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Antrag auf Generali Vermögensbildungsversicherung Fonds (IV 15)

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Antrag auf
8500055 1/01.2015
Generali Vermögensbildungsversicherung
Fonds (IV 15)
Seite 1 von 4
Vermittler-Nr.
Antrag auf
Generali Vermögensbildungsversicherung
Fonds (IV 15)
Bei ist
Zutreffendes
anzukreuzen
selbständig
Meister
Azubi
Zuname, Vorname, Anredezusätze
Öffentl. Dienst
Familienstand
ledig
verheiratet
geschieden
verpartnert
Geburtsdatum
entpartnert
Antragsteller/in Straße, Haus-Nummer
(Versicherungsnehmer/in – VN)
Postleitzahl
Wohnort
zugleich zu
versichernde
Person (VP)
derzeit ausgeübte berufliche Tätigkeit (genaue Bezeichnung), Branche
Herr
Frau
Telefon*
Fax*
E-Mail*
Zu versichernde Nur ausfüllen, wenn der/die Antragsteller/in (Vers.-Nehmer/in) nicht selbst die zu versichernde Person ist.
Person – VP
selbständig
Meister
Azubi
Öffentl. Dienst
Familienstand
ledig
verheiratet
geschieden
verpartnert
Zuname, Vorname, Anredezusätze
Geburtsdatum
Herr
Frau
entpartnert
Straße, Haus-Nummer
Postleitzahl
Wohnort
derzeit ausgeübte berufliche Tätigkeit (genaue Bezeichnung), Branche
Telefon*
Beginn und
Dauer
Versicherungsbeginn:
Beitrag
Zahlungsweise:
Fax*
0 1
M
M
J
monatlich
zu zahlender Beitrag
Anlagestrategie
Dach- und
Einzelfonds
(max. 5 Fonds
individuell
kombinierbar)
Versicherungsdauer
ohne Ablaufphase
vierteljährlich
halbjährlich
+
X
Der Vertrag endet durch die integrierte
Ablaufphase 5 Jahre später
jährlich
Anteil
Kennziffer
%
Generali Komfort Dynamik Global
01
%
%
Generali Komfort Dynamik Europa
02
%
%
Generali Komfort Wachstum
03
%
%
Generali Komfort Balance
28
%
%
125
%
%
Generali Investments SICAV-GaranT
Anteil
Generali VermögensStrategie Ausgewogen
126
Anteil
143
Generali Komfort Best Selection
100
%
Welcher der insgesamt fünf Generali Investments SICAV GaranT Fonds für
Ihren Vertrag gilt, richtet sich nach dem Zeitpunkt des Versicherungsbeginns
und lässt sich Ziffer 24 des Kundeninformationsblatts und dem Versicherungsschein entnehmen.
Rechtsnachfolge
Rechtsnachfolge des Versicherungsnehmers, falls dieser keine juristische Person ist.
Sind Versicherungsnehmer (VN) und versicherte Person (VP) nicht identisch, so tritt im Todesfall des VN die VP in die Rechte und Pflichten des VN ein,
sofern die VP dann voll geschäftsfähig ist und die VP sowie die Erben der Übernahme der Versicherungsnehmer-Eigenschaft (VN-Rechtsnachfolge)
zustimmen.
Bezugsrecht
Sämtliche tarifgemäßen Leistungen werden an den VN gezahlt.
Sofern VN und VP verschieden sind, gilt Folgendes:
Alle tarifgemäß fälligen Leistungen werden an den VN gezahlt.
Sind VN und VP identisch:
Für den Todesfall können nachfolgend eine oder mehrere bestimmte Person/en als bezugsberechtigt genannt werden und zwar zu gleichen Teilen,
sofern nicht abweichend angegeben:
Herr
Frau
Zuname, Vorname, Titel
Geb.-Datum
Zuname, Vorname, Titel
Geb.-Datum
Besondere
Vereinbarungen
Mündliche Nebenabreden sind ungültig.
8500055 1/01.2015
Jahre
€
Kennziffer
Generali VermögensStrategie Defensiv
Garantiefonds
E-Mail*
J
Beitragszahlung Arbeitgeber Direktzahlung
Name und Anschrift des Arbeitgebers
* freiwillige Angaben
Seite 2 von 4
US-Steuerpflicht
Sind Sie oder weitere Vertragsbeteiligte US-Bürger, haben einen Wohnsitz in den USA oder halten sich dort ständig auf, sind Besitzer einer
Greencard oder sind aus sonstigen Gründen in den USA steuerpflichtig?
ja
nein
Widerrufsbelehrung
Widerrufsrecht
Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen ohne Angaben von Gründen in Textform (z.B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist
beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren
Informationen nach § 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den §§ 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung
und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufes. Der
Widerruf ist zu richten an: Generali Lebensversicherung AG, Besenbinderhof 43, 20097 Hamburg. Bei einem Widerruf per Telefax oder E-Mail ist der
Widerruf an die Fax-Nr.: 040.28 65 33 69 bzw. an die E-Mail Adresse service@generali.de zu richten.
Widerrufsfolgen
Im Falle eines wirksamen Widerrufes endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufes entfallenden Teil der Beiträge, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrages,
der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufes entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich pro Tag um 1/360 des auf
ein Jahr entfallenden Beitrages (1/30 auf einen Monat, 1/90 auf ein Vierteljahr und 1/180 auf ein Halbjahr). Den Rückkaufswert einschließlich der
Überschussanteile nach § 169 des Versicherungsvertragsgesetzes zahlen wir Ihnen aus. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufes. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame
Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z.B. Zinsen) herauszugeben sind.
Besondere Hinweise
Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr
Widerrufsrecht ausgeübt haben.
Ende der Widerrufsbelehrung.
Hinweis auf
Werbewiderspruchsrecht
Der Verwendung meiner Daten zu Zwecken der Werbung sowie der Markt- und Meinungsforschung kann ich jederzeit ganz oder zum Teil unter der
nachstehenden Adresse widersprechen: Generali Lebensversicherung, Adenauerring 7, 81737 München, E-Mail service@generali.de.
Information zur Information zur Verwendung Ihrer Daten
Verwendung
Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Versicherungsvertrages sowie zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses,
Ihrer Daten
insbesondere im Leistungsfall, benötigen wir personenbezogene Daten von Ihnen. Zur Förderung der Transparenz der Datenverarbeitungen sind die
Generali Versicherungen den sog. „Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft“
beigetreten. Weitere Informationen zu den Verhaltensregelen und zu Listen der Unternehmen unserer Gruppe, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen sowie Listen der Auftragsnehmer und der Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende Geschäftsbeziehungen bestehen,
finden Sie unter „Hinweise zum Schutz Ihrer Daten“.
Einwilligungs-/
Schweigepflichtentbindungserklärung
Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des § 203 StGB unterliegen.
Der Text beruht auf der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung für die Lebens- und Krankenversicherung, die 2011 mit den
Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt wurde.
Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigt die Generali Lebensversicherung AG Ihre Schweigepflichtentbindung, um Ihre nach § 203 Strafgesetzbuch geschützten Daten, wie z.B. die Tatsache, dass Sie mit uns einen Vertrag geschlossen haben, an andere Stellen, z.B. Assistance-Gesellschaften, IT-Dienstleister, dem Betreiber des HIS oder Vertriebs-Dienstleister weiterleiten zu dürfen.
Die folgende Schweigepflichtentbindungserklärung ist für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages bei der Generali Lebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der
Regel nicht möglich sein. Die Erklärung betrifft den Umgang mit Ihren nach § 203 StGB geschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb
der Generali Lebensversicherung AG.
Die Schweigepflichtentbindungserklärung gilt für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser
Erklärung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können.
Weitergabe Ihrer nach § 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der Generali Lebensversicherung AG
Die Generali Lebensversicherung AG verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und
die Datensicherheit.
1.
Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen)
Die Generali Lebensversicherung AG führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Wirtschaftlichkeitsprüfung, die Leistungsfallbearbeitung
oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Daten kommen kann, nicht selbst
durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der Generali Deutschland-Gruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach § 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für
die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß gemäß
§ 203 StGB geschützte Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als
Anlage der Schweigepflichtentbindungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter www.generali.de Rubrik Datenschutz
eingesehen oder bei Generali Lebensversicherung AG, Kundenservice, Adenauerring 7, 81737 München, Telefon: 089.51 21-0 angefordert werden.
Für die Weitergabe Ihrer gemäß § 203 StGB geschützten Daten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre
Schweigepflichtentbindungserklärung.
Ich entbinde die Mitarbeiter der Generali Deutschland Gruppe (u.a. Generali Lebensversicherung AG) und sonstiger Stellen im Hinblick auf die
Weitergabe nach § 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht.
2.
Datenweitergabe an Rückversicherungen
Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, kann die Generali Lebensversicherung AG Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder
teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherer dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass die Generali
Lebensversicherung Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die
Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt.
Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die Generali Lebensversicherung AG aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risikooder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt.
Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die Generali Lebensversicherung das Risiko bzw.
einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat.
Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese
überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen
können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden.
Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Angaben verwendet.
8500055 1/01.2015
Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer
personenbezogenen Daten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet.
Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung meine nach § 203 StGB geschützten Daten – soweit erforderlich – an Rückversicherungen
übermittelt und dass diese dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Insoweit entbinde ich die für die Generali Lebensversicherung AG
tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht.
Seite 3 von 4
Fortsetzung
Einwilligungs-/
Schweigepflichtentbindungserklärung
3.
Datenweitergabe an selbstständige Vermittler
Es kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die die gemäß § 203 StGB geschützten Informationen über Ihren Vertrag enthalten,
Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden.
Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf.
unter welchen Voraussetzungen Ihr Antrag angenommen werden kann.
Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde.
Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen
Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler von der Weitergabe von nach
§ 203 StGB geschützten Daten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen.
Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG meine nach § 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen – soweit erforderlich – an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken
genutzt werden dürfen. Die Mitarbeiter der Generali Lebensversicherung AG entbinde ich insoweit von ihrer Schweigepflicht.
Unterschriften
Antragsteller/in (VN)
Zu versichernde Person
Gesetzlicher Vertreter, bei Minderjährigen
Vater und Mutter bzw. Vormund
Vermittler/in
Ort, Datum
EmpfangsIch bestätige, dass ich das Produktinformationsblatt, die Kundeninformation, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), die Hinweise zum
bestätigung des Schutz Ihrer Daten, die Mitteilung über die Folgen der Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht sowie eine Zweitschrift des Antrages inklusive
Antragstellers der Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung, der Information zur Verwendung Ihrer Daten mit der Antragsmappe bzw. CD/DVD,
Versionsnummer
0115P02044
Alternativ
Ort, Datum
erhalten habe.
Unterschrift des/der Antragstellers/in (VN)
Gesetzlicher Vertreter, bei Minderjährigen Vater und Mutter bzw. Vormund
Anlage zur Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung
Liste der Dienstleister
Die Generali Versicherung AG und Generali Lebensversicherung AG (im folgenden Generali Versicherungen genannt)
arbeiten unter Verwendung von Gesundheitsdaten und weiterer nach § 203 StGB geschützter Daten derzeit mit den
folgenden Stellen (Unternehmen/Personen) zusammen:
Unternehmen
Übertragene Aufgaben
Generali Deutschland Informatik Services GmbH
– IT-Dienstleistungen wie z.B. Bereitstellung Soft- und Hardware und Kommunikationsmittel,
Betreuung Server, Erstellung IT-Sicherheitskonzept, Konzerndatenschutz
Europ Assistance Versicherungs-AG
Europ Assistance Services GmbH
– Telefonischer Kundenservice
– Assistance-Leistungen
Generali Deutschland Schadenmanagement GmbH
(gilt nur für Generali Versicherung AG)
– Leistungsbearbeitung im Schadenfall
Generali Deutschland Services GmbH
– Abwicklung Zahlungsverkehr, Druck und Versand
– Logistik einschließlich Scannen der Eingangspost
Generali Deutschland Holding AG
– Konzernrevision
8500055 1/01.2015
Darüber hinaus arbeiten die Generali Versicherungen mit folgenden Stellen zusammen, die Gesundheitsdaten und
weitere nach § 203 StGB geschützte Daten erheben, verarbeiten und nutzen:
Stellen
Tätigkeiten
Ärzte, Psychologen, Psychiater, Rückversicherer
Gutachter und Sachverständige
Rehadienste, Dienstleister für Hilfs- und
Pflegeleistungen, Krankenhäuser
Assistance-Leistung
Beratungsunternehmen
Unterstützung und Beratung bei der Anforderung, strukturierten Erfassung, medizinischen
Vorprüfung und Aufbereitung bzw. ggf. Nachbearbeitung von Arztberichten von niedergelassenen
Ärzten/Krankenhäusern
Rechtsanwälte
Allgemeine Dienstleistung
IT-Berater
IT-Dienstleistung
Letter-Shops
Serienbrief-Erstellung
Wirtschaftsauskunfteien
Einholung von Auskünften bei Antragstellung und der Leistungsbearbeitung
Detekteien
Inkasso-Unternehmen
Anlassbezogene Betrugsbekämpfung in begründeten Einzelfällen
Forderungseinzug
Generali Lebensversicherung AG · Adenauerring 7, 81737 München
Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dietmar Meister
Vorstand: Winfried Spies (Vorsitzender),
Onno Denekas, Bernd Felske, Dr. Monika Sebold-Bender, Volker Seidel, Michael Stille
Sitz: München · Amtsgericht München HRB 177657
Ein Unternehmen der Generali Gruppe
Seite 4 von 4
Fondsübersicht
Fondsname
ISIN
Kennziffer
Managed Stars
Gemanagte Fonds & Konzepte
ISIN
Kennziffer
Generali Komfort Balance
LU0100842029
28
DWS Top Dividende
DE0009848119
65
Generali Komfort Wachstum
LU0100846798
3
JB EF Infrastructure-EUR A
LU0303757420
120
Generali Komfort Dynamik Europa
LU0100847093
2
BGF World Mining Fund A2 EUR
LU0172157280
Generali Komfort Dynamik Global
LU0100847929
1
HANSAgold EUR
DE000A0RHG75
135
Sauren Global Balanced A
LU0106280836
124
M&G Global Dividend EUR A
GB00B39R2S49
156
Sauren Global Growth A
LU0095335757
107
Generali VermögensStrategie Defensiv
LU0513857994
125
Eco Stars
Ökologie & Nachhaltigkeit
Generali VermögensStrategie Ausgewogen
LU0513858299
126
Safe Stars
Sicherheit & Stabilität
BNY Mellon Euroland Bond Fund EUR A
IE0032722260
111
DWS Vermögensbildungsfonds R
DE0008476516
30
HANSAinternational A
DE0008479080
127
Generali Geldmarkt Euro
DE0005317705
32
Generali AktivMix Ertrag
DE0004156302
129
Generali AktivMix Vario Select
DE000A0H0WT1
38
Traditional Stars
Beständigkeit & Größe
Ethna-AKTIV E (A)
LU0136412771
130
Carmignac Patrimoine A
FR0010135103
112
Fondra
DE0008471004
9
BGF European Focus A2 EUR
LU0229084990
131
Carmignac Investissement A
FR0010148981
113
DWS Vermögensbildungsfonds I
DE0008476524
43
Templeton Growth (Euro) Fund A ACC
LU0114760746
44
Warburg Value Fund A
LU0208289198
134
DWS Deutschland
DE0008490962
148
Franklin European Growth A Acc €
LU0122612848
149
Metzler European Smaller Companies A
IE0002921975
150
FvS Strategie Multiple Opportunities R
LU0323578657
151
FvS Strategie Ausgewogen R
LU0323578145
152
M&G Optimal Income A-H Grs Acc Hdg EUR
GB00B1VMCY93
153
MFS Meridian Glbl Equity A1 EUR Acc
LU0094560744
154
Legg Mason ClearBridge US Aggressive Growth Fund Class A
Eur Accumulating
IE00B19ZB094
155
Eingabe löschen
8500055 1/01.2015
Fondsname
Substanz Stars
Dividende & Sachwerte
61
Pioneer Funds - Global Ecology A EUR ND
LU0271656133
47
Sarasin Sustainable Water Fund - A
LU0333595436
118
ÖkoWorld ÖkoVision® Classic
LU0061928585
157
Vontobel New Power A
LU0138258404
158
Future Stars
Aufstrebende Branchen & Märkte
DWS Top 50 Asien
DE0009769760
46
Magellan C
FR0000292278
122
DJE Agrar & Ernährung P
LU0350835707
137
JPM Em Mkts Small Cap A (acc)-EUR
LU0318933057
159
Generali Investments SICAV GaranT 1 DX
LU0255130451
50
Generali Investments SICAV GaranT 2 DX
LU0298381780
51
Generali Investments SICAV GaranT 3 DX
LU0367683470
52
Generali Investments SICAV GaranT 4 DX
LU0413823765
53
Generali Investments SICAV GaranT 5 DX
LU0499461126
54
GaranT Stars
Schutz & Garantie
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