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Antrag auf Erteilung einer Heilpraktikererlaubnis

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LANDRATSAMT KULMBACH
POSTFACH 1660 - 95307 Kulmbach
http://www.landkreis-kulmbach.de
Eingang:
Az.:
Antrag auf Erteilung der Heilpraktikererlaubnis
Antragsteller:
Familienname
Geburtsname (nur bei Abweichung vom Familiennamen)
Vornamen (bitte alle angeben!)
Geburtsdatum, Geburtsort (Gemeinde, Landkreis, Land)
Anschrift
Telefon-Nr.
E-Mail Adresse
Hiermit beantrage ich die Erteilung der Heilpraktikererlaubnis zur berufsmäßigen Ausübung
der allgemeinen Heilkunde
der auf das Gebiet der Psychotherapie beschränkten Heilkunde
der auf das Gebiet eines Heilberufes
beschränkten Heilkunde
z. B. Physiotherapie
und erkläre dass
1.
gegen mich kein gerichtliches Strafverfahren oder staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren anhängig ist
2.
ich
noch keinen Antrag auf Erlaubnis nach dem Heilpraktikergesetz bei einer anderen
Behörde gestellt habe
bereits einen entsprechenden Antrag auf Erlaubniserteilung
am
bei
gestellt habe, über den
am
Az.:
entschieden worden ist.
2
3.
ich beabsichtige die Heilkunde in
auszuüben.
Es ist mir bekannt,
dass ich nicht zur Prüfung geladen werde, wenn die geforderten Unterlagen nicht bis zum jeweiligen
Fristende (30.06. bzw. 31.12.) vollständig dem Landratsamt Kulmbach vorliegen.
Folgende Unterlagen lege ich bei
Geburtsurkunde
Lebenslauf
Führungszeugnis (nicht älter als 3 Monate)
Nachweis darüber, dass mind. die Volks- oder Hauptschule erfolgreich abgeschlossen wurde
ärztliches Zeugnis, welches meine gesundheitliche Eignung zur Ausübung des Heilpraktikerberufes bestätigt (nicht älter als 3 Monate)
Nachweis über die Ernsthaftigkeit der Niederlassungsabsicht
Auf das Gebiet eines Heilhilfberufs berschränkte Erlaubnis zusätzlich:
Nachweis über erfolgreichen Abschluss eines bundesgesetzlich geregelten Heilhilfberufs
Ort, Datum
Unterschrift
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