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Analysenauftrag-Klinik Anorganische Analytik

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Analysenauftrag
Datum:____/____/____
An
Helmholtz Zentrum München – Deutsches Forschungszentrum für Gesundheit und Umwelt
Abteilung Bio-GeoChemie und Analytik
Prof.Dr. Bernhard Michalke
Zentrale Anorganische Analytik/Geb. 22
Ingolstädter Landstr. 1
85764 Neuherberg
Auftraggeber
Institution/ Klinik
Arzt/ Station
Adresse
Telefon
Fax
Wir bitten Sie um folgende Analyse(n):
Probenanzahl:
Matrix (ankreuzen): Serum:
Leber:
anderes:____________________
Elemente: _____________________________________________________
Patientenname:_________________________________________________
Bemerkungen, Hinweise:_________________________________________
Die Ergebnisse sollen geschickt werden an:
Adresse wie oben:
andere Adresse/FAX:_________________________
___________________________________________
Wir bestätigen ausdrücklich, dass das mit diesem Auftrag verschickte Probenmaterial
auf HIV, HBV und HCV getestet ist und HIV-, HBV-, HCV- negativ ist. Nicht getestetes
oder positiv getestetes Probenmaterial kann aus Sicherheitsgründen nicht bearbeitet
werden.
Hiermit erklären wir uns ausdrücklich damit einverstanden, dass eine Abrechnung
dieses Auftrags ausschließlich mit uns als Auftraggeber erfolgt und erkennen die
Analysenpreise des Forschungszentrums an.
……..……………………………
Unterschrift
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