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Öffentliche Finanzkontrolle
Arbeitsgruppe Gesundheit und Soziales
Leitfaden für die
Prüfung von Krankenanstalten
Landesrechnungshöfe
Stadtrechnungshof Wien
Rechnungshof
April 2014
Öffentliche Finanzkontrolle
Arbeitsgruppe Gesundheit und Soziales
Mitglieder der Arbeitsgruppe
Gesundheit und Soziales
Landes-Rechnungshof Burgenland
Adresse:
Europaplatz 1
A-7000 Eisenstadt
Telefon:
+ 43 (0) 2682/63066-0
Fax:
+ 43 (0) 2682/63066-1807
E-Mail:
post.lrh@bgld.gv.at
Landesrechnungshof Kärnten
Adresse:
Kaufmanngasse 13H
A-9020 Klagenfurt am Wörthersee
Telefon:
+ 43 (0) 676/83332-202
Fax:
+ 43 (0) 676/83332-203
E-Mail:
post.lrh@ktn.gv.at
Landesrechnungshof Niederösterreich
Adresse:
Tor zum Landhaus
Wiener Straße 54/Stg. A/5. OG
A-3109 St. Pölten
Telefon:
+ 43 (0) 2742/9005-12620
Fax:
+ 43 (0) 2742/9005-15740
E-Mail:
post.lrh@noel.gv.at
Landesrechnungshof Oberösterreich
Adresse:
Promenade 31
A-4020 Linz
Telefon:
(+ 43 732) 7720-11426
Fax:
(+ 43 732) 7720-214089
E-Mail:
post@lrh-ooe.at
Landesrechnungshof Salzburg
Adresse:
Fanny-von-Lehnert-Straße 1
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A-5010 Salzburg
Telefon:
+ 43 (0) 662/8042-3505/3509
Fax:
+ 43 (0) 662/8042-3880
E-Mail:
landesrechnungshof@salzburg.gv.at
Seite 2 von 38
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Arbeitsgruppe Gesundheit und Soziales
Landesrechnungshof Steiermark
Adresse:
Palais Trauttmansdorff
Trauttmansdorffgasse 2
A-8010 Graz
Telefon:
+ 43 (0) 316/877-2250
Fax:
+ 43 (0) 316/877-2164
E-Mail:
lrh@stmk.gv.at
Landesrechnungshof Tirol
Adresse:
Eduard-Wallnöfer-Platz 3
A-6020 Innsbruck
Telefon:
+ 43 (0) 512/508-3030
Fax:
+ 43 (0) 512/508-743035
landesrechnungshof@tirol.gv.at
E-Mail:
Landes-Rechnungshof Vorarlberg
Adresse:
Klostergasse 20
A-6900 Bregenz
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+ 43 (0) 5574/53069
Fax:
+ 43 (0) 5574/53069-30
E-Mail:
postoffice@lrh-v.at
Stadtrechnungshof Wien
Adresse:
Landesgerichtsstraße 10
A-1082 Wien
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+ 43 (0) 1/4000-82911
Fax:
+ 43 (0) 1/4000-99-82911
E-Mail:
post@stadtrechnungshof.wien.at
Rechnungshof
Adresse:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Dampfschiffstraße 2
A-1030 Wien
+ 43 (0) 1/711 71-0
+ 43 (0) 1/712 94 25
office(AT)rechnungshof.gv.at
Impressum
Herausgeber:
Öffentliche Finanzkontrolle
Redaktion:
Arbeitsgruppe Gesundheit und Soziales
Für den Inhalt
verantwortlich: Landesrechnungshof Oberösterreich
und Stadtrechnungshof Wien
Seite 3 von 38
Öffentliche Finanzkontrolle
Arbeitsgruppe Gesundheit und Soziales
Inhalt
Abkürzungsverzeichnis ....................................................................................... 5
I. Einleitung .................................................................................................... 6
1. Vorwort .............................................................................................................. 6
2. Grundlage ........................................................................................................... 7
II. Rahmenbedingungen auf Landesebene ............................................................ 8
1. Rechtsgrundlagen und bundesweite Vorgaben ......................................................... 8
2. Finanzierung ........................................................................................................ 9
III. Organisation der Krankenhausbetriebsführung auf Landesebene ...................... 11
1.
2.
3.
4.
Organisationsform der Betriebsführung .................................................................
Strategie und Steuerung .....................................................................................
Wirtschaftsplan (Budget) und Jahresabschluss .......................................................
Risikomanagement und Kontrolle .........................................................................
11
11
12
13
IV. Krankenanstalten ....................................................................................... 15
1. Rechtliche Grundlagen ........................................................................................
2. Aufbauorganisation ............................................................................................
3. Geschäftsprozesse ..............................................................................................
4. Medizinische Leistungsbereiche ............................................................................
5. Nicht-medizinische Leistungsbereiche ...................................................................
6. Qualitätssicherung..............................................................................................
7. Personal ............................................................................................................
8. Rechnungswesen ...............................................................................................
9. Investitionen .....................................................................................................
10. Informationstechnologie ....................................................................................
15
15
16
17
20
23
24
27
29
30
V. Sonstige Themen ....................................................................................... 33
VI. Kennzahlen ............................................................................................... 36
Seite 4 von 38
Öffentliche Finanzkontrolle
Arbeitsgruppe Gesundheit und Soziales
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
AFRAC
A-IQI
AMG
ARG
Art
BBG
BIP
bspw.
BVergG
B-VG
bzgl.
bzw.
CIRS
COBIT
COR
CT
d.h.
DSA
EDV
EFQM
ERP
etc.
EU
gem.
GuV
HACCP
IFRS
IKS
inkl.
IPSAS
ISO
IT
KA
KA-AZG
KAKuG
KRV
LKF
LRH
lt.
MPG
MR
OP
ÖNORM
ÖSG
PACS
PPP
PPR
RH
RSG
StRH
u.a.
VZÄ
z.B.
z.T.
Austrian Financial Reporting and Auditing Committee
Austrian Inpatient Quality Indicators
Arzneimittelgesetz
Arbeitsruhegesetz
Artikel
Bundesbeschaffung GmbH
Bruttoinlandsprodukt
beispielsweise
Bundesvergabegesetz
Bundes-Verfassungsgesetz
bezüglich
beziehungsweise
Critical Incident Reporting-System
Control Objectives for Information and Related Technology
Coronarangiografischer Arbeitsplatz (Herzkatheter)
Computertomograf
das heißt
Digitale Subtraktionsangiografie
Elektronische Datenverarbeitung
European Foundation for Quality Management
Enterprise Ressource Planning
et cetera
Europäische Union
gemäß
Gewinn- und Verlustrechnung
Hazard Analysis and Critical Control Points
International Financial Reporting Standards
Internes Kontrollsystem
inklusive
International Public Sector Accounting Standards
Internationale Organisation für Normung
Informationstechnologie
Kontrollamt der Stadt Wien
Krankenanstalten-Arbeitszeitgesetz
Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz
Krankenanstaltenkostenrechnungsverordnung
Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung
Landesrechnungshof
laut
Medizinproduktegesetz
Magnetresonanztomograf
Operation
Österreichische Norm
Österreichischer Strukturplan Gesundheit
Picture Archiving and Communication System
Public Private Partnership
Pflegepersonalregelung
Rechnungshof
Regionaler Strukturplan Gesundheit
Stadtrechnungshof Wien
und anderem
Vollzeitäquivalent
zum Beispiel
zum Teil
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Öffentliche Finanzkontrolle
Arbeitsgruppe Gesundheit und Soziales
I. EINLEITUNG
1. Vorwort
Die Gesundheitsausgaben in Österreich betrugen im Jahr 2012 rd. 11 % des BIP und lagen
damit nennenswert über der durchschnittlichen Ausgabenquote aller EU-Länder. Der größte
Anteil der laufenden Gesundheitsausgaben floss in den stationären Bereich, gefolgt vom
ambulanten Sektor (intra- und extramuraler Bereich). Demgemäß kann das österreichische
Gesundheitssystem als "krankenhauslastig" bezeichnet werden, wofür auch die im internationalen Vergleich hohe Akutbettendichte und hohe Krankenhaushäufigkeit sprechen. Darüber
hinaus hält Österreich bei den medizinisch-technischen Großgeräten z.T. überdurchschnittliche Kapazitäten vor.
Angesichts des anhaltenden Kostendrucks, der angespannten Finanzlage der öffentlichen
Haushalte und der demografischen Entwicklung (zunehmende Überalterung der Bevölkerung) steht das österreichische Gesundheitswesen somit vor großen Herausforderungen.
Prüfungen im Gesundheitsbereich durch die Einrichtungen der öffentlichen Finanzkontrolle
sind daher von Bedeutung und sollen einen Beitrag zu einem effizienten und effektiven Mitteleinsatz leisten.
Der vorliegende Prüfungsleitfaden stellt eine Überarbeitung des Handbuches "Leitfaden für
Prüfungen im Krankenanstaltenbereich" dar, das im Jahr 2006 von Mitgliedern der Einrichtungen der öffentlichen Finanzkontrolle entwickelt wurde. Neben dem ursprünglichen Ziel,
für alle öffentlichen Kontrolleinrichtungen eine möglichst einheitliche Handlungsempfehlung
für die Prüfungstätigkeit bereitzustellen, soll der überarbeitete Leitfaden auch die Funktion
einer Sammlung relevanter Prüfbereiche, Prüffelder und Prüfthemen im Krankenanstaltenbereich übernehmen, welche in aller Regel nur im Ausnahmefall im Rahmen einer Prüfung abgedeckt werden kann.
Angemerkt werden soll aber auch, dass ein derartiger Leitfaden niemals abschließend alle
Problemstellungen behandeln kann, die im Zuge einer Prüfung auftreten. Um den Leitfaden
laufend zu aktualisieren - und damit seine Anwendbarkeit zu optimieren - werden die Nutzerinnen bzw. Nutzer ersucht, Ergänzungen zur weiteren Bearbeitung an die für den Inhalt
verantwortlichen Mitglieder der Arbeitsgruppe zu senden.
Arbeitsgruppe Gesundheit und Soziales
Fassung vom April 2014
Seite 6 von 38
Öffentliche Finanzkontrolle
Arbeitsgruppe Gesundheit und Soziales
2. Grundlage
2.1 Anlass
Der Präsident des RH, die Direktorinnen bzw. Direktoren der LRH und der
Direktor des früheren KA beschlossen im Rahmen ihrer Tagung in Seggau
im Oktober 2005 die Bildung einer Arbeitsgruppe. Diese sollte u.a. einen
"Leitfaden für Prüfungen im Krankenanstaltenbereich" erstellen sowie die
Grundlagen der Zusammenarbeit zwischen den LRH, dem früheren KA
und dem RH in diesem Prüfbereich erarbeiten. Die Fertigstellung des Prüfungsleitfadens erfolgte im November 2006.
Im Rahmen der im Mai 2012 stattgefundenen Direktorinnen- bzw. Direktorenkonferenz in Linz wurde ein Überarbeitungsbedarf des "Leitfadens
für Prüfungen im Krankenanstaltenbereich" festgestellt. Nach eingehender Befassung durch die Arbeitsgruppe Gesundheit und Soziales konnte
die Aktualisierung des Leitfadens Ende des ersten Halbjahres 2013 abgeschlossen werden.
2.2 Gegenstand
Der RH, die LRH und der StRH stimmen in Entsprechung ihres Verfassungsauftrages und unter voller Anerkennung der Unabhängigkeit ihre
Prüfungstätigkeit aufeinander ab. Damit die öffentliche Finanzkontrolle
die sich ständig ändernden Herausforderungen im Rahmen ihrer Prüfungstätigkeiten erfolgreich bewältigen kann, ist eine intensive Zusammenarbeit sowohl in theoretischer als auch in praktischer Hinsicht unumgänglich. Mit dem vorliegenden Leitfaden wird dieser Kooperation Rechnung getragen.
Seite 7 von 38
Öffentliche Finanzkontrolle
Arbeitsgruppe Gesundheit und Soziales
II. RAHMENBEDINGUNGEN AUF
LANDESEBENE
Das Kapitel beschäftigt sich mit den spezifischen Rechtsgrundlagen des
Krankenanstaltenwesens sowie mit der Umsetzung des sich daraus ergebenden Versorgungsauftrages des Landes. Weiters behandelt es die Finanzierung von Krankenanstalten mit allenfalls dazugehörigen Fragen.
1. Rechtsgrundlagen und bundesweite Vorgaben
1.1 Definition
Im Krankenanstaltenwesen beschränkt sich die Bundeskompetenz auf die
Grundsatzgesetzgebung und die Sanitäre Aufsicht (KAKuG), die Ausführungsgesetzgebung und Vollziehung obliegt hingegen den Bundesländern. Darüber hinaus haben sich der Bund und die Länder auf der Grundlage von Vereinbarungen gem. Art 15a B-VG wechselseitig zur Sicherstellung der gesundheitlichen Versorgung im Rahmen ihrer Zuständigkeiten verpflichtet. Die Sicherstellung der öffentlichen Anstaltspflege
(intramuraler Bereich) kommt den Ländern zu.
Im Dezember 2012 wurde im Rahmen der Gesundheitsreform 2012 zusätzlich zur Vereinbarung gem. Art 15a B-VG über die Organisation und
Finanzierung des Gesundheitswesens die Vereinbarung gem. Art 15a
B-VG Zielsteuerung-Gesundheit beschlossen. Weiters haben die Länder,
die Trägerinnen bzw. Träger sowie die Fondskrankenanstalten bundesweite Vorgaben betreffend Planung, Dokumentation, Qualität und
Telematik im Gesundheitswesen einzuhalten.
Zu analysieren ist in diesem Zusammenhang die Vollziehung der bundesweiten Vorgaben auf Landesebene, die Sicherstellung der Versorgung
der Bevölkerung mit Spitalsleistungen und in weiterer Folge deren
Umsetzung auf Ebene der Spitalsholdings bzw. der Krankenanstalten.
1.2 Kernfragen
–
–
–
–
Wie erfolgt die Umsetzung des ÖSG (einschließlich Großgeräteplan)
auf Landesebene?
Setzt der RSG auf Landesebene die Vorgaben des ÖSG (einschließlich
Großgeräteplan) entsprechend um?
Wurde von der Landesregierung für Fondskrankenanstalten ein
Landeskrankenanstaltenplan durch Verordnung erlassen?
Welcher aktuelle Planungsstand ergibt sich aus dem bundesweiten
RSG-Monitoring für das jeweilige Land?
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Öffentliche Finanzkontrolle
Arbeitsgruppe Gesundheit und Soziales
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Wird das Leistungsangebot sektorenübergreifend (auch rechtsträgerund bundesländerübergreifend) abgestimmt?
Welche Projekte wurden im Rahmen des zwischen den Ländern und
der Sozialversicherung eingerichteten "Kooperationsbereiches" (in
Kraft bis 31. Dezember 2012) durchgeführt?
Welche Maßnahmen zur Kostendämpfung und Effizienzsteigerung
bzw. Steuerung werden gesetzt (z.B. Etablierung neuer Organisationsformen in Krankenanstalten, Vermeidung von Parallelstrukturen
im intra- und extramuralen Bereich)?
Wie erfolgt die Umsetzung der Gesundheitsreform 2012
(Zielsteuerung-Gesundheit) auf Landesebene?
Ist im Rahmen des Landesgesundheitsfonds eine LandesZielsteuerungskommission eingerichtet und ist der LandesZielsteuerungsvertrag (inkl. Finanzrahmenvertrag) in Ausarbeitung?
Werden darin zu allen vier Steuerungsbereichen (Ergebnisorientierung, Versorgungsstrukturen, Versorgungsprozesse und Finanzzielsteuerung) entsprechende Festlegungen getroffen?
Erfolgt eine Operationalisierung der Landes-Zielsteuerungsverträge in
Jahresarbeitsprogrammen und eine Umsetzung in den jeweiligen
Wirkungsbereichen?
Ist die Einhaltung des Ausgabendämpfungspfades für die Krankenanstalten auf Landesebene sichergestellt?
Wie werden die bundesgesetzlichen Vorgaben zur Dokumentation im
Gesundheitswesen (einschließlich Diagnosen- und Leistungsdokumentationsverordnung, Statistikverordnung, Kostenrechnungsverordnung
und Krankenanstalten-Rechnungsabschluss-Berichtsverordnung) auf
Landesebene umgesetzt?
Wie erfolgt die Sicherstellung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität auf Grundlage des Gesundheitsqualitätsgesetzes (u.a. durch
Anwendung der Qualitätsstandards in Form von Bundesqualitätsleitlinien bzw. -richtlinien)?
Ist im Bereich Gesundheitstelematik (Gesundheitstelematikgesetz)
eine Mitwirkung auf Landesebene vorgesehen?
Wird die Sanitäre Aufsicht von den zuständigen Organen im
entsprechenden Umfang wahrgenommen?
2. Finanzierung
2.1 Definition
Die Finanzierung des laufenden Betriebes der Fondskrankenanstalten
erfolgt primär auf Grundlage des LKF-Systems durch den jeweiligen Landesfonds, welcher aus Beiträgen der Sozialversicherung, des Landes, des
Bundes und der Gemeinden dotiert wird. Allfällige Betriebsabgänge sind
durch Land, Gemeinden und Krankenanstaltenträgerinnen bzw. -träger
abzudecken. Die Investitions- und Erhaltungskosten sind im Wesentlichen von den Eigentümerinnen bzw. Eigentümern/Rechtsträgerinnen
bzw. Rechtsträgern zu tragen.
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Arbeitsgruppe Gesundheit und Soziales
Einen Prüfungsschwerpunkt bildet das Thema der Sicherstellung der
Finanzierung von Krankenanstalten, wobei neben der Umsetzung des
LKF-Systems Fragen der Finanzierung des Betriebsabganges und der
Investitionen von besonderer Relevanz sind.
2.2 Kernfragen
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Wie wird das LKF-System auf Landesebene umgesetzt? Welche
Unterschiede bestehen gegenüber den anderen Bundesländern?
Ist der ordnungsgemäße Vollzug des bundesweit einheitlichen
LKF-Kernbereiches gewährleistet und werden auf Landesebene
entsprechende Plausibilitäts- und Qualitätsprüfungen durchgeführt?
Liegen auf Ebene der Krankenanstalten die abteilungsspezifischen
Abrechnungsvoraussetzungen vor und werden die Zuordnungs-,
Bepunktungs- sowie Dokumentationsregeln erfüllt?
Ist die Erfüllung der Strukturqualitätskriterien des ÖSG
Voraussetzung für die Abrechenbarkeit von Leistungen durch die
Landesgesundheitsfonds nach dem LKF-System?
Wie ist der LKF-Steuerungsbereich, d.h. die leistungsorientierte
Mittelzuteilung aus dem Landesgesundheitsfonds an die jeweiligen
Krankenanstaltenträger, ausgestaltet? Wird dabei auf die besonderen
Versorgungsfunktionen einzelner Krankenanstalten Rücksicht
genommen?
Welche Auswirkungen hat das LKF-System auf das vollstationäre,
halbstationäre und tagesklinische Leistungsangebot? Welche Steuerungs- und Anreizeffekte gibt es (z.B. Bepunktung operativer versus
konservativer Leistungen)?
Welche zusätzlichen Regelungen bestehen zur (Mit-)Finanzierung des
spitalsambulanten Bereiches oder von Ausbildungseinrichtungen?
Wie ist der Status quo hinsichtlich der Einführung einer leistungsorientierten Abgeltung für den spitalsambulanten Bereich?
Wie wird der Betriebsabgang der Krankenanstalten gedeckt und über
wen erfolgt die Abwicklung?
Werden vom jeweiligen Landesfonds Zuschüsse für Neu- und
Ersatzinvestitionen gewährt? Was wird in welchem Umfang
bezuschusst und welche Voraussetzungen müssen erfüllt werden?
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Öffentliche Finanzkontrolle
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III. ORGANISATION DER KRANKENHAUSBETRIEBSFÜHRUNG AUF LANDESEBENE
Das Kapitel beschäftigt sich mit der Rolle der Krankenanstaltenträgerinnen bzw. -träger und mit den für die Krankenanstaltenbetriebsführung geschaffenen Einrichtungen auf Landesebene (Spitalsholdings).
In erster Linie geht es um die Wahrnehmung der Managementfunktionen
im Rahmen der Krankenanstaltenverbünde. Fragen stellen sich zur
Aufbau- und Ablauforganisation der Betriebsführung ebenso wie bspw.
zur Ausübung der zentralen Steuerungs- und Kontrollfunktion.
1. Organisationsform der Betriebsführung
1.1 Definition
Die Spitalsholdings der Bundesländer sind unterschiedlich organisiert.
Darüber hinaus haben sich auch privat-gemeinnützige Krankenhausträger (z.B. Orden) zunehmend in Betriebsgesellschaften formiert, die teilweise bundesweit organisiert sind.
1.2 Kernfragen
–
–
–
–
–
–
–
–
Welche Rechtsform hat die Spitalsholding?
Wie ist die Spitalsholding organisiert (Aufbau- und Ablauforganisation, Geschäftsbereiche)?
Wie ist das Land in den Organen der Spitalsholding vertreten?
Wie sind die Aufgaben und Kompetenzen zwischen Spitalsholding und
Krankenanstalten verteilt?
Wem obliegt die Personalhoheit über die in der Spitalsholding und in
den Fondskrankenanstalten beschäftigten Mitarbeiterinnen bzw.
Mitarbeiter?
Sind Teile der Betriebsführung oder der medizinischen Leistungsbereiche ausgegliedert?
Welche Vorgaben bestehen seitens des Landes zur Betriebsführung
(z.B. Standortgarantien)?
Ist eine Mitwirkung der Spitalsholding an der Krankenanstaltenplanung auf Landesebene vorgesehen?
2. Strategie und Steuerung
2.1 Definition
Als Grundlage für die Betriebsführung ist eine Unternehmensstrategie bestehend aus verschiedenen Detailstrategien - erforderlich. Die Erarbeitung einer Strategie und die Definition konkreter Ziele sind wesentliche
Aufgaben einer Spitalsholding, ebenso wie deren Umsetzung.
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2.2 Kernfragen
–
–
–
–
–
–
Gibt es auf Ebene der Spitalsholding eine Unternehmensstrategie (mit
konkreten operationalisierten Zielen) und steht diese im Einklang mit
den bundes- und landesweiten Vorgaben?
Welche Detailstrategien (z.B. medizinische Leistungsangebotsplanung, IT, Personal) liegen vor und sind diese mit der Gesamtstrategie
abgestimmt?
Wie erfolgen die Umsetzung und Überprüfung der Zielerreichung der
Unternehmensstrategie und Detailstrategien?
Welche strategischen Steuerungs- und Managementinstrumente
(z.B. Balanced Scorecard, Richtlinien, Leitbild) werden von der
Holding dabei eingesetzt?
Erfolgt eine regelmäßige Überprüfung der Zielerreichung und wie wird
bei Abweichungen vorgegangen?
Gibt es im Bereich der Unternehmensführung ein monetäres
Anreizsystem zur Strategie- und Zielerreichung?
3. Wirtschaftsplan (Budget) und Jahresabschluss
3.1 Definition
In Entsprechung gesetzlicher und unternehmensrechtlicher Vorgaben
haben die Spitalsholdings jährlich einen Wirtschaftsplan (Budget) und
einen Jahresabschluss sowie gegebenenfalls einen konsolidierten
Konzernabschluss (jeweils mit Anhang und Lagebericht) zu erstellen.
Unabhängig davon, dass die Jahres- und Konzernabschlüsse von Wirtschaftsprüferinnen bzw. Wirtschaftsprüfern oder Wirtschaftsprüfungsgesellschaften geprüft werden, sind die Einrichtungen der öffentlichen
Finanzkontrolle aufgefordert, auch diese Informationsquellen einer
kritischen Würdigung zu unterziehen. Ebenfalls ist an dieser Stelle auf die
für die Abschlussprüfung und Rechnungslegung relevanten nationalen
und internationalen Richtlinien (z.B. AFRAC, IPSAS, IFRS) hinzuweisen.
3.2 Kernfragen
Wirtschaftsplan (Budget):
– Wie ist der Prozess der Erstellung des Wirtschaftsplanes (Budget) auf
Holdingebene festgelegt bzw. ausgestaltet? Liegen den Planungen
realitätsnahe Annahmen zugrunde, sind die Angaben vollständig und
ist eine Befassung der zuständigen Organe bzw. Aufsichtsgremien
vorgesehen?
– Gibt es eine Mehrjahresplanung unter Berücksichtigung der Unternehmensstrategie und des sich aus den bundesweiten Planungsvorgaben ergebenden Versorgungsauftrages?
– Finden entsprechende Abstimmungsgespräche bzw. Zielvereinbarungen mit den Krankenanstalten statt?
– Ist auf Ebene der Holding ein Controlling eingerichtet, das laufend
Abweichungsanalysen durchführt und dem Management entsprechend
berichtet?
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Jahresabschluss:
– Wer erstellt und wer überprüft den Jahres- bzw. Konzernabschluss?
– Welche Feststellungen enthält der Prüfbericht zur Gesetzmäßigkeit
des Jahres- bzw. Konzernabschlusses einschließlich Lagebericht
(u.a. Bestätigungsvermerk)?
– Sind im Rahmen der Prüfung Tatsachen zutage getreten (z.B. bei
Gefährdung des Unternehmensbestandes, bei Schwächen der internen Kontrollen oder des Rechnungslegungsprozesses), die eine Redepflicht der Abschlussprüferin bzw. des Abschlussprüfers begründen?
– Welche Angaben enthält der Lagebericht zum Geschäftsverlauf und
zum Geschäftsergebnis sowie zur Lage des Unternehmens?
– Wie setzen sich die Bilanz- und GuV-Posten zusammen und welche
Entwicklung weisen sie im Mehrjahresvergleich auf?
– Wie werden Abweichungen gegenüber den Planwerten des Wirtschaftsplanes begründet (z.B. im Investitionsbereich)?
– Haben sich im Betrachtungszeitraum die Bilanzierungs- und
Bewertungsgrundsätze verändert?
– Welche Entwicklung weisen die Rücklagen auf?
– Ist die Periodenabgrenzung sichergestellt?
– In welchem Ausmaß gibt es Wertberichtungen und Forderungsabschreibungen?
– Welche Geschäftsfälle liegen den sonstigen Rückstellungen (z.B. für
Schadenersatz, Restrukturierung, drohende Rechtsfälle) zugrunde?
– Wie hat sich das Anlagevermögen lt. Anlagenspiegel entwickelt
(Zu- und Abgänge, Abschreibungen)?
– Ist eine ordnungsgemäße Abgrenzung zwischen dem aktivierungspflichtigen Herstellungsaufwand und dem nicht aktivierungsfähigen
Instandhaltungs- bzw. Instandsetzungsaufwand sichergestellt?
4. Risikomanagement und Kontrolle
4.1 Definition
Dieser Abschnitt geht u.a. der Frage nach, wie Risiken transparent
gemacht und die Einhaltung von Gesetzen, Verhaltensregeln und interne
Richtlinien durch das Personal der Spitalsholding und der Krankenanstalt
bestmöglich sichergestellt und überwacht werden können (Compliance).
Weiters ist das IKS ein wesentlicher Faktor bei der Einrichtung und Erhaltung von Systemen und betrieblichen Prozessen. Auch die Einrichtung
einer Internen Revision trägt im Spitalsverbund zu einem effektiven IKS
bei.
4.2 Kernfragen
Risikomanagement-System:
– Gibt es ein etabliertes Risikomanagementsystem?
– Wie und in welchem Umfang werden Risiken identifiziert und
bewertet?
– Gibt es eine Risiko-Landkarte, die alle Geschäftsbereiche
berücksichtigt?
– Welche konkreten Maßnahmen wurden in den vergangenen Jahren
auf Basis der Ergebnisse aus dem Risikomanagement initiiert?
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Öffentliche Finanzkontrolle
Arbeitsgruppe Gesundheit und Soziales
Compliance-Maßnahmen:
– Gibt es eine Übersicht über interne (priorisierte) Normen,
Vorschriften, Verfahrensanweisungen und Richtlinien?
– Gibt es einen Verhaltenskodex und/oder eine
Anti-Korruptionsbroschüre?
– Wie wird Non-Compliance gemeldet (Compliance-Infrastruktur)?
Werden Verstöße gegen die Compliance-Regeln sanktioniert und
berichtet (Anreizmechanismen für regelkonformes Verhalten und
Compliance-Reporting)?
– Werden die Führungskräfte in Bezug auf ihre Kontrollaufgabe
ausreichend sensibilisiert und geschult?
– Gibt es klare und transparente Regelungen im Hinblick auf die
Erfassung und Verwendung von Einnahmen aus Drittmitteln sowie
Sponsoring, die Teilnahme an drittfinanzierten Fortbildungsmaßnahmen oder die private Nutzung von Krankenhausinfrastruktur?
Internes Kontrollsystem:
– Gibt es für alle Bereiche ein IKS?
– Wie ist das IKS dokumentiert? Gibt es Prozessbeschreibungen mit
vorgeschriebenen Kontrollschritten und werden diese dokumentiert?
– In welcher Form wird das IKS in die IT-Prozesse integriert (z.B.
Einhaltung von Bestellgrenzen, elektronische Freigabe von Zahlungsläufen, Änderung von Zulagen, Anlegen von Stammdaten)?
– Wird bei kritischen Prozessen das Vieraugenprinzip eingehalten?
– Nehmen die Führungskräfte ihre Kontrollaufgabe im Rahmen ihrer
Managementverantwortung ausreichend wahr?
– Wie wird sichergestellt, dass das IKS überprüft, angepasst und
weiterentwickelt wird und wer ist dafür verantwortlich?
– Welche konkreten Verbesserungen wurden in den vergangenen
Jahren auf Basis der gesetzten Kontrollaktivitäten umgesetzt?
Interne Revision:
– Ist eine Interne Revision in der Spitalsholding oder in den Krankenanstalten eingerichtet? Auf welcher Grundlage basiert die Arbeit der
Internen Revision und wie ist ihre organisatorische Stellung?
– Wie ist die Interne Revision fachlich und personell ausgestattet?
– Wie erfolgt die Prüfungsplanung (z.B. hinsichtlich Themenauswahl,
Prüfungsumfang)?
– Welche Methoden und Standards kommen bei der Prüfung und
Berichterstattung zur Anwendung?
– Welche Berichte, Feststellungen und Empfehlungen ergaben sich aus
der Prüfungstätigkeit und welche Konsequenzen wurden daraus
abgeleitet?
– Welche Themen umfasst das aktuelle Arbeitsprogramm?
– Wie prüft die Interne Revision das IKS?
Seite 14 von 38
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Arbeitsgruppe Gesundheit und Soziales
IV. KRANKENANSTALTEN
Dieses Kapitel beschäftigt sich mit der operativen Ebene der Krankenhausbetriebsführung.
1. Rechtliche Grundlagen
1.1 Definition
Geprüft wird, ob jene normativen Vorgaben, welche für die Errichtung
und den Betrieb einer Krankenanstalt bestehen, eingehalten werden.
1.2 Kernfragen
–
–
–
Entsprechen der Anstaltszweck und das Leistungsangebot der
Krankenanstalt dem jeweiligen RSG und dem von der Landesregierung verordneten Landeskrankenanstaltenplan?
Liegen entsprechende Errichtungs- und Betriebsbewilligungen vor?
Liegt eine bewilligte Anstaltsordnung vor, die den gesetzlichen Vorgaben entspricht und die tatsächliche betriebliche Situation abbildet?
2. Aufbauorganisation
2.1 Definition
Die Organisationsstruktur und die mit ihr verbundenen Kommunikationswege werden untersucht.
2.2 Kernfragen
–
–
–
–
–
–
–
Entspricht die Aufbauorganisation der Krankenanstalt den gesetzlichen Vorgaben (Kollegiale Führung, Kommissionen, Beauftragte)?
Ist sie wirtschaftlich und zweckmäßig?
Werden alle Aufgaben, die der Kollegialen Führung der Krankenanstalt, den einzelnen Mitgliedern der Kollegialen Führung sowie
weiteren Führungs- und Fachkräften durch Gesetz und Anstaltsordnung übertragen worden sind, in den Stellenbeschreibungen
abgebildet und auch tatsächlich wahrgenommen?
Wie erfolgt die betriebsinterne Kommunikation zwischen den
Führungskräften, Fachbereichen und Berufsgruppen?
Werden reduzierte Organisationsformen (Departments,
Fachschwerpunkte, dislozierte Wochen- und Tageskliniken) betrieben?
Wie ist die für diese Organisationsformen erforderliche Anbindung an
eine Fachabteilung derselben Fachrichtung außerhalb der Krankenanstalt als Kooperationspartner/Mutterabteilung ausgestaltet?
Werden Referenzzentren zur Bündelung der Erbringung komplexer
Leistungen gebildet?
Welche organisatorischen Regelungen bestehen in der Krankenanstalt
für Projektstrukturen (Projektmanagementhandbuch)?
Seite 15 von 38
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Arbeitsgruppe Gesundheit und Soziales
3. Geschäftsprozesse
3.1 Definition
Die wesentlichen Prozesse der Krankenanstalt (Steuerungs-, Kern- und
Unterstützungsprozesse) werden identifiziert und hinsichtlich möglicher
Risiken analysiert.
3.2 Kernfragen
Aufnahme- und Entlassungsprozess:
– Wie ist der Aufnahmeprozess organisiert und dokumentiert
(Dokumenten- und Datenmanagement)?
– Werden akute und elektive Aufnahmen getrennt?
– Wie wird sichergestellt, dass elektive Patientinnen bzw. Patienten
bereits mit entsprechenden Befunden zur Aufnahme kommen und
somit keine Doppelbefunde erhoben werden?
– Wie ist der Entlassungsprozess organisiert?
– Stehen spezielle Strukturen und Leistungen für das Entlassungsmanagement zur Verfügung?
– Wie wird der Entlassungsprozess dokumentiert (Dokumenten- und
Datenmanagement, Arztbrief)?
– Wie ist der Prozess bei Transferierungen organisiert und
dokumentiert?
– Inwieweit entsprechen diese Prozesse den Bundesqualitätsleitlinien
und allfälligen Landesvorgaben bzw. Standards?
– Gibt es beim Aufnahme- und Entlassungsprozess Verbesserungspotenziale in der Zusammenarbeit mit zuweisenden oder
nachsorgenden Stellen (Nahtstellenmanagement)?
OP-Planung:
– Wie ist die OP-Planung organisiert (Prozessbeschreibung mit klaren
Zuständigkeiten)?
– Wie sind Bettenbelegung und OP-Planung organisatorisch aufeinander
abgestimmt?
– Über welchen Zeitraum erstreckt sich die OP-Planung?
– Wird eine OP-Planungssoftware verwendet und erfolgt eine Dokumentation der Ist-Daten als Voraussetzung für die Durchführung einer
Abweichungsanalyse?
– Wie erfolgt das Wartelistenmanagement für planbare Eingriffe?
– Ist ein transparentes Wartelistenregime entsprechend den gesetzlichen Vorgaben eingerichtet?
– Wie erfolgt die Personaleinsatzplanung im OP-Bereich?
– Erfolgt eine interdisziplinäre Nutzung der OP-Ressourcen?
– Welche OP-Kennzahlen werden regelmäßig für das operative
Controlling erhoben (Auslastung, Verweildauer und Wartezeiten im
OP, Kosten)?
Bettenbelegung:
– Wie ist der Prozess der Bettenbelegung organisiert (Prozessbeschreibung mit klaren Zuständigkeiten)?
– Gibt es eine interdisziplinäre Aufnahmestation?
– Über welchen zeitlichen Horizont erstreckt sich die Planung der
Bettenbelegung?
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–
–
–
–
Gibt es eine interdisziplinäre Belegung und wie ist diese organisiert?
Kommt es bei hoher Auslastung zum Einsatz von Gangbetten?
Kommt es zur temporären Schließung von Abteilungen, Stationen
oder Betten (Nacht, Wochenende, Urlaubszeit)?
Welche Kennzahlen im Zusammenhang mit der Bettenbelegung werden regelmäßig für das operative Controlling erhoben (Auslastung,
PPR, Kosten)?
Materialbewirtschaftung:
– Wie ist der Prozess der Materialbewirtschaftung organisiert und
dokumentiert?
– Wie und durch wen erfolgt die Anforderung?
– Wer nimmt die Bedarfsprüfung vor?
– Wie erfolgt die Bestellung (Bestellware) und Wareneingangsprüfung?
– Wie erfolgt die Lagerabfassung (Lagerware) und Warenübernahme
durch die anfordernde Stelle?
– Gibt es Konsignationsläger, bei denen Firmen vor Ort ein Warensortiment (z.B. Implantate) vorhalten und eine Bezahlung erst nach
dem tatsächlichen Verbrauch erfolgt?
– Gibt es eine dezentrale Lagerhaltung in den Organisationseinheiten
(Stationen, OP) und wie ist diese organisiert?
– Wie wird bei Reklamationen bzw. Mängel vorgegangen?
– Welche IKS-Maßnahmen sind im Prozess der Materialbewirtschaftung
etabliert?
Stationäre Leistungsverrechnung:
– Wie ist die LKF-Dokumentation und Leistungsabrechnung organisiert
(Prozessbeschreibung mit klaren Zuständigkeiten)?
– Welche EDV-Applikationen sind bei der Patientinnen- bzw.
Patientenadministration und der Leistungsdokumentation im Einsatz?
– Wie ist die Aufnahme und Entlassung in administrativer Hinsicht
organisiert (z.B. Feststellung des Versichertenstatus, Anfragen zur
Kostenübernahme)?
– Wie erfolgt die Diagnosen- und Leistungserfassung?
– Gibt es ein eigenes medizinisches Controlling? Kommen
Optimierungsprogramme zum Einsatz?
– Erfolgt eine Plausibilitäts- und Vollständigkeitskontrolle der Daten vor
Übermittlung an den Landesfonds?
– Wie wird die Vorschreibung und Einhebung der Kostenbeiträge aus
Anstaltspflege abgewickelt?
– Wie ist die Abrechnung der Sonderklasse organisiert? Welche
Regelungen (Hausanteil, Verteilung) gibt es diesbezüglich?
4. Medizinische Leistungsbereiche
4.1 Definition
Die mit der Behandlung und Pflege der Patientinnen bzw. Patienten
unmittelbar in Zusammenhang stehenden Leistungsbereiche werden
geprüft.
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4.2 Kernfragen
Stationärer Bereich:
– Entspricht das Leistungsangebot dem Versorgungsauftrag?
– Gibt es Schwerpunktsetzungen im Leistungsangebot und wie werden
diese begründet?
– Wie sind die stationären Bereiche organisiert?
– Gibt es Kooperationen mit Fachabteilungen anderer Krankenanstalten?
– Welche steuerungsrelevanten Kennzahlen werden im stationären
Bereich regelmäßig erhoben und stehen diese dem Controlling zur
Verfügung?
– Welche Maßnahmen zur Kostenreduktion werden bei niedriger
Auslastung getroffen?
– Gibt es auffällige Unterschiede bei der durchschnittlichen Verweildauer und Auslastung zwischen einzelnen Fachbereichen und
zwischen der Allgemeinen Gebührenklasse und der Sonderklasse?
– Wie wird im Rahmen des Belegmanagements mit sogenannten
"Procuratio-Fällen" (Pflege von Patientinnen bzw. Patienten ohne
Notwendigkeit ärztlicher Versorgung) umgegangen?
– Wie ist das Daten- und Dokumentenmanagement auf der Station
organisiert und wie hoch ist dabei der Dokumentationsaufwand?
Tagesklinischer Bereich:
– Welche tagesklinischen Leistungen werden erbracht?
– Wird das mögliche tagesklinische Leistungsspektrum ausgenutzt?
– Wie ist der tagesklinische Bereich organisiert und welche
Auswirkungen auf den stationären und ambulanten Bereich sind
feststellbar?
Ambulanzen:
– Wie erfolgte die Planung des Leistungsangebotes der Krankenhausambulanzen?
– Welche Leistungen werden im Ambulanzbereich angeboten?
– Liegen für alle Ambulanzen entsprechende Genehmigungen vor?
– Wie ist der Ambulanzbereich organisiert?
– Welche steuerungsrelevanten Kennzahlen werden im Ambulanzbereich regelmäßig erhoben und stehen diese dem Controlling zur
Verfügung?
– Welche Entwicklungen zeigen die Ambulanzleistungen?
Konsiliarärztinnen bzw. Konsiliarärzte:
– Für welche Fachrichtungen bestehen Verträge mit Konsiliarärztinnen
bzw. Konsiliarärzten und wie sind diese gestaltet?
– Wie erfolgt die Verrechnung der Leistungen?
– Welche Entwicklungen zeigen die Konsiliarleistungen?
– Wie ist sichergestellt, dass keine Ausweitung des im Rahmen der
Strukturplanung festgelegten Leistungsangebotes dadurch erfolgt,
dass Patientinnen bzw. Patienten ausschließlich zur Behandlung durch
die Konsiliarärztin bzw. den Konsiliararzt stationär aufgenommen und
nur durch diese(n) betreut werden (Belegarztmodell)?
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Medizinische Dienstleistungen nicht bettenführender Institute
(inkl. Sterilisation):
– Wie sind die medizinischen Dienstleistungen organisiert?
– Wie werden Leistungen angefordert (Daten- und Dokumentenmanagement) und erfolgt eine Beratung der anfordernden Stelle
durch die leistungserbringende Stelle (Labor, Röntgen)?
– Werden medizinische Dienstleistungen von Externen erbracht?
– Auf welcher Grundlage (z.B. Kostenvergleiche) und von wem werden
Entscheidungen über den Zukauf von Fremdleistungen getroffen?
– Werden medizinische Dienstleistungen für andere Krankenanstalten
erbracht?
– Wie erfolgt die Verrechnung der Leistungen?
– Gibt es Kooperationen mit anderen Krankenanstalten?
– Werden die medizinischen Dienstleistungen im Krankenhausverbund
einheitlich erfasst und dokumentiert?
– Welche steuerungsrelevanten Kennzahlen medizinischer Dienstleistungen werden regelmäßig erhoben und stehen diese dem Controlling zur Verfügung?
– Welche Entwicklungen zeigen die medizinischen Dienstleistungen?
Apotheke:
– Hat das Krankenhaus eine eigene Apotheke oder wird es von einem
anderen Krankenhaus mitversorgt (Apothekenverbund)?
– Werden die rechtlichen Bestimmungen im Bereich der Apotheke (z.B.
Apothekenbetriebsordnung, Suchtmittelverordnung) eingehalten?
– Wie nimmt die Arzneimittelkommission ihre gesetzlichen Aufgaben
(z.B. Erstellung und Wartung der Arzneimittelliste) wahr?
– Orientieren sich die Verschreibungen und Bestellungen an der
Arzneimittelliste und wie wird bei Abweichungen vorgegangen?
– Wie werden Medikamente bestellt und erfolgt eine Beratung der
anfordernden Stelle durch die Apotheke (Antibiotika, Generika)?
– Welche Ergebnisse zeigt ein zwischen den Krankenanstalten
durchgeführter Preisvergleich über die umsatzstärksten
pharmazeutischen Produkte?
– Werden Naturalrabatte oder sonstige Rabatte erfasst?
– Wie wird mit Ärztemustern umgegangen?
– Wie hoch sind der Wert des Lagerbestandes und die
Umschlagshäufigkeit?
– Welche Maßnahmen werden gesetzt, um das Ablaufen der
Medikamente hintanzuhalten? Was passiert mit abgelaufenen
Medikamenten?
– Erfolgt die Verwahrung von Suchtgiften in der Apotheke und auf den
Stationen entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen?
– Werden die Arzneimittelbestände auf den Stationen kontrolliert?
– Welche Qualifikationen weist das Personal der Apotheke auf?
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5. Nicht-medizinische Leistungsbereiche
5.1 Definition
Dazu zählen jene für den Anstaltsbetrieb notwendigen nichtmedizinischen Organisationseinheiten, wie z.B. Verwaltung, Technische
Betriebsführung (Bau-, Haus- und Medizintechnik) sowie Ver- und Entsorgung (Küche, Reinigung, Wäsche und Abfallwirtschaft).
5.2 Kernfragen
Einkauf und Lagerhaltung:
– Wie sind die Beschaffung von Sachgütern und der Zukauf von
Dienstleistungen organisiert (zentral, dezentral, Einkaufsgemeinschaften, Lead-Buyer-System etc.)? Kommt E-Procurement zum
Einsatz?
– Werden ABC-Analysen durchgeführt?
– Wie wird sichergestellt, dass die anzuwendenden Vergabevorschriften (BVergG, interne Richtlinien) eingehalten werden?
– Werden Beschaffungen im Weg der BBG durchgeführt?
– Ist die Vertragsgestaltung standardisiert und zweckmäßig?
– Gibt es einen einheitlichen Artikelkatalog (Produktstandardisierung)
und wie erfolgt seine Wartung?
– Welche Ergebnisse zeigt ein zwischen den Krankenanstalten durchgeführter Preisvergleich über die umsatzstärksten Produkte?
– Wie und durch wen wird die Lieferung und Leistungserbringung
geprüft und dokumentiert?
– Wie erfolgt die Belieferung der Organisationseinheiten (EDVSystem, Transportdienste)?
– Wie ist die Lagerhaltung organisiert (zentral oder dezentral)?
– Stimmen die tatsächlichen Lagerbestände mit den Aufzeichnungen
überein (Kontrolle)?
– Welche Lagerbewertung wurde bei den vorrätigen Materialien im
Zentrallager durchgeführt? Wie sind die dezentralen Lager (z.B. im
stationären Bereich, OP-Bereich) bilanziell bewertet?
Speisenversorgung:
– Wie erfolgen die Speisenversorgung (Eigen-, Fremd- oder
Mitversorgung) und die Speisenzubereitung (z.B. Cook & Chill,
Cook & Serve)? Wurden entsprechende Kostenvergleiche
durchgeführt?
– Welches Leistungsspektrum (z.B. Menü- und Diätformen) wird
angeboten und wie erfolgt die Speisenanforderung?
– Welches Speisenverteilsystem wird angewendet (Tablett- oder
Schöpfsystem)?
– Werden die Bestimmungen von HACCP (Gefahrenanalyse und
kritische Kontrollpunkte) eingehalten? Wie erfolgt diesbezüglich die
Dokumentation?
– Werden Speisen für Mitarbeiterinnen bzw. Mitarbeiter und Dritte
angeboten und wie erfolgt die Preisgestaltung?
– Gibt es Vorgaben hinsichtlich des Einsatzes bestimmter Lebensmittel
(z.B. biologische Produkte) und werden diese eingehalten?
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–
Welche Kennzahlen im Zusammenhang mit der Speisenversorgung
werden regelmäßig für das operative Controlling erhoben?
Wäscheversorgung:
– Gibt es eine Wäscherei in der Krankenanstalt? Bei Fremdversorgung: gibt es Lohnwäsche, Mietwäsche oder ein Misch-System?
Wurden entsprechende Kostenvergleiche durchgeführt?
– Wie ist die Wäscheversorgung bei den einzelnen Gruppen
(Personalwäsche, Flachwäsche, OP-Wäsche) strukturiert?
– Wem obliegt die Wäscheverteilung und wie erfolgt die Logistik
(z.B. über Wäscheautomat)?
– Existiert ein Wäsche-Controlling (z.B. hinsichtlich Verschleiß und
Schwund)?
– Erfolgt eine (elektronische) Kennzeichnung der Wäsche?
– Welche Vorgaben gibt es in Bezug auf die zu verwendenden
Gewebearten (z.B. Baumwolle, Kunstfasern)?
– Welche Kennzahlen im Zusammenhang mit der Wäscheversorgung
werden regelmäßig für das operative Controlling erhoben?
Technische Betriebsführung:
– Wie ist die technische Betriebsführung strukturiert bzw. organisiert
(Trennung in Bau-, Haus- und Medizintechnik)? Gibt es eine eigene
technische Leitung und/oder Bereichsleitung?
– Welche Werkstätten gibt es und wie sind diese organisiert?
– Wie erfolgen die Auftragsvergaben an die Werkstätten und in
welcher Form dokumentieren sie ihre Leistungen?
– Gibt es Anlagen- und Geräteverzeichnisse mit entsprechenden
Geräte-Lebensläufen?
– Gibt es eine technische Sicherheitsbeauftragte bzw. einen
technischen Sicherheitsbeauftragten?
– Wie erfolgt die Wartung und Instandhaltung der baulichen, haustechnischen und medizinisch-technischen Anlagen und Geräte?
– Wie sind die Servicelevels gestaltet?
– Werden die gesetzlich vorgeschriebenen periodischen Überprüfungen der baulichen, haustechnischen und medizinisch-technischen
Anlagen und Geräte durchgeführt?
– Mit welchen Medien erfolgt die Energieversorgung?
– Gibt es ein Energiemanagement?
– Welche Kennzahlen im Zusammenhang mit der technischen
Versorgung werden regelmäßig für das operative Controlling
erhoben?
Reinigungsdienst:
– Gibt es Eigenreinigung, Fremdreinigung oder ein Misch-System?
– Aufgrund welcher Berechnungen erfolgte die Entscheidung für
Eigen- oder Fremdreinigung?
– Gibt es einen Reinigungs- und Desinfektionsplan?
– Wer kontrolliert die Reinigungsleistungen? Erfolgt eine
Dokumentation der Reinigungsqualität?
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–
Welche Kennzahlen im Zusammenhang mit dem Reinigungsdienst
werden regelmäßig für das operative Controlling erhoben?
Entsorgung und Abfallbewirtschaftung:
– Gibt es ein Abfallwirtschaftskonzept?
– Gibt es eine Abfallbeauftragte bzw. einen Abfallbeauftragten?
– Wie erfolgen die Mülltrennung auf den Stationen und die Lagerung
der Abfälle vor der Entsorgung?
– Gibt es Unterweisungen und Richtlinien zum Umgang mit
gefährlichen Abfällen?
– Wie erfolgt die Abwicklung der abfallrechtlichen Dokumentation
(z.B. Begleitscheine)?
– Gibt es Maßnahmen zur Vermeidung und zur Volumens- und
Gewichtsreduktion des Mülls (z.B. durch den Einsatz einer
Müllpresse)?
– Orientiert sich der Entsorgungszyklus an der Müll- bzw. Abfallmenge?
Patienten- und Sachgütertransport:
– Wie ist der Transport (Hol- und Bringdienst) für Patientinnen bzw.
Patienten, Sachgüter etc. organisiert?
– Welches Personal ist für welche Transporte zuständig?
– Gibt es ein IT-unterstütztes Anforderungssystem?
Portierdienst/Sicherheitsdienst:
– Wie ist der Portierdienst organisiert?
– Gibt es einen eigenen Sicherheitsdienst? Wird dieser vom Eigenoder Fremdpersonal durchgeführt?
Betreuung der Außenanlagen:
– Wer ist für die Betreuung der Außenanlagen (Grünanlagen)
zuständig?
– Wie ist der Winterdienst der Außenanlagen organisiert? Gibt es
einen Schneeräumplan?
Archivierung:
– Wie ist die Archivierung organisiert (analog/digital)?
– Gibt es eine räumliche Trennung zwischen medizinischem Archiv
und kaufmännischem Archiv?
– Wer kontrolliert die gesetzlichen Aufbewahrungsfristen (Krankengeschichte, Röntgenbilder, Buchhaltung)?
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6. Qualitätssicherung
6.1 Definition
Zu hinterfragen ist, welche Maßnahmen das Krankenhaus setzt, um die
Qualität der Leistungserbringung zu erheben und sicherzustellen. Weiters
ist u.a. zu prüfen, inwieweit interne und externe Eingaben (Beschwerden,
Verbesserungsvorschläge) sowie die Prüfergebnisse der behördlichen
Aufsicht zu konkreten Maßnahmen geführt haben.
6.2 Kernfragen
Qualitätsmanagement:
– Werden die im KAKuG vorgeschriebenen Strukturen und Qualitätssicherungsmaßnahmen umgesetzt (z.B. durch die Einrichtung und
Tätigkeit der Qualitätssicherungskommission etc.)?
– Werden die Strukturqualitätskriterien des ÖSG eingehalten?
– Welche Standards und Checklisten kommen zur Anwendung
(z.B. WHO-OP-Checkliste) und in welcher Form?
– Wie werden Komplikationen erfasst?
– Sind Hygienebeauftragte und Hygienefachkräfte in ausreichendem
Ausmaß (VZÄ) bestellt und kommen diese ihren Aufgaben nach?
– Erfolgt eine gesetzeskonforme (§ 8a KAKuG) Infektionserfassung?
– Gibt es ein Tumorboard? Wenn ja, entspricht dieses den Vorgaben des
ÖSG?
– Gibt es - abgesehen von den gesetzlichen Regelungen - Vorgaben für
die Durchführung von Obduktionen?
– Werden im Hinblick auf die Ermittlung von Fallzahlen die Operationen je
Ärztin bzw. Arzt erfasst und ausgewertet?
– Welche Qualitätsmanagementsysteme (z.B. EFQM-Modell, ISO) kommen
zur Anwendung? Wurden Zertifizierungen vorgenommen?
– Sind klinische Behandlungspfade in Verwendung?
– Nimmt die Krankenanstalt am A-IQI-System (bundesweit einheitliche
Ergebnisqualitätsmessung aus Routinedaten) teil und wie sind die
daraus resultierenden Ergebnisse zu interpretieren? Werden
Begutachtungen in Form von Peer-Reviews zwischen Fachabteilungen
durchgeführt?
– In welchen Intervallen werden Patientinnen- bzw. Patientenbefragungen
durchgeführt? Wie sind die Ergebnisse zu interpretieren und welche
Maßnahmen wurden ergriffen?
– Gibt es Befragungen der Zuweiserinnen bzw. Zuweiser? Wie sind die
Ergebnisse zu interpretieren und welche Maßnahmen wurden ergriffen?
– In welchen Intervallen werden Mitarbeiterinnen- bzw. Mitarbeiterbefragungen durchgeführt? Wie sind die Ergebnisse zu interpretieren
und welche Maßnahmen wurden ergriffen?
– Gibt es ein betriebliches Vorschlagswesen und wie ist es ausgestaltet?
– Welche Verbesserungsmaßnahmen wurden konkret aus dem
Qualitätsmanagement heraus umgesetzt?
Fehler- und Beschwerdemanagement:
– Wie wird mit Beschwerden von Patientinnen bzw. Patienten
umgegangen? Gibt es ein standardisiertes Beschwerdemanagement?
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Wie erfolgt die Zusammenarbeit mit der Pflege-, Patientinnen- und
Patientenanwaltschaft? Welche und wie viele Beschwerden wurden bei
der Pflege-, Patientinnen- und Patientenanwaltschaft eingebracht?
Welche Entwicklung weisen die auf medizinische Fehler rückführbaren
Rechts- und Versicherungsfälle auf? Traten bestimmte Fehler gehäuft
auf und welche Ursachen lagen ihnen zugrunde?
Gibt es ein CIRS (System zur öffentlichen Dokumentation von Fehlern
oder Beinahe-Fehlern) und wie wird es genutzt?
Welche Verbesserungsmaßnahmen wurden konkret aus dem Fehler- und
Beschwerdemanagement heraus umgesetzt?
Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz:
– Ist eine Arbeitsplatzevaluierung erfolgt bzw. liegen Sicherheits- und
Gesundheitsschutzdokumente vor?
– Gibt es die erforderliche Anzahl von Sicherheitsvertrauenspersonen und
Sicherheitsfachkräften?
– Sind die Bestimmungen des ArbeitnehmerInnenschutzes hinsichtlich
Arbeitssicherheit, Gesundheitsschutz, Arbeitsmittel, Arbeitsstoffe und
Arbeitsstätten erfüllt?
– Ist die sicherheitstechnische und arbeitsmedizinische Betreuung sichergestellt? Werden die Einsatzzeiten der Präventivkräfte dokumentiert?
– Zu welchen Ergebnissen haben die Überprüfungen durch das Arbeitsinspektorat geführt?
Behördliche Aufsicht:
– Zu welchen Ergebnissen haben die Überprüfungen durch die Sanitäre
Aufsicht und nach dem Strahlenschutzgesetz geführt?
– Was hat die routinemäßige oder anlassbezogene Überprüfung der
Anstaltsapotheke ergeben?
– Ist die Anstaltsküche von der Lebensmittelaufsicht geprüft worden, mit
welchem Ergebnis?
– Haben die Prüfergebnisse der behördlichen Aufsicht zu konkreten
Maßnahmen geführt?
7. Personal
7.1 Definition
Einerseits sind qualifizierte und motivierte Mitarbeiterinnen bzw.
Mitarbeiter der wesentliche Erfolgsfaktor für eine leistungsfähige
Krankenanstalt, andererseits stellen sie einen erheblichen Kostenfaktor
dar. Aus diesem Grund ist dem Personal besonderes Augenmerk zu
schenken.
7.2 Kernfragen
Personalbedarf:
– Wie wird der qualitative und quantitative Personalbedarf in den
einzelnen Berufsgruppen ermittelt?
– Werden dabei sowohl gesetzliche Vorgaben (Personalqualifikationen,
Dienstrechte), aktuelle Kennzahlen (Fehlzeiten, Fluktuation, Mehrleistungen) als auch Anforderungen der Praxis (Strukturen, Prozesse,
Skill und Grade-Mix, Altersstruktur) berücksichtigt?
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Wer ist für die Personalbedarfsplanung verantwortlich, wer führt sie
durch und welche Abteilungen sind noch eingebunden?
Wird der ermittelte Personalbedarf im Dienstpostenplan abgebildet?
Wie werden Abweichungen zwischen dem geplanten Personalbedarf,
dem tatsächlichen Personalstand und dem Dienstpostenplan
begründet?
Wer ist für die Erstellung und Einhaltung des Dienstpostenplanes
verantwortlich?
Personalrekrutierung:
– Wer ist für die Personalrekrutierung verantwortlich und wer ist wie in
den Prozess eingebunden? Verfügen diese Personen über die hiefür
erforderlichen Kenntnisse und Qualifikationen?
– Ist der Prozess der Personalbeschaffung für die verschiedenen
Berufsgruppen schriftlich festgelegt und wie sieht er aus?
– Werden dabei die gesetzlichen Vorschriften (z.B. allfällige Ausschreibungspflicht, Datenschutz, zulässige Fragestellungen, Gleichbehandlung) eingehalten?
– Werden vor Neubesetzungen auf der Grundlage einer Arbeitsplatzbeschreibung (Stellenbeschreibung) die erforderlichen Kenntnisse und
Fähigkeiten in einem Anforderungsprofil definiert?
– Wann und wie erfolgt eine externe Stellenausschreibung?
– Werden in der Personalabteilung systematische Aufzeichnungen aller
Bewerbungen geführt, auf die zu einem späteren Zeitpunkt wieder
zurückgegriffen werden kann?
– Welche Verfahren werden bei der Auswahl neuer Mitarbeiterinnen
bzw. Mitarbeiter eingesetzt?
– Wann und zu welchen Konditionen werden externe Personalberatungen in Anspruch genommen?
– Werden die Kosten der Personalsuche erfasst? Wenn ja, wie hoch sind
die Kosten pro Einstellung?
– Inwieweit erfolgen Personalaufnahmen mit Sonderverträgen oder mit
Abweichungen zu üblichen Einstufungen?
Personaleinsatz:
– Werden alle Regelungen (Dienstrecht, Erlässe, Bewertungsrichtlinien)
und vertraglichen Vereinbarungen (Dienstverträge, Betriebsvereinbarungen), die den Personaleinsatz beeinflussen, eingehalten?
– Erfolgt der Personaleinsatz entsprechend der Qualifikation der
Mitarbeiterinnen bzw. Mitarbeiter?
– Welche Arbeitszeitmodelle kommen zum Einsatz?
– Welche Vorgaben gibt es hinsichtlich der Dienstplanung und mit
welchen Systemen erfolgt diese?
– Wie werden Bereitschaftsdienste und Rufbereitschaften geplant
(Bedarf) und abgegolten?
– Gibt es für alle Bediensteten ein elektronisches Zeiterfassungssystem?
– Werden die Bestimmungen des KA-AZG und des ARG eingehalten?
– Wie wird die Dienstaufsicht wahrgenommen?
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Kommen Leiharbeitskräfte zum Einsatz und werden dabei die gesetzlichen Bestimmungen eingehalten?
Wie werden Nebenbeschäftigungen erfasst, welche Regelungen gibt
es diesbezüglich und wie wird sichergestellt, dass diese Regelungen
eingehalten werden?
Welche Personalkennzahlen werden regelmäßig erhoben und stehen
diese den verantwortlichen Führungskräften sowie dem Controlling
zur Verfügung?
Gibt es Bereiche mit auffällig abweichenden Personalkennzahlen
(z.B. hohe Krankenstände, Zeit- und Urlaubsguthaben, Fluktuation)?
Werden Maßnahmen bzw. Projekte zur Gesundheitsförderung der
Mitarbeiterinnen bzw. Mitarbeiter durchgeführt?
Personalentwicklung:
– Welche Maßnahmen sind bei der Einschulung neuer Mitarbeiterinnen
bzw. Mitarbeiter in den einzelnen Berufsgruppen vorgesehen, wer
trägt dabei die Verantwortung und wie erfolgt die Dokumentation der
Einschulungsphase?
– Werden regelmäßig "Mitarbeiterorientierungsgespräche" geführt und
dabei Ziele (insbesondere Bildungsziele) vereinbart?
– Welche Regelungen gibt es bzgl. der inner- und außerbetrieblichen
Aus-, Fort- und Weiterbildung? Wie ist die Teilnahme an Bildungsveranstaltungen, die durch Dritte (Pharmafirmen) finanziert werden,
geregelt?
– Wie wird der Bildungsbedarf ermittelt (Bildungsbedarfsanalyse)?
– Für welche Berufsgruppen wird eine Personalentwicklungsplanung
durchgeführt (Laufbahnplanung)?
– Wie erfolgt die Auswahl und Förderung von Führungspersonen
(Nachfolgeplanung, Potenzialanalysen)?
– Gibt es ein Bildungsprogramm? Wer erstellt dieses und wie wird es
dem Personal kommuniziert?
– Wie wird das Bildungsbudget ermittelt, wie teilt es sich in der
Organisation auf und wie hat es sich in den letzten Jahren entwickelt?
– Welche Regelungen gibt es hinsichtlich der Beurteilung von Mitarbeiterinnen bzw. Mitarbeitern? Wie werden die mit der Beurteilung
befassten Personen geschult und wie erfolgt die Durchführung der
Beurteilungen?
– Welche steuerungsrelevanten Kennzahlen und Indikatoren werden im
Bereich der Personalentwicklung regelmäßig erhoben (Bildungskosten, Anzahl der Bildungsstunden) und wem stehen diese zur
Verfügung?
Personaladministration:
– Wie ist die Personalabteilung der Krankenanstalt organisiert?
– Sind die Aufgaben, Kompetenzen und Zuständigkeiten der Personalabteilung eindeutig und schriftlich definiert?
– Erfolgt die Aufgabenwahrnehmung zentral oder dezentral (Personalverrechnung, Personalrekrutierung, Rechtswesen, Bildungswesen)?
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Verfügen alle Mitarbeiterinnen bzw. Mitarbeiter über Stellenbeschreibungen und sind diese der Personalabteilung bekannt?
Werden datenschutzrechtliche Bestimmungen eingehalten und
Personaldaten ausschließlich vertraulich verwendet?
Gibt es ein Berichtswesen vonseiten der Personalabteilung
(z.B. Altersaufbau, Fluktuation, Überstunden, Pensionierungen)?
Werden mit Bediensteten, die das Unternehmen verlassen,
standardisierte Austrittsinterviews geführt?
Personalkosten:
– Wie haben sich die Personalstände, die Qualifikationen und die
Personalkosten (inkl. Kosten für Überstunden) in den einzelnen
Berufsgruppen entwickelt?
– Welche Mitarbeiterinnen bzw. Mitarbeiter erhalten leistungsorientierte
Gehaltskomponenten (Prämien bei Zielerreichung)?
– Liegen den leistungsorientierten Gehaltskomponenten transparente
und nachvollziehbare Ziele zugrunde?
– Gibt es Sonderverträge?
– Welche Nebengebühren und Zulagen kommen zur Auszahlung und
wie wird deren Bezug begründet?
– Welche Bediensteten erhalten Mehrdienstleistungsentschädigungen
und wie wird deren Bezug begründet?
– Welche Regelungen gibt es hinsichtlich der Anordnung,
Dokumentation und Abgeltung von Überstunden?
– Wie wird sichergestellt, dass diese Regelungen eingehalten werden?
– Gibt es Auffälligkeiten in der Überstundenstatistik und wie werden
diese begründet?
8. Rechnungswesen
8.1 Definition
Das Rechnungswesen bildet das betriebliche Geschehen ab und ist daher
ein wesentliches Feld für Prüfungshandlungen.
8.2 Kernfragen
Buchhaltung:
– Wie ist die Buchhaltung organisiert und welche Prozesse sind
definiert?
– Welche EDV-Systeme sind bei der Führung des Hauptbuches, der
Nebenbücher und der Belegarchivierung im Einsatz?
– Wie ist die Kreditorenbuchhaltung organisiert und wie erfolgt die
Zusammenarbeit mit den beschaffenden Organisationseinheiten
(Einkauf, Küche, Apotheke, Technische Betriebsführung)?
– Welche Richtlinien bzw. Vorschriften bestehen hinsichtlich der Anlage
und Pflege der Kreditorenstammdaten?
– Werden die von den Lieferantinnen bzw. Lieferanten gewährten
Zahlungskonditionen auch tatsächlich ausgeschöpft?
– Wie ist die Debitorenbuchhaltung organisiert und welche Abläufe
bestehen hinsichtlich der jeweiligen Einnahmen (z.B. LKFAbrechnung, Kostenbeiträge, Infrastrukturbeiträge, Erlöse aus
Vermietung und Verpachtung)?
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–
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Ist ein effizientes und effektives Forderungsmanagement (öffentlichrechtliche und privatrechtliche Forderungen) etabliert?
Sind die Geschäftsfälle nachvollziehbar dokumentiert (z.B. Qualität
der Buchungstexte) und ist ein IKS etabliert (Wertgrenzen,
Zeichnungsberechtigungen, Vieraugenprinzip)?
Anlagenverwaltung:
– Wie erfolgt die Anlagenverwaltung?
– Finden regelmäßig Inventuren statt?
– Inwieweit sind die Anlagengegenstände mit Etiketten versehen?
– Inwieweit sind Anlagengegenstände bei einer Stichprobenkontrolle
tatsächlich auffindbar?
Kostenrechnung und Controlling:
– Welche Aufgaben werden in der Kostenrechnung zentral
wahrgenommen? Welche dezentral?
– Wie erfolgt die Abstimmung der zentralen Kostenrechnung mit den
einzelnen Geschäftsbereichen bzw. Abteilungen?
– Wie ist die Kostenrechnung aufgebaut? Entspricht sie der KRV?
– Welche Bereiche werden von der Kostenrechnung erfasst?
– Verfügt die Organisation über ein Controlling?
– Welchen Stellenwert hat das Controlling (wo ist es organisatorisch
angesiedelt)?
– Gibt es ein strukturiertes Berichtswesen und wie aktuell ist es?
Welche Controllingberichte werden regelmäßig (z.B. monatlich oder
quartalsweise) als Steuerungsinstrument herangezogen?
– Wie wird mit den Ergebnissen von Kostenrechnung und Controlling
umgegangen? Wer erhält Auswertungen?
– Gibt es eine Plankostenrechnung?
– Gibt es eine innerbetriebliche Leistungsverrechnung?
Budgetierung:
– Wie ist der Budgetierungsprozess organisiert?
– Gibt es eine mehrjährige Vorschaurechnung?
– Gibt es Abteilungsbudgets? Was passiert mit Mitteln, die die
Abteilungen einsparen?
Zahlungsverkehr:
– Wie wird der bare Zahlungsverkehr (Hauptkassa, Nebenkassen)
abgewickelt? Gibt es eine Kassensicherungsvorschrift bzw. von wem
und in welchen Abständen wird deren Einhaltung geprüft?
– Sind die Kassen ausreichend versichert?
– Besteht die Möglichkeit der unbaren Zahlung (Bankomat,
Kreditkarten)?
– Über welche Bankkonten wird der unbare Zahlungsverkehr
abgewickelt und wie ist die Zeichnungsberechtigung geregelt?
– Ist bei Überweisungen und Auszahlungen von den Bankkonten ein
ordnungsgemäßer Vollzug gewährleistet?
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9. Investitionen
9.1 Definition
Investitionen in die Infrastruktur des Krankenhauses (z.B. Neu-, Zu- und
Umbauten, Grundstück und Großgeräte) sind wesentliche Kostenfaktoren
und daher zeitnah zu prüfen. Besondere Bedeutung haben aber auch die
Folgekosten einer Investition, die bei jeder Investitionsentscheidung mitberücksichtigt werden sollten.
9.2 Kernfragen
Planungsphase:
– Wie erfolgt die konkrete Bedarfsplanung und wie kann der Bedarf
gedeckt werden (z.B. durch Kooperationen)? Wie und von wem wird
der Bedarf geprüft?
– Werden bei der Planung die Gesichtspunkte der Nachhaltigkeit
berücksichtigt (Ökologie, Ökonomie, Sozio-Kultur, Technologie,
Raumplanung)? Sind Energieeinsparungsmaßnahmen geplant?
– Sind die (Soll-)Kosten angemessen? Wie ist die Planungsqualität zu
beurteilen? Wird eine Folgekostenberechnung durchgeführt und
welchen Detaillierungsgrad weist diese auf?
– Gibt es ein standardisiertes Raum- und Funktionsprogramm und wird
dies in der Planung berücksichtigt? Sind eigene Qualitäts- und
Ausstattungsstandards definiert?
– Ist die Projektorganisation adäquat ausgestaltet (z.B. im Hinblick auf
den Einfluss der Nutzerinnen bzw. Nutzer) und kommen die Grundsätze des Projektmanagements zur Anwendung?
– Wird bei der Projektorganisation auf Leistungen Externer zurückgegriffen, wenn ja, in welchem Umfang und wie wird die
Wahrnehmung der Bauherrnfunktion sichergestellt?
– Erfordert die Investition organisatorische Änderungen und werden
diese dem Personal und der Arbeitnehmerinnen- bzw. Arbeitnehmervertretung kommuniziert?
– Gibt es adäquate Terminpläne mit entsprechenden Meilensteinen
(Projektzeitplan, Bauzeitplan)?
– Wie wird sichergestellt, dass die anzuwendenden Vergabevorschriften
(BVergG, interne Richtlinien) eingehalten werden und die Vertragsgestaltung mit den Kontrahentinnen bzw. Kontrahenten zweckmäßig
und wirtschaftlich ist?
– Welche Finanzierungsmodelle (PPP, Leasing etc.) werden eingesetzt?
Sind diese wirtschaftlich?
– Liegen die für die Planung und Umsetzung des Investitionsvorhabens
erforderlichen Organbeschlüsse der Spitalsholding vor?
– Werden die für die Projektrealisierung erforderlichen behördlichen
Bewilligungsverfahren zeitgerecht in die Wege geleitet?
Ausführungsphase (Kontrolle):
– Wie ist das Berichtswesen zwischen allen Projektbeteiligten (Projektleitung, Projektsteuerung, Auftraggeberin bzw. Auftraggeber)
organisiert?
– Wie wird die planmäßige Umsetzung gewährleistet und wie wird mit
Abweichungen umgegangen?
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Wer nimmt die Aufgaben der örtlichen Bauaufsicht und der
begleitenden Kontrolle wahr? Werden ihre Prüfergebnisse an die
Projektleitung und Projektsteuerung kommuniziert?
Werden sämtliche zum Projekt zugehörige Kosten erfasst
(z.B. Abbrucharbeiten, Parkflächen, Zugänge)?
Werden die geschätzten Kosten eingehalten? Wie erfolgt die Kostenkontrolle?
Werden die geplanten Termine eingehalten und wie wird mit
zeitlichen Verzögerungen umgegangen?
Wie wird mit Nachtragsforderungen umgegangen?
Gibt es ein Claim-Management?
Ist eine Abrechnung nach Leistungs-/Baufortschritt vorgesehen und
wie erfolgt die jeweilige Leistungsübernahme?
Wer führt die Schlussübernahme durch und wird ein Haftrücklass für
allfällige Gewährleistungsansprüche einbehalten?
10. Informationstechnologie
10.1 Definition
Ohne den Einsatz von IT ist der Betrieb eines Krankenhauses heute kaum
noch vorstellbar. Daher gilt es, die teils komplexen, aber auch kostenintensiven Krankenhausinformationssysteme, ERP-Systeme (z.B. SAP),
E-Health- und Medizintechnik-Anwendungen unter Zugrundelegung
diverser Normen und Standards (z.B. COBIT oder ÖNORM ISO/IEC
27001) zu hinterfragen.
10.2 Kernfragen
IT-Organisation:
– Wird eine IT-Strategie definiert bzw. wird diese regelmäßig
überarbeitet und angepasst (z.B. hinsichtlich "Insellösungen",
Schnittstellen)? Werden Elemente von E-Health und des
E-Government in die Strategie eingebunden?
– Orientiert sich die IT-Strategie an den Vorgaben der Spitalsholding
und an den Erfordernissen des Anstaltsbetriebes?
– Gibt es einen mittel- bis langfristigen Vorhabensplan?
– Können mit der Umstellung auf einheitliche IT-Systeme in einer
Krankenanstalt bzw. in einem Krankenanstaltenverbund
Synergien gehoben werden (z.B. Reduktion von Schnittstellen und
Vermeidung von Medienbrüchen)?
– Sind über die Krankenanstalt und/oder die Spitalsholding hinausgehende IT-Anwendungen im Einsatz? Wer sind die Kooperationspartnerinnen bzw. Kooperationspartner und wie erfolgt die
Organisation (Netzwerke, Schnittstellen, Datensicherheit)?
– Wird der mit der IT-Organisation und den IT-Systemen verbundene
(interne und externe) Ressourceneinsatz transparent abgebildet?
– Wie sieht die Ressourcenauslastung der Systeme aus?
– Gibt es Kriterien zur Auswahl von Kooperationspartnerinnen bzw.
Kooperationspartnern?
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Wird eine angemessene Kostenverantwortung der Bedarfsträgerinnen
bzw. Bedarfsträger sichergestellt?
Wurde die Anzahl der Userinnen bzw. User für einzelne IT-Systeme
evaluiert?
IT-Beschaffung:
– Wie ist der Einkauf von Hard- und Software sowie Lizenzen
organisiert (zentral, dezentral, im Weg der BBG etc.)?
– Wie wird sichergestellt, dass die anzuwendenden Vergabevorschriften
(BVergG, interne Richtlinien) und die unternehmensweiten
IT-Standards eingehalten werden?
– Ist die Vertragsgestaltung standardisiert und zweckmäßig?
– Gibt es Lizenzverträge, wie z.B. Governmentverträge? Sind die
Lizenzkäufe an den tatsächlichen Erfordernissen ausgerichtet?
– Welche IT-Wartungsverträge bestehen? Wurden sie anlässlich einer
Neuanschaffung (Investition) oder gesondert abgeschlossen?
– Liegen den IT-Beschaffungen entsprechende Kosten-NutzenBewertungen zugrunde?
IT-Qualität:
– Sind Service-Level-Agreements (Vereinbarungen über wiederkehrende Dienstleistungen) definiert? Inwieweit sind diese
entsprechend der Bedeutung des Dienstes abgestimmt?
– Gibt es einen Help-Desk?
– Wie oft treten Probleme mit Hard-/Software auf und wie viel Zeit
nimmt deren Behebung in Anspruch?
– Werden die Anforderungen der Nutzerinnen bzw. Nutzer erfüllt und
wie ist die Bedienungsfreundlichkeit einzustufen (z.B. Antwortzeit
bzw. Response Time von IT-Systemen wie PACS)?
– Wurde eine IT-Kundenzufriedenheitsanalyse durchgeführt?
– Wie ist die Qualität der IT-Nutzung zu beurteilen? Sind die
Anwenderinnen bzw. Anwender ausreichend geschult?
– Sind sensible IT-Anwendungen (z.B. für Laborbereich) einer
Validierung unterzogen worden?
Allgemeine IT-Informationssicherheit:
– Gibt es eine IT-Informationssicherheitsrichtlinie oder ähnliches,
welche sich an den anerkannten Standards (z.B. ISO 17799 oder
IT-Grundschutzhandbuch) orientiert?
– Gibt es Informationssicherheitsbeauftragte/Datenschutzbeauftragte?
– Wurde das Schutzbedürfnis von Daten klassifiziert (Datenklassifikation)?
– Kommen Verschlüsselungen, digitale Signaturen etc. zur Anwendung?
– Wie erfolgt die Meldung von Sicherheitsvorfällen?
– Wie werden die Bediensteten in Bezug auf die IT-Sicherheit
sensibilisiert/geschult?
– Gibt es einen IT-Notfallplan und wie wird dieser gewartet und
getestet?
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Gibt es eine redundante Auslegung kritischer Systeme (Serverräume,
Clustersysteme etc.)?
Wie erfolgt die Datensicherung (Datensicherungskonzept)?
Wurden Recovery-Prozeduren für die einzelnen Systeme festgelegt?
Sicherheitsfragen im Rahmen des Einsatzes von ERP-Systemen:
– Sind Standardnutzerinnen bzw. Standardnutzer noch mit allgemein
bekannten Standardpasswörtern versehen?
– Ist die Protokollierung auf Datenbankebene aktiv?
– Wurde ein schriftliches Berechtigungskonzept mit Rollen erstellt?
Wurden die einzelnen Rollen an die tatsächlichen Aufgaben und
Verantwortlichkeiten angepasst?
– Wie ist der Prozess der Berechtigungsvergabe/Berechtigungsänderung organisiert (Anforderung, Freigabe etc.)? Werden
Berechtigungsänderungen protokolliert?
– Wie viele Super-Userinnen bzw. Super-User und Web-ShopManagerinnen bzw. Web-Shop-Manager sind tätig und welche
Bedienstete verfügen über sensible Basis-Berechtigungen?
– Wie erfolgt die Datenübernahme aus Vorsystemen? Werden Patientenstammdaten stichprobenartig auf Redundanzen kontrolliert?
– Wie erfolgt die Authentifizierung an den IT-Basis-Systemen? Gibt es
angemessene Passwort-Standards?
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V. SONSTIGE THEMEN
Eine Reihe von Themen bieten sich aus den Erfahrungen der Vergangenheit für Prüfungen auf der Ebene der Spitalsholding und/oder der Krankenanstalten an. Dazu zählen z.B.:
Kernfragen
Betriebssicherheit:
– Wird die Standsicherheit und Gebrauchstauglichkeit der baulichen
Anlagen periodisch überprüft?
– Werden die haustechnischen und medizintechnischen Anlagen und
Geräte in den gesetzlichen Intervallen überprüft?
– Werden die Einrichtungen der Krankenanstalt hinsichtlich des
Strahlenschutzes periodisch überprüft?
– Erfolgt eine periodische Prüfung und Wartung der Einrichtungen der
Ersatzstromversorgung?
– Werden die technischen Anlagen und Geräte entsprechend gepflegt
und gewartet?
– Liegen für sämtliche baulichen, haustechnischen und medizinischtechnischen Anlagen und Geräte die erforderlichen Errichtungs- und
Betriebsbewilligungen vor und werden die in den Bescheiden
enthaltenen Auflagen erfüllt?
– Gibt es Brandschutzbeauftragte und Sicherheitsvertrauenspersonen?
– Werden die Einrichtungen des baulichen und betrieblichen Brandschutzes in den vorgeschriebenen Intervallen überprüft?
– Wann fand die letzte feuerpolizeiliche Überprüfung statt? Wurden im
Zuge dieser Überprüfungen gemachte Anordnungen umgesetzt?
– Liegen Brandschutzpläne auf und sind diese aktuell?
– Wann fand die letzte Brandschutzübung statt? Gibt es darüber ein
Protokoll? Welche Erkenntnisse wurden daraus gewonnen? Wie
wurden diese umgesetzt?
– Ist ein Notfall- und Krisenmanagement eingerichtet?
– Gibt es einen Katastrophenschutzplan? Wie oft werden Katastrophenschutzübungen durchgeführt?
– Wie wird der Objektschutz (in der Nacht) gewährleistet?
Projektmanagement:
– Welche Methoden, Werkzeuge und Standards kommen bei der
Abwicklung von Projekten zur Anwendung?
– Liegt ein Projektmanagementhandbuch auf?
– Sind die Projektleiterinnen bzw. Projektleiter in Projektmanagement
geschult?
– Nach welchen Kriterien erfolgt die Auswahl der Projektteammitglieder?
– Gibt es schriftliche Projektaufträge mit klaren Projektzielen und
Unterschrift der Projektauftraggeberin bzw. des Projektauftraggebers?
– Gibt es für Projekte eine genaue Ressourcenplanung und Projektzeitplanung?
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Erfolgt eine Abstimmung zwischen der Projektorganisation und der
Unternehmensorganisation?
Gibt es Projektabschlussberichte und wird die Projektleitung
entlastet?
Externe Beratungsleistungen:
– Warum ist die externe Beratungsleistung notwendig?
– Liegt eine plausible und nachvollziehbare Kostenschätzung vor
(z.B. für budgetäre Zwecke, für die Wahl des Ausschreibungsverfahrens nach dem BVergG)?
– Wie haben sich die Kosten für Beratungsleistungen entwickelt?
– Wird eine angemessene Kontrolle der Abrechnungen, der Qualität der
Leistungserbringung und der Leistungsnachweise sichergestellt?
Vertragsmanagement:
– Gibt es ein Vertragsmanagement und wenn ja, in welchen Bereichen
(z.B. Rahmenvereinbarungen im Bereich Einkauf, Bestandsverträge
über die Vermietung und Verpachtung von Geschäftslokalen,
Versicherungspolizzen, Wartungsverträge)?
– Welche Teilgebiete des Vertragsmanagements (Verwaltung,
Controlling und Archivierung) kommen zum Einsatz?
Forschungs- und Förderungsaktivitäten:
– Welche Forschungs- und Förderungsprojekte mit Dritten sind im
Laufen und wie werden sie finanziert?
– Welche Regelungen bestehen hinsichtlich der Durchführung von
klinischen Prüfungen (Anwendungsbeobachtungen) nach dem AMG
und nach dem MPG? Ist die Ethikkommission im erforderlichen
Ausmaß eingebunden?
– Hat die Krankenanstalt Kenntnis über diese Aktivitäten und wird ein
allfälliger Mehraufwand an die jeweiligen Sponsorinnen bzw.
Sponsoren weiterverrechnet?
– Wie ist die Zusammenarbeit zwischen der Krankenanstalt, der
Prüfärztin bzw. dem Prüfarzt und der Sponsorin bzw. dem Sponsor
geregelt (Zweivertragsmodell oder Einvertragsmodell)?
– Sind in den Krankenanstalten Förderungsvereine und/oder externe
Forschungseinrichtungen (z.B. Institute von gemeinnützigen
Forschungsvereinigungen) angesiedelt und wie ist die Zusammenarbeit geregelt?
Fuhrpark:
– Ist der Fuhrpark quantitativ und qualitativ angemessen?
– Werden die Fahrtenbücher ordnungsgemäß geführt?
– Wie hoch ist der Treibstoffverbrauch im Vergleich zu den lt. Fahrtenbuch gefahrenen Kilometern?
– Wie erfolgt die Wartung des Fuhrparks?
– Welche Finanzierungsformen kommen zum Einsatz (Kauf, Miete,
Leasing)?
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Personalwohnhäuser:
– Wie ist die Verwaltung der Personalwohnhäuser organisiert?
– Wer bewohnt die Wohneinheiten und nach welchen Kriterien erfolgt
die Vergabe?
– Gibt es Leerstände?
– Welche Kalkulationen liegen den Benützungsentgelten zugrunde?
– Ist eine ordnungsgemäße Vorschreibung der Nutzungsentgelte und
Betriebskosten sichergestellt?
Parkplatzbewirtschaftung:
– Wird die Bewirtschaftung der Parkplätze im Eigenbereich oder durch
Externe durchgeführt?
– Welche Tarife kommen zur Verrechnung und wie ist die Einnahmengebarung organisiert?
– Sind ausreichend Parkplätze vorhanden und erfolgt eine Trennung
zwischen Patientinnen bzw. Patienten und Besucherinnen bzw.
Besuchern einerseits und Personal andererseits?
Umweltmanagement:
– Welche Vorgaben bestehen hinsichtlich des Umweltschutzes auf der
Ebene der Holding und der Krankenanstalten?
– Ist ein Umweltmanagementsystem eingeführt und zertifiziert?
– Wie ist es organisiert (z.B. zentral, dezentral) und wer nimmt die
Aufgaben wahr (Umweltkoordinatorinnen bzw. Umweltkoordinatoren,
Umweltteams)?
– Welche konkreten Maßnahmen, Projekte und Programme werden
umgesetzt?
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VI. KENNZAHLEN
Auf Grundlage der bundesweiten Dokumentationsvorgaben haben die
Fondskrankenanstalten jährlich Kostenrechnungs-, Statistik-, Diagnoseund Leistungsdaten bereitzustellen, die vom Bundesministerium für
Gesundheit überregional ausgewertet werden. Im Jahr 2010 wurden die
Berichtspflichten insofern erweitert, als die Fondskrankenanstalten auf
Basis des pagatorischen Rechnungswesens bzw. der Rechnungsabschlüsse ein Berichtswesen zu etablieren haben, das u.a. Berichte über
die Vermögens- und Kapitalstruktur sowie die Erlös- und Zuschussstruktur umfassen soll.
Ausgehend von diesen Datengrundlagen werden nachfolgende Kennzahlen vorgeschlagen, die im Wesentlichen die Auslastung, die Kosten
der Leistungserbringung, das Personal sowie die Vermögens- und Finanzlage betreffen. Darüber hinaus sind Kennzahlen zu anderen Bereichen
des Anstaltsbetriebes angeführt, deren Dokumentation und Beobachtung
ebenfalls Aufschluss über mögliche Optimierungs- bzw. Einsparungspotenziale geben können. Bezüglich der Verwendung der Kennzahlen
wird darauf hingewiesen, dass Krankenanstalten aufgrund verschiedener
Faktoren (unterschiedliche Patientenstruktur etc.) z.T. nur eingeschränkt
vergleichbar sind. Es sollten daher aus Kennzahlenvergleichen keine
voreiligen Schlüsse gezogen werden.
Kernfragen
Kapazität und Auslastung:
– Anzahl der Betten (systemisiert, tatsächlich)
– Belagstage/Pflegetage je tatsächlich aufgestelltem Bett
– durchschnittliche Belagsdauer/Verweildauer
– durchschnittliche Auslastung pro Fachbereich
– präoperative Verweildauer
– Fallzahlen bei bestimmten medizinischen Leistungen
– Verhältnis Sonderklasse zu Allgemeiner Klasse
– Auslastung Sonderklasse pro Abteilung
– Frequenzen ambulanter/stationärer Patientinnen bzw. Patienten
– Auslastung der OP-Säle
Großgeräte:
– Patientenversorgungsgrad pro COR/DSA/CT/MR-Gerät im Bundesland
– Leistungen pro Patientin bzw. Patient oder Fall oder Stunde
– Patientendurchsatz pro Stunde/Tag
– Auslastung (tatsächlicher Patientendurchsatz/maximale Gerätekapazität bei 24-Stunden-Betrieb)
Kosten und Leistung:
– Jahresreihe je Kostenart
– Jahresreihe je Kostenstelle (Haupt- und Nebenkostenstellen)
– Verteilung der Endkosten nach stationärem und ambulantem Bereich
sowie Nebenkostenstellen
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Kosten je tatsächlich aufgestelltem Bett/Belagstag/stationärem
Aufenthalt ("Gastpatientensituation")
Kosten für Medikamente je Belagstag/stationärem Aufenthalt
Kosten für medizinische Fremdleistungen je Belagstag/stationärem
Aufenthalt
Kosten für Medizinische Ge- und Verbrauchsgüter je Belagstag/
stationärem Aufenthalt
Durchschnittliche LKF-Punkte je Krankenhausaufenthalt
Punkte Belagsdauerausreißer nach unten und Zusatzpunkte
(z.B. Belagsdauerausreißer nach oben, Intensiv)
Tagesklinikanteil am Leistungsvolumen
Kosten je ambulanter Patientin bzw. ambulantem Patient
Deckungsgrad stationär und ambulant
Jahresreihe der Kosten je LKF-Punkt
Personal:
– Personal nach Funktionsgruppen (in Personen und VZÄ, Durchschnitt
und per 31. Dezember)
– Personal nach Funktionsgruppen je 100 Betten
– Durchschnittliche Personalkosten (nach Funktionsgruppen)
– Personal je tatsächlich aufgestelltem Bett
– Personalfaktor (mit und ohne 0-Tagesaufenthalte,
Kapazitätskennzahl)
– Anteil der Personalkosten an den Endkosten
– Personalkosten je Belagstag
– Krankenstand in Tagen pro VZÄ oder Mitarbeiterin bzw. Mitarbeiter
– Bezahlte Über- und Mehrleistungsstunden pro VZÄ
– Urlaubs-, Zeitausgleichs- und Nachtzeitausgleichssaldo
per 31. Dezember pro VZÄ
– Fluktuationsrate
– Überschreitungen des KA-AZG
– Konsiliarärztinnen bzw. Konsiliarärzte per 31. Dezember
Vermögens-, Finanz- und Ertragslage:
– Jahresreihe Bilanzposten (Vermögen und Kapital)
– Jahresreihe Aufwendungen und Erträge
– Intensitätskennzahlen (Anlagen- oder Vorräteintensität)
– (Sach-)Anlagenabnutzungsgrad, Investitionsquote
– Eigenkapitalquote, Eigenmittelquote
– Verschuldungsgrad, Fiktive Schuldentilgungsdauer
– Gesamtkapitalrentabilität
– Cashflow-Leistungsrate
– Einnahmen- und Aufwandsstrukturanalyse
– Zuschussstrukturanalyse (Betriebsabgang, Investitionszuschüsse)
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Umwelt und Energie:
– Wärmeverbrauch inkl. Dampf pro m2 Bruttogeschossfläche
– Abfallaufkommen pro Belagstag und Ambulanzbesuch
– Wasserverbrauch gesamt pro Belagstag und Ambulanzbesuch
– Stromverbrauch pro m2 Bruttogeschossfläche
– Gesamtenergieverbrauch pro m2 Bruttogeschossfläche
– Abfallmengen pro Abfallgruppe
Wäsche:
– Kosten pro kg gereinigter Wäsche (nach Kategorien)
– Kg Wäsche pro Pflegetag bzw. Aufnahme
– Jahresreihe Schwund
Verpflegung:
– Anzahl der hergestellten Tagesverpflegungen - getrennt nach
Normal- und Sonderkost
– Anzahl der hergestellten Tagesverpflegungen je korrigierten
Beschäftigten der Küche
– Lebensmitteleinsatz pro Tagesverpflegung/gewichteter Portion
– Gesamtkosten pro Tagesverpflegung
– Anteil der "Convenience-Produkte" (Halbfertig- und Fertigprodukte)
am Lebensmitteleinkauf
– Anteil der biologischen Produkte am Lebensmitteleinkauf
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