedem, der einen Trauerfall zu beklagen
hat, Antidepressiva. Aber es ist wichtig sich klarzu­
machen, inwiefern diese Befürchtung einer drohen­
den Medikalisierung auch begründet sein kann.
Es gibt vielfältige Faktoren, welche die Medikalisie­
rung vorantreiben. Wir reagieren auf menschliches
Leid – mit den Mitteln, die wir haben. Auch wenn sie
nicht geeignet sind, fällt es schwer, einfach nichts zu
tun. Die Interessen praktisch aller Beteiligten laufen
auf «mehr Medizin» hinaus. Mehr Verschreibungen,
mehr Behandlungen bedeuten oft mehr Einnahmen
für die Leistungsträger, mehr Umsatz für die Heilmit­
telhersteller, eine menschliche Reaktion auf ihr Leid
für die Patienten. Unsere Gesellschaft hat gelernt, von
der Medizin viel zu erwarten. Und wir haben ja auch
echte gesellschaftliche Probleme gelöst oder zumin­
dest Verbesserungen erreicht. Epidemien sind selten
geworden und fordern weniger Todesopfer. Es ist aus­
serordentlich selten, dass ein Kind bei der Geburt
seine Mutter verliert. Wir vertrauen der Medizin, und
wir fordern immer mehr von ihr. Manchmal vielleicht
zu viel. In jedem Fall sind die Mechanismen der Medi­
kalisierung hartnäckig und stossen auf wenig Wider­
stand.
Medikalisierung beruht in der Regel auf Fehlern.
Wenn man sich darauf einlässt, Probleme zu behan­
deln, die gar nicht medizinischer Natur sind, ist das
Scheitern vorprogrammiert. Das hat Nebenwirkun­
gen: Man kann sich gemeinsam einbilden, etwas
gegen das Problem zu tun, obwohl dies nicht der Fall
ist. Am Ende eines Lebens Therapien ohne echte Wir­
kung weiterzuführen, nur um dem Patienten zu zei­
gen, dass man ihn nicht im Stich lässt, oder berufs­
bedingten Burnout nur mit den Mitteln der Psych­
iatrie zu behandeln, ohne auch die soziale Kompo­
nente zu berücksichtigen – all das ist sicherlich ver­
lockend, droht aber zu einer reinen Alibiübung zu
verkommen. Wie jedes einzelne ihrer Instrumente
ist auch die Medizin als Ganzes ein Werkzeug, das
mit Bedacht anzuwenden ist – nur dort, wo es auch
geeignet ist.
Aber wofür ist die Medizin geeignet? Da sind wir
bei der entscheidenden Frage.
Das Bestreben, nur ja nicht in die Medikalisie­
rung sozialer Probleme zu verfallen, kann auch dazu
verleiten, grundsätzlich um alles in der Medizin einen
Bogen machen zu wollen, was auch nur entfernt «po­
litisch» ist. Wir müssen uns aber bewusst sein, dass es
auch Situationen gibt, in denen es legitim ist, das In­
strumentarium der Medizin einzusetzen, auch wenn
es sich eigentlich um ein gesellschaftliches Problem
handelt. Die Auswirkungen unserer Gemeinschafts­
strukturen auf die Gesundheit beispielsweise werden
zunehmend auch wissenschaftlich untersucht, auf
mehreren Kontinenten und auch in der Schweiz [2–4].
Mangelnde Kontrolle über die eigene Arbeit und die
eigenen Lebensumstände schlagen sich auf Morbidi­
tät und Lebenserwartung nieder. Dieser Effekt ist nun
aus dem Bereich der politischen Meinung in das Reich
der Tatsachen überführt worden. Man kann darüber
streiten, wie damit umzugehen ist, wie er in unsere
kollektiven politischen Entscheidungen einfliessen
soll, aber leugnen kann man ihn nicht. Also müssen
wir auch in der Lage sein zu erkennen, wann unsere
Werkzeuge am Platz sind: beobachten, diagnostizie­
ren, hinweisen, auch wenn man keine Behandlungs­
lösung hat – dies sind Aufgaben, die Sache der Medi­
zin sein können.
Samia Hurst
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
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BAD
AO
NN
UA
X
Die letzte Seite der SÄZ wird unabhängig von der Redaktion gestaltet.
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