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Falk Gastro-Kolleg Darm

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Falk
Gastro-Kolleg
Darm
Divertikelkrankheit
Zusammenfassung
Prof. Dr. Dr. Manfred Gross
Internistische Klinik Dr. Müller
Am Isarkanal 
 München
Kolondivertikel gehören zu den häufigsten gastroenterologischen Befunden. Von einer
Divertikelkrankheit spricht man erst, wenn es zu Symptomen kommt. Die deutsche Leitlinie
zur Divertikelkrankheit schlägt eine neue Klassifikation vor, die sämtliche Manifestationen
abbilden kann. Nur etwa 4% der Personen mit Kolondivertikeln entwickeln innerhalb von
10 Jahren eine Divertikulitis. Die akute unkomplizierte Divertikulitis kann unter gewissen
Voraussetzungen ambulant behandelt werden, Antibiotika sind nicht immer erforderlich.
Es gibt derzeit keine etablierte Therapie zur Remissionserhaltung bei rezidivierender
Divertikulitis. Bei der chronischen Divertikelkrankheit wird die Operationsindikation nicht
mehr von der Zahl der Schübe abhängig gemacht. Operationsindikationen liegen vor,
wenn eine Divertikulitis mit Makroabszess erfolgreich konservativ behandelt wurde oder
wenn es zu Komplikationen wie Stenosen oder Fisteln gekommen ist.
Schlüsselwörter
Kolondivertikel | Divertikelkrankheit | Divertikulitis | Divertikulose
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
Titelbild: Kolonpräparat mit Divertikel (Quelle: Prof. Dr. Dr. h.c. M. Stolte, Bayreuth)
1
Divertikelkrankheit
Epidemiologie
Kolondivertikel gehören zu den häufigsten Befunden im Gastrointestinaltrakt. Die Prävalenz steigt mit dem Lebensalter. Für die westlichen Industrienationen werden Prävalenzen um 10–15% für Personen bis zum 50. Lebensjahr berichtet, etwa 30% zwischen dem
50. und 70. Lebensjahr und rund 50% ab dem 70. Lebensjahr [1]. Es besteht kein relevanter Unterschied in der Prävalenz der Divertikulose zwischen Männern und Frauen.
P Die Prävalenz der Divertikulose ist
altersabhängig und liegt bei über 50%
bei Personen ab dem 70. Lebensjahr.
Kolondivertikel sind anatomisch betrachtet Pseudodivertikel, bei der nicht alle Wandschichten in die Divertikelbildung einbezogen sind, sondern bei der es zu einer Hernierung der Mukosa mit Submukosa-Anteilen durch präformierte Schwachstellen der
Kolonwand entlang der intramuralen Blutgefäße kommt. In den westlichen Ländern
finden sich Kolondivertikel vorwiegend im linksseitigen Kolon, im asiatischen Raum
hingegen häufig im proximalen Kolon.
Ätiologie und Pathogenese
Bei Patienten mit einer Divertikelkrankheit finden sich Zeichen einer enterischen Neuropathie mit strukturellen Veränderungen des Nervensystems und Störungen im Neurotransmittersystem. So sind die intramuralen Ganglien verkleinert und es finden sich
weniger Nervenzellen in der Darmwand (oligoneuronale Hypoganglionose). Eine Reihe
von Veränderungen in der Expression von Rezeptoren und in der Signaltransduktion
sind beschrieben worden. Diese Veränderungen führen wahrscheinlich zu Störungen der
intestinalen Motilität und Sensitivität des Kolons. Morphologisch findet sich zudem
eine Verdickung der Ring- und Längsmuskulatur des Kolons („Myochosis coli“). Es ist
noch nicht klar, welche dieser strukturellen und funktionellen Veränderungen Ursache
und welche Folge der Divertikulose sind.
P Die Divertikulose geht mit einer
enterischen Neuropathie einher.
Ballaststoffmangel, Obstipation und
wenig körperliche Aktivität sind keine
gesicherten Risikofaktoren für die
Entstehung von Divertikeln.
Ein Ballaststoffmangel als Ursache der Divertikelentstehung wird in der Literatur oft
angegeben, ist jedoch wissenschaftlich nicht gut belegt. Die Hypothese des Ballaststoffmangels geht vorwiegend auf Korrelationen der geografischen Verteilung der
Divertikulose mit den Ernährungsgewohnheiten zurück. Mehrere Fallkontrollstudien
und Querschnittsstudien fanden jedoch keine Hinweise darauf, dass ein Ballaststoffmangel ein relevanter Risikofaktor für die Ausbildung von Divertikeln ist [2]. Ebenso
sind Bewegungsmangel, ein hoher Fett- oder Fleischanteil in der Nahrung, Rauchen,
Übergewicht oder Obstipation keine gesicherten Risikofaktoren für die Entstehung
von Kolondivertikeln [3]. Lediglich eine ausgeprägte Adipositas scheint mit Kolondivertikeln assoziiert zu sein.
Genetische Faktoren haben hingegen eine erhebliche Bedeutung für die Ausbildung
von Kolondivertikeln. Das relative Risiko für eineiige Zwillinge beträgt 14,5, wenn der
Ko-Zwilling eine Divertikelkrankheit hat, bei zweieiigen Zwillingen hingegen 5,5 [4].
Aufgrund dieser und ähnlicher Befunde wurde berechnet, dass genetische Faktoren
zu 40–50% für die Entstehung einer Divertikelkrankheit verantwortlich sind.
Risikofaktoren oder -indikatoren für die Entwicklung
einer Divertikelkrankheit
Das Risiko einer Person mit Kolondivertikeln, Beschwerden und damit eine Divertikelkrankheit zu entwickeln, wird von mehreren Faktoren beeinflusst. In 2 großen Kohortenstudien hatten die Personen mit dem höchsten Ballaststoffanteil in der Nahrung
das geringste Risiko für eine Divertikulitis [5, 6]. Der Konsum von Nüssen, Mais, Körnern
oder Popcorn führte zu keiner Risikoerhöhung für eine Divertikulitis oder Divertikelblutung.
P Ein niedriger Ballaststoff- und hoher
Fleischanteil in der Nahrung gehen mit
einem erhöhten Risiko für das Auftreten
von Beschwerden (Divertikelkrankheit)
bei Patienten mit Kolondivertikeln
einher. NSAR, Steroide und Opiate
erhöhen das Risiko für Komplikationen.
Fallkontrollstudien und große prospektive Kohortenstudien zeigten einen Zusammenhang zwischen dem Verzehr von rotem Fleisch und dem Auftreten einer Divertikel2
krankheit. Rauchen ist ebenfalls ein gesicherter Risikofaktor, Alkoholkonsum hingegen
nicht. Intensive und regelmäßige körperliche Aktivität kann das Risiko, dass Personen
mit Divertikeln eine Divertikulitis oder Divertikelblutungen erleiden, senken [7].
Der ungünstige Effekt einer Therapie mit nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) bei
Divertikulose ist gut belegt. In einer Reihe von Studien wurde ein bis zu 5-fach erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer schweren symptomatischen Divertikelkrankheit
ermittelt, das Risiko für eine Perforation ist um 1,8–3,6-fach erhöht. Die Einnahme von
NSAR erhöht zudem das Risiko für die Entwicklung einer Divertikulitis. Sowohl unter
NSAR als auch unter Acetylsalicylsäure (ASS) ist das Risiko für eine Divertikelblutung
erhöht. Unter Einnahme von Steroiden und in geringerem Maße auch von Opiaten ist
das Risiko für eine Divertikelperforation erhöht. Der Einsatz von Kalziumantagonisten
hingegen zeigte in Fallkontrollstudien ein reduziertes Risiko für Perforationen.
Verlauf
Das Risiko für das Auftreten einer Divertikulitis wurde in der Vergangenheit wahrscheinlich deutlich überschätzt. In einer prospektiven Beobachtungsstudie mit mehr als
2000 Personen, bei denen im Rahmen einer Koloskopie Divertikel festgestellt wurden,
erkrankten während einer 11-jährigen Beobachtungszeit nur 4,3% an einer klinisch dia­
gnostizierten akuten Divertikulitis (6/1000 Personenjahre). Nur bei 1% der Patienten
(1,5/1000 Personenjahre) wurde eine mittels Computertomografie (CT) oder Operation
gesicherte Divertikulitis diagnostiziert [8]. Mit zunehmendem Lebensalter wurde die
Wahrscheinlichkeit, dass eine Person eine Divertikulitis entwickelt, geringer: Pro Dekade des Alters zum Zeitpunkt der Diagnose ging das Risiko um 24% zurück. 2 prospek­
tive Kohortenstudien aus den USA und England mit Beobachtungszeiträumen von
18 Jahren bzw. knapp 12 Jahren sprechen ebenfalls für eine Inzidenz um 1–2% [6, 9].
P Innerhalb von 10 Jahren liegt das
Risiko für Personen mit Kolondivertikeln,
nach klinischen Kriterien eine akute
Divertikulitis zu entwickeln, bei etwa 4%.
Wenn es zu einer akuten Divertikulitis kommt, verläuft diese in etwa 75% der Fälle ohne
Komplikationen. Diese Patienten mit unkomplizierter Divertikulitis können in mindestens 90% der Fälle erfolgreich konservativ behandelt werden. Nur etwa ein Drittel der
Patienten erleidet ein Rezidiv, zu 90% in den ersten 5 Jahren. Neue Untersuchungen
[10] geben das Rezidivrisiko noch niedriger an (17% Rezidive innerhalb von mehr als
10 Jahren). Bei jüngeren Patienten scheint das Rezidivrisiko etwas erhöht zu sein [10].
Stadieneinteilung
In der Literatur ist die Klassifikation von Hinchey in der Modifikation von Wasvary [11]
zwar gängig, sie klassifiziert jedoch primär die komplizierte Divertikulitis mit einer Stra­
tifizierung für das operative Vorgehen. Sie reicht vom lokalisierten Abszess (Hinchey I)
über den ausgedehnten mesenterialen Abszess (Hinchey II) und die freie Perforation
(Hinchey III) bis zur Peritonitis (Hinchey IV).
Weit verbreitet ist die Klassifikation von Hansen und Stock [12]. Sie erfasst sowohl akute
unkomplizierte als auch chronische Verläufe. Ein großer Nachteil ist die Unschärfe der
Abgrenzung der akuten Divertikulitis ohne Umgebungsreaktion (Stadium I) von der
akuten Divertikulitis mit Peridivertikulitis (Stadium IIa). Bei der Sonografie der akuten
unkomplizierten Divertikulitis wird jedoch regelhaft eine echoreiche Umgebungs­
reaktion gesehen, die nach Hansen und Stock zur Klassifikation als Stadium IIa und
damit als Divertikulitis mit Komplikationen zu werten wäre, was jedoch der klinischen
Situation meist nicht gerecht wird. Zudem differenziert die Klassifikation nicht die perforierten Verläufe (Mikroperforation, Makroperforation, Abszessgröße).
Die deutsche Leitlinie zur Divertikelkrankheit [13] schlägt deshalb eine neue Klassifikation vor (Tab. 1). Die asymptomatische Divertikulose hat keinen Krankheitswert (Typ 0).
Von einer Divertikelkrankheit des Kolons spricht man nur dann, wenn eine Divertikulose des Kolons zu Symptomen und/oder Komplikationen führt.
3
Klassifikation der Divertikelkrankheit entsprechend
der Leitlinienkomission der DGVS/DGAV 2014 (www.dgvs.de)
Typ 0
Asymptomatische Divertikulose
Typ 1
Akute unkomplizierte Divertikelkrankheit/Divertikulitis
Typ 1a
Divertikulitis/Divertikelkrankheit
ohne Umgebungsreaktion
Auf die Divertikel beziehbare Symptome
Entzündungszeichen (Labor): optional
Typische Schnittbildgebung
Typ 1b
Divertikulitis mit phlegmonöser
Umgebungsreaktion
Entzündungszeichen (Labor): obligat
Schnittbildgebung: phlegmonöse
Divertikulitis
Typ 2
Akute komplizierte Divertikulitis
wie 1b, zusätzlich:
Typ 2a
Mikroabszess
Gedeckte Perforation, kleiner Abszess
(≤ 1 cm); minimale parakolische Luft
Typ 2b
Makroabszess
Para- oder mesokolischer Abszess (> 1 cm)
Typ 2c
Freie Perforation
Freie Perforation, freie Luft/Flüssigkeit
Generalisierte Peritonitis
Typ 2c1
Eitrige Peritonitis
Typ 2c2
Fäkale Peritonitis
Typ 3
Chronische Divertikelkrankheit
Rezidivierende oder anhaltende symptomatische Divertikelkrankheit
Typ 3a
Symptomatische unkomplizierte
Divertikelkrankheit (SUDD)
Typische Klinik
Entzündungszeichen (Labor): optional
Typ 3b
Rezidivierende Divertikulitis
ohne Komplikationen
Entzündungszeichen (Labor): vorhanden
Typische Schnittbildgebung
Typ 3c
Rezidivierende Divertikulitis
mit Komplikationen
Nachweis von Stenosen, Fisteln,
Konglomerat
Typ 4
Divertikelblutung
Nachweis der Blutungsquelle
Zufallsbefund; asymptomatisch
Keine Krankheit
Tab. 1
P Die deutsche Leitlinie zur Divertikelkrankheit schlägt eine neue Klassi­
fikation vor, die eine Erfassung von
asymptomatischen Personen mit
Divertikeln, von akuten unkomplizierten
und komplizierten Divertikulitiden,
chronischen Verläufen und Divertikelblutungen ermöglicht.
Die akute unkomplizierte Divertikelkrankheit (Typ 1) kann in 2 Varianten auftreten.
Beim Typ 1a beklagt der Patient Symptome, meist Bauchschmerzen, die auf Divertikel
bezogen werden. Die klinische Untersuchung zeigt meist einen lokalisierten Druckschmerz, die Entzündungszeichen im Blut können erhöht sein und die Bildgebung
(Sonografie) zeigt Divertikel. Beim Typ 1b besteht eine Divertikulitis mit erhöhten Entzündungszeichen, häufig ist der Patient febril und die Bildgebung zeigt eine phlegmonöse Umgebungsreaktion (s. Diagnostik).
Beim Auftreten von Komplikationen im Rahmen einer akuten Divertikulitis spricht man
vom Typ 2: Typ 2a mit gedeckter Perforation mit minimaler parakolischer Luft oder
kleinen Abszessen bis 1 cm, Typ 2b mit Makroabszess ab 1 cm, Typ 2c mit freier Perfo­
ration mit freier Luft und generalisierter Peritonitis.
Bei chronischen Krankheitsverläufen wird ein Typ 3 diagnostiziert: Typ 3a ist die symptomatische chronische unkomplizierte Divertikelkrankheit (im angloamerikanischen
Sprachraum als SUDD bezeichnet: symptomatic uncomplicated diverticular disease).
Eine andere chronische Verlaufsform liegt bei rezidivierenden Divertikulitiden vor, die
jeweils ohne Komplikationen verlaufen (Typ 3b). Im Schub finden sich die gleichen
Befunde wie bei einer akuten Divertikulitis. Rezidivierende Divertikulitiden können zu
Komplikationen wie Stenosen oder Fisteln führen (Typ 3c).
4
Klinik und Diagnostik
Akute Divertikelkrankheit
Bei der akuten Divertikelkrankheit klagt der Patient über Bauchschmerzen, die klinische
Untersuchung zeigt typischerweise einen lokalisierten Druckschmerz. Aufgrund der
klinischen Symptomatik wird die typische Divertikulitis auch als „linksseitige Appen­
dizitis“ bezeichnet. Übelkeit, Obstipation, aber auch eine Diarrhö können auftreten.
Schmerzen im Genitalbereich können auf eine Irritation des Plexus sacralis hinweisen,
eine Pollakisurie oder Dysurie auf ein Übergreifen des Entzündungsprozesses auf die
Harnblase.
P Bei der akuten Divertikelkrankheit
ist neben Anamnese, körperlicher
Untersuchung und Laborwerten die
Sonografie unverzichtbarer Bestandteil
der Diagnostik.
Gemäß der Leitlinie [13] sollte die Untersuchung eines Patienten mit Verdacht auf eine
Divertikulitis die Palpation, Perkussion und Auskultation des Abdomens, eine rektale
Untersuchung und die Temperaturmessung umfassen. Zudem sollte eine Laboruntersuchung mit mindestens Bestimmung von Leukozyten und C-reaktivem Protein (CRP)
erfolgen, zusätzlich wird eine Urinanalyse empfohlen. Beim Typ 1a können die Entzündungswerte erhöht sein, beim Typ 2a sind Entzündungszeichen obligat. CRP ist der am
besten validierte Laborparameter für die Diagnosestellung und die Verlaufskontrolle.
Die Diagnose wird gestützt durch eine Bildgebung, in der Regel durch die Sonografie.
Sonografisch zeigt sich an der Stelle der höchsten Druckschmerzhaftigkeit in fast allen
Fällen das entzündete Divertikel mit der Umgebungsreaktion. Die Darmwand ist im
Bereich des entzündeten Divertikels meist echoarm verdickt. Das Divertikel selbst ist
oft als echoarme Struktur mit echoreichen Strukturen im Zentrum (Luft) sichtbar, gelegentlich sieht man den Fäkolithen mit Schallschatten. Die entzündliche umgebende
Fettgewebsreaktion zeigt sich als „echoreiche Netzkappe“ um das Divertikel herum.
Abb. 1
Divertikel
Sigma
Koprolith
Netzkappe
Ultraschallbefund einer akuten Divertikulitis mit Nachweis des Koprolithen
(Quelle: PD Dr. K. Seitz, Sigmaringen)
Die Sonografie eignet sich hervorragend zur Verlaufskontrolle. Die echoreiche Netzkappe bildet sich bei erfolgreicher Therapie sehr rasch, meist binnen weniger Tage,
zurück. Komplikationen wie ein Abszess lassen sich ebenfalls mit hoher Sensitivität
nachweisen. Die Sonografie bei Divertikulitis erfordert keine jahrelange sonografische
Erfahrung. In einer Studie mit 11 chirurgischen Ärzten, die nach einem Grundkurs eine
mindestens 3-monatige Sonografiepraxis hatten, wurde die hohe Genauigkeit der
Methode (Sensitivität 84%, Spezifität 93%, positiver Vorhersagewert 93%, negativer
Vorhersagewert 84%, Treffsicherheit 88%) bestätigt [14].
5
Eine CT ist dann notwendig, wenn die sonografisch erhobenen Befunde nicht zu der
klinischen Diagnose passen oder der Verdacht auf eine Komplikation wie Abszess oder
Fistel besteht und die Sonografie diese Befunde nicht abbilden kann. Der Sonografie
überlegen ist die CT bei Distanzabszessen weit mesenterial oder bei Lokalisation im
unteren Sigma, das häufig durch davorliegende Darmschlingen verdeckt ist.
Abb. 2
Ausgeprägte Divertikulitis in Sigma und Colon descendens mit umgebender Fettgewebs­
infiltration und zirkulärer Wandverdickung, koronare Rekonstruktion
(Quelle: Prof. Dr. S. Feuerbach, Regensburg)
Nach einer konservativ behandelten Divertikulitis sollte die Indikation zur Koloskopie
großzügig gestellt werden, wenn nicht vor kurzer Zeit eine Koloskopie durchgeführt
wurde. In der Regel sollte man 4–6 Wochen warten, damit die akute Entzündung sicher
ausgeheilt ist.
Obwohl die Divertikulitis meist eine Erkrankung des älteren Menschen ist, muss sie auch
bei Personen vor dem 40. Lebensjahr bei Bauchschmerzen differenzialdiagnostisch
berücksichtigt werden. Zudem muss auch bei rechtsseitigen oder suprapubischen
Schmerzen an eine Divertikulitis gedacht werden (rechtsseitige Schmerzlokalisation
nicht nur bei rechtsseitiger Divertikulitis, sondern auch bei nach rechts verlaufender
Sigmaschlinge).
Eine Koloskopie ist in dieser Phase nicht notwendig und wahrscheinlich mit einem
erhöhten Perforationsrisiko behaftet. Wird eine Koloskopie in der Akutphase durch­
geführt (z. B. bei diagnostischer Unklarheit), sollte zuvor mittels CT eine gedeckte Perforation oder Abszedierung ausgeschlossen werden. Der Kolonkontrasteinlauf sollte
bei Verdacht auf Divertikulitis nicht mehr eingesetzt werden.
Der Verdacht auf eine Komplikation einer akuten Divertikulitis (Abszess, Perforation,
Peritonitis) ergibt sich aus dem Beschwerdebild (Verschlechterung des Zustands des
Patienten trotz Antibiose, Zunahme der Entzündungszeichen, Entwicklung eines pe­
ritonealen Reizzustands). Die weiterführende Diagnostik besteht in der Bildgebung
(initial Sonografie, CT-Abdomen ohne rektale Füllung bei nicht eindeutigem sonografischem Befund), die Kernspinuntersuchung ist meist entbehrlich.
Chronische Divertikelkrankheit
Patienten mit chronischer symptomatischer unkomplizierter Divertikelkrankheit (Typ 3a)
leiden unter chronischen Beschwerden mit rezidivierenden oder persistierenden Bauchschmerzen, häufig auch Blähungen, die klinisch nicht von einem Reizdarm zu differenzieren sind. Die Entzündungszeichen im Labor können zeitweise erhöht sein. Die
P Bei der chronischen Divertikelkrankheit müssen mittels Koloskopie Differenzialdiagnosen wie Entzündungen oder
Karzinome ausgeschlossen werden.
6
Diagnostik besteht hier in erster Linie in der Koloskopie, zum einem zum Nachweis
der Divertikulose (was auch sonografisch möglich wäre), aber insbesondere zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen (Tumor, Entzündung, Stenose).
Abb. 3
Reizlose Divertikelöffnung
Koloskopie mit Nachweis von Sigmadivertikeln (Quelle: Autor)
Bei Patienten mit rezidivierender Divertikulitis ohne Komplikationen (Typ 3b) entspricht
die Diagnostik im Schub der bei der akuten Divertikulitis. Bei chronischen Verläufen
mit Komplikationen ergibt sich die Diagnostik aus der Art der Komplikationen: Bei
Hinweisen auf eine narbige Stenose stehen die Bildgebung (Sonografie oder CT-Abdomen) und die Koloskopie (zur Entnahme von Biopsien zur Abgrenzung gegen floride
Entzündungen oder Tumoren) im Vordergrund, bei Fisteln die Bildgebung (bei dieser
Fragestellung kann das Kernspin weiterhelfen). Bei Fisteln zur Blase oder Vagina kann
der Mohnsamentest helfen: Nachweis von Mohnsamen im Urin oder in einem Tampon bei oraler Einnahme von Mohnsamen.
Divertikelblutung
Ursache einer Divertikelblutung ist eine Ruptur der Vasa recta im Divertikelhals, die meist
nicht im Zusammenhang mit einer akuten Divertikulitis eintritt. Die Blutung ist in der
Regel heftig, aber in den meisten Fällen selbstlimitierend.
Bei der Divertikelblutung steht die möglichst rasch durchgeführte Koloskopie mit den
Möglichkeiten der endoskopischen Blutstillung im Vordergrund. Notfallmäßig ist eine
Rektoskopie sinnvoll, um eine Hämorrhoidalblutung auszuschließen. Die Koloskopie
erfolgt sinnvollerweise erst nach antegrader Koloskopievorbereitung. Nur bei sehr heftigen Blutungen kommt eine CT-Angiografie in Betracht.
Das Rezidivblutungsrisiko nach einer Divertikelblutung liegt bei etwa 10% nach 1 Jahr
und 30% nach 5 Jahren. Eine Therapie mit Antikoagulanzien oder Plättchenhemmern
erhöht das Risiko für Rezidivblutungen nicht. Eine Divertikelblutung ist somit kein
Grund, eine indizierte Antikoagulation oder Thrombozytenaggregationshemmung zu
beenden.
P Eine Divertikelblutung hat
ein Rezidivblutungsrisiko von etwa 30%
in 5 Jahren und ist kein Grund, eine
indizierte Antikoagulation oder
Thrombozytenaggregationshemmung
dauerhaft abzusetzen.
7
Abb. 4
spritzende Divertikelblutung
Injektionsnadel
(Blutstillung durch
Unterspritzen
mit verdünnter
Suprarenin-Lösung
Akute Divertikelblutung: endoskopische Blutstillung (Quelle: Autor)
Therapie
Konservative Therapie
Prävention und Prophylaxe
Es gibt keine Therapiestudien, die belegen, dass bei Patienten mit asymptomatischen
Kolondivertikeln eine Primärprophylaxe zur Verhinderung von Symptomen oder Divertikulitiden möglich ist. Allerdings können aufgrund der zuvor dargestellten epidemiologischen Zusammenhänge eine Gewichtsnormalisierung bzw. der Erhalt des Normalgewichts, eine ballaststoffreiche Kost sowie regelmäßige körperliche Aktivität empfohlen
werden, zumal diese Lebensstilmaßnahmen auch aus kardiovaskulären Überlegungen
heraus sinnvoll sind.
Die Empfehlung, Nüsse, Körner, Mais oder Popkorn zu meiden, da unverdaute Rückstände in den Divertikeln retiniert und dies zu einer Divertikulitis führen könnte, sind
wissenschaftlich nicht belegt [9].
Therapie der akuten unkomplizierten Divertikulitis
Es ist gängige Praxis, bei einer akuten unkomplizierten Divertikulitis eine antibiotische
Therapie durchzuführen, wobei häufig Gyrasehemmer (Ciprofloxacin) sowie Metronidazol zum Einsatz kommen. Allerdings ist die antibiotische Therapie der akuten Divertikulitis nicht evidenzbasiert. 3 randomisierte kontrollierte Studien sowie retrospektive
Fallkontrollstudien fanden keine Unterschiede in der Häufigkeit von Komplikationen
oder in der Rezidivrate bei Patienten mit unkomplizierter leichtgradiger Divertikulitis
in Abhängigkeit davon, ob Antibiotika eingesetzt worden waren oder nicht [15]. Dementsprechend findet sich in der deutschen Leitlinie die Aussage, dass bei akuter unkomplizierter linksseitiger Divertikulitis ohne Risikoindikatoren für einen komplizierten
Verlauf unter engmaschiger klinischer Kontrolle auf eine Antibiotikatherapie verzichtet
werden kann [13].
P Die akute unkomplizierte Divertiku­
litis muss nicht antibiotisch behandelt
werden. Unter gewissen Voraussetzungen
ist eine ambulante Therapie möglich.
Das Problem besteht in der Auswahl der Patienten: Nur bei unkompliziertem Verlauf
kann auf eine Antibiotikagabe verzichtet werden. Allerdings ist der Verlauf nicht von
vorneherein absehbar und es können sich im Verlauf Komplikationen wie Abszesse
herausbilden. Vor diesem Hintergrund wird im Zweifelsfall die Entscheidung zuguns8
ten einer antibiotischen Therapie fallen. Bei Risikoindikatoren für einen komplizierten
Verlauf (arterielle Hypertonie, chronische Nierenerkrankung, Immunsuppression sowie eine allergische Disposition) sollten auf jeden Fall bei der akuten unkomplizierten
Divertikulitis Antibiotika gegeben werden [13].
Die akute Divertikulitis muss nicht grundsätzlich stationär behandelt werden. Bei geringer klinischer Symptomatik ohne Fieber, ohne Stuhlverhalt und ohne Abwehrspannung
kann bei nur gering erhöhtem CRP und fehlender Leukozytose bei sichergestellter
ambulanter Überwachung und Compliance des Patienten eine orale Therapie durchgeführt werden [13, 16]. Voraussetzungen sind eine ausreichende orale Nahrungs- und
Flüssigkeitsaufnahme und die Möglichkeit, den Patienten engmaschig klinisch kon­
trollieren zu können. Bei Hinweisen auf eine Verschlechterung ist die umgehende stationäre Einweisung dringend anzuraten.
Mesalazin (5-ASA) wurde in einer doppelblinden Therapiestudie bei Patienten mit
akuten Beschwerden einer unkomplizierten Divertikelkrankheit eingesetzt [17], wobei
es sich nach der neuen Klassifikation um eine heterogene Patientengruppe handelte
(z. T. Typ 1a mit Entzündungszeichen, z. T. chronische Divertikelkrankheit Typ 3). Der
primäre Endpunkt war die Intensität der Schmerzen im Unterbauch während der ersten
4 Wochen der Therapie gemäß Patiententagebuch.
Die Mesalazingabe (3 x 1 g als Granulat über 6 Wochen) zeigt nur in der Per-ProtocolAnalyse, aber nicht in der Intention-to-Treat-Analyse, eine signifikante Abnahme des
Symptomscores, eine signifikant kürzere Zeit bis zur Schmerzfreiheit sowie einen höheren Anteil schmerzfreier Personen. Allerdings lag der Anteil der Patienten, die zusätzlich Analgetika oder Spasmolytika einnehmen mussten, in der Placebogruppe rund
50% höher als in der Mesalazingruppe. Mesalazin ist in Deutschland in dieser Indikation
nicht zugelassen.
Therapie der akuten komplizierten Divertikulitis
Von einer komplizierten Divertikulitis (Typ 2) spricht man beim Vorliegen eines Mikroabszesses, eines Makroabszesses oder einer Perforation. Diese Patienten müssen stationär behandelt werden, eine antibiotische Therapie ist erforderlich. Die Frage der oralen
Nahrungsaufnahme kann vom klinischen Schweregrad abhängig gemacht werden,
eine Nulldiät oder Ballaststoff-freie Kost ist nicht generell notwendig. Eine parenterale
Flüssigkeitssubstitution ist nur bei unzureichender Trinkmenge notwendig.
Die Wahl des Antibiotikums ist nicht durch Studien belegt. Ebenso gibt es für die Frage einer oralen oder intravenösen Gabe keine wissenschaftlichen Evidenzen. Gängige
Antibiotika sind Cefuroxim oder Ciprofloxacin in Kombination mit Metronidazol oder
Ampicillin/Sulbactam, Piperacillin/Tazobactam sowie Moxifloxacin. Eine Therapiedauer
von 5–7 Tagen ist meist ausreichend.
Bei Abszessen ist, wenn technisch möglich, eine perkutane Drainage sinnvoll. Bei unzureichendem oder fehlendem Ansprechen auf eine konservative Therapie inkl. Antibiose ist bei der komplizierten Divertikulitis die Operation erforderlich. Notfallmäßig
muss bei freier Perforation und Peritonitis operiert werden.
P Patienten mit einer komplizierten
akuten Divertikulitis sollten stationär
behandelt werden, bei Abszessen ist,
wenn möglich, eine perkutane Drainage
anzustreben.
9
Abb. 5
Resektionspräparat bei akuter Divertikulitis mit Makroabszess (Typ 2b)
(Quelle: Prof. Dr. A. Tannapfel, Bochum)
Therapie der chronischen Divertikelkrankheit
Zu den chronischen Formen der Divertikelkrankheit zählen die symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit (Typ 3a) sowie die unkomplizierte rezidivierende Divertikulitis (Typ 3b). In den meisten Therapiestudien zur chronischen Divertikelkrankheit
wurden diese beiden Formen nicht ausreichend differenziert und es gibt wenig prospektive Daten. Aufgrund dieser eingeschränkten Datenlage gibt es keine generelle
Empfehlung zur konservativen Therapie der chronischen symptomatischen Divertikelkrankheit. Die Empfehlungen zum Lebensstil und zur Ernährung, wie sie zuvor zur
Primärprophylaxe formuliert wurden, können ausgesprochen werden, ohne dass jedoch ein sicherer Therapieeffekt erwartet werden darf.
P Bei der chronischen Divertikelkrankheit sind die Effekte einer Diät oder einer
Lebensstilmodifikation nicht gut
untersucht. Bei rezidivierender Divertikulitis ist eine Rezidivprophylaxe mit
Mesalazin nicht möglich.
Bei der Darstellung der Therapieoptionen bei Typ 1 wurde die placebokontrollierte Studie
mit Mesalazingabe (3 x 1 g als Granulat über 6 Wochen) bei Patienten mit akuten
Beschwerden einer Divertikelkrankheit erwähnt [17]. In dieser Studie wurden sowohl
Patienten mit akuter unkomplizierter Divertikulitis als auch mit symptomatischer
chronischer Divertikelkrankheit behandelt – eine Subgruppenanalyse für beide Gruppen wurde nicht durchgeführt. Da die Studie in der Per-Protocol-Analyse (allerdings
nicht in der Intention-to-Treat-Analyse) eine signifikante Symptomverbesserung sowie
einen höheren Anteil schmerzfreier Personen zeigte, wird in der Leitlinie die Aussage
getroffen, dass die symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit mit Mesalazin
(oral) behandelt werden kann. Allerdings ist Mesalazin in Deutschland in dieser Indikation nicht zugelassen.
In 2 großen randomisierten Studien wurde versucht, durch eine Mesalazintherapie nach
einer Divertikulitis das Auftreten von Rezidiven zu verhindern. In beiden Studien war
kein remissionserhaltender Effekt von Mesalazin nachweisbar, die Rate an Rezidiven
wurde nicht gesenkt. Deshalb sollte keine Therapie mit Mesalazin zur Rezidivprophylaxe durchgeführt werden [18, 19].
Die Wirksamkeit einer Rifaximintherapie bei Patienten mit chronischer Divertikelkrankheit wurde in 4 randomisierten Studien an 1660 Patienten untersucht [20]. Es wurde in
allen Studien eine Intervalltherapie mit Rifaximin 2 x 400 mg an 7 Tagen pro Monat
durchgeführt, alle Patienten erhielten zusätzlich Ballaststoffe. Die Studien liefen über
12 bzw. 24 Monate. In einer Meta-Analyse über diese Studien wurde eine signifikante
Besserung der Symptome berichtet (signifikant mehr vollständig beschwerdefreie
Patienten am Ende der Studie). In den Rifaximinstudienarmen erlitten signifikant weniger Patienten eine akute Divertikulitis – allerdings war in der einzigen placebokon­
10
trollierten Studie dieser Unterschied nicht signifikant. Rifaximin ist in Deutschland in
dieser Indikation nicht zugelassen.
Mehrere kleine randomisierte kontrollierte Studien und einige unkontrollierte Therapiestudien untersuchten, ob eine ballaststoffreiche Ernährung einen positiven Effekt auf die
Beschwerden bei symptomatischer unkomplizierter Divertikelkrankheit hat. Die überwiegende Mehrzahl der Studien fand positive Effekte auf die Symptome oder Surro­
gatmarker wie das Stuhlgewicht, die Qualität der meisten Studien ist jedoch gering.
Indikation zur Operation
Die früher ausgesprochene Empfehlung, spätestens nach dem zweiten Schub einer
Divertikulitis die Operation zu empfehlen, kann heute nicht mehr aufrechterhalten
werden. Für die Frage einer Operationsindikation ist die Zahl der Divertikulitisschübe
kein Kriterium mehr. Eine erfolgreich behandelte akute unkomplizierte Divertikulitis
ist keine generelle Operationsindikation. Finden sich jedoch Risikoindikatoren für Rezidive oder Komplikationen (z. B. Immunsuppression, chronische Glukokortikoidtherapie),
kann eine Operation diskutiert werden. Nach erfolgreicher konservativer Therapie einer
komplizierten Divertikulitis Typ 2b (Makroabszess) sollte wegen des hohen Rezidivrisikos
die Operation im entzündungsfreien Intervall durchgeführt werden.
P Die Zahl der Schübe ist kein Kriterium
mehr für die Empfehlung einer Operation.
Von diesen Überlegungen ausgenommen sind selbstverständlich die Operationsindikationen bei Patienten, die auf eine adäquate konservative Therapie der komplizierten
Divertikulitis (Typ 2a/b) nicht ausreichend ansprechen. Diese sollten mit aufgeschobener Dringlichkeit operiert werden. Ebenso gibt es klare Indikationen für Notfalloperationen (freie Perforation oder Peritonitis). Abszesse (retroperitoneal oder parakolisch)
können sonografisch oder CT-gesteuert drainiert werden. Wenn sich der Befund danach
innerhalb von 72 Stunden nicht deutlich bessert oder die Drainage des Abszesses nicht
gelingt, sollten die Patienten rasch operiert werden. Bei kleinen Abszessen ist die alleinige konservative Therapie unter täglicher Kontrolle der Entzündungswerte und der
klinischen Symptomatik möglich.
Unter den chronischen komplizierten Verlaufsformen der Divertikulitis stellen Fisteln
und Stenosen eindeutige Operationsindikationen dar. In den seltenen Fällen einer anhaltenden und endoskopisch nicht beherrschbaren Divertikelblutung ist eine dring­
liche Operation indiziert. Bei rezidivierender Divertikelblutung ist ebenfalls die Ope­
ration nach dem ersten Rezidiv sinnvoll.
11
Zu empfehlende Literatur
Literatur
1 Delvaux M.
Diverticular disease of the colon in Europe: epidemiology, impact on citizen
health and prevention.
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Constipation and a low-fiber diet are not associated with diverticulosis.
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3 Peery AF, Barrett PR, Park D, Rogers AJ, Galanko JA, Martin CF, et al.
A high-fiber diet does not protect against asymptomatic diverticulosis.
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Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis
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Literatur
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Meta-analysis: long-term therapy with rifaximin in the management of uncomplicated
diverticular disease.
Aliment Pharmacol Ther. 2011;33(8):902–10.
13
Fragen zur Divertikelkrankheit
Frage 1:
Wie hoch ist die altersabhängige Prävalenz an Kolondivertikeln?
EE
EE
EE
EE
EE
Alkoholkonsum
Bewegungsmangel
Obstipation
Fleischreiche Kost
Genetische Faktoren
Frage 3:
Was ist kein Risikofaktor für die Entwicklung von Beschwerden
(Divertikelkrankheit) bei Personen mit Kolondivertikeln?
EE
EE
EE
EE
EE
Darm
Etwa 2% im Alter zwischen 20 und 40 Jahren
Etwa 25% im Alter zwischen 20 und 40 Jahren
Etwa 25% ab dem 70. Lebensjahr
Etwa 50% ab dem 70. Lebensjahr
Etwa 80% ab dem 70. Lebensjahr
Frage 2:
Was sind gesicherte Risikofaktoren für die Entstehung von
Kolondivertikeln?
EE
EE
EE
EE
EE
Falk
Gastro-Kolleg
Ballaststoffarme Kost
Fleischreiche Kost
Alkoholkonsum
Bewegungsmangel
Die Therapie mit nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR)
Bitte beachten Sie:
Bei der Beantwortung der Fragen
ist immer nur 1 Antwort möglich.
Die Beantwortung der Fragen und
Erlangung des Fortbildungszertifikats
ist nur online möglich.
Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage
www.falkfoundation.de.
Unter dem Menüpunkt Falk Gastro­Kolleg
können Sie sich anmelden und die Fragen
beantworten.
Bitte diesen Fragebogen nicht
per Post oder Fax schicken!
Frage 4:
Wie hoch ist das Risiko, nach einer unkomplizierten Divertikulitis
innerhalb von 10 Jahren ein Rezidiv zu erleiden?
EE
EE
EE
EE
EE
Etwa 5–10%
Etwa 15–35%
Etwa 35–50%
Etwa 50–60%
Über 70%
Frage 5:
Wie hoch ist das Risiko für eine Rezidivblutung innerhalb von
5 Jahren nach einer Divertikelblutung, wenn der Patient nicht
operiert wird?
EE
EE
EE
EE
EE
5%
10%
30%
50%
75%
Wichtig:
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
14
Frage 6:
Welche diagnostische Maßnahme wird nicht routinemäßig
bei Verdacht auf eine akute Divertikulitis empfohlen?
EE
EE
EE
EE
EE
Temperaturmessung
CRP-Bestimmung
Urinanalyse
Rektale Untersuchung
CT-Abdomen
Falk
Gastro-Kolleg
Darm
Frage 7:
Welches bildgebende Verfahren ist die Methode der Wahl
bei Patienten mit Verdacht auf eine akute Divertikulitis?
EE
EE
EE
EE
EE
Koloskopie
Sonografie-Abdomen
CT-Abdomen
MRT-Abdomen
Kolonkontrasteinlauf
Frage 8:
Welche Antwort ist richtig? Die Behandlung der akuten
unkomplizierten Divertikulitis
EE
EE
EE
EE
EE
sollte grundsätzlich stationär erfolgen
sollte grundsätzlich die Gabe von Antibiotika beinhalten
erfordert eine konsequente Schmerztherapie mit Opiaten
beinhaltet eine 24-stündige Nahrungskarenz
kann unter Umständen ambulant durchgeführt werden
Frage 9:
Welche Aussage zur Remissionserhaltung bzw. Rezidivprophylaxe
nach akuter Divertikulitis ist richtig?
EE Derzeit existiert keine etablierte evidenzbasierte Therapie zur Verhinderung
von Rezidiven
EE Die Gabe von Mesalazin (5-ASA) ist hocheffektiv
EE Rifaximin senkt in placebokontrollierten Studien die Rezidivrate
EE Eine ballaststoffreiche Diät kann Rezidive effektiv verhindern
EE Die Vermeidung einer Obstipation verhindert effektiv Rezidive
Frage 10:
Wann liegt bei der Divertikelkrankheit eine klare Operations­
indikation vor?
EE Nach dem ersten Rezidiv einer akuten Divertikulitis
EE Nach dem zweiten Rezidiv einer akuten Divertikulitis
EE Nach dem ersten Rezidiv einer akuten Divertikulitis, wenn der Patient jünger
als 40 Jahre ist
EE Nach erfolgreicher konservativer Therapie einer Divertikulitis mit Makroabszess
EE Nach einer ersten Divertikelblutung
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