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Kontaminationserklärung - Zinke Anlagen und Vakuumservice e.K.

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Kontaminationserklärung
Aufgrund der gesetzlichen Vorschriften und zum Schutz unserer Mitarbeiter und Betriebseinrichtungen benötigen wir die unterschriebene Kontaminationserklärung, bevor Ihr Auftrag
bearbeitet werden kann.
Lieferadresse:
Zinke Anlagen- und Vakuumservice e.K.
Paradiesstr. 206 A
Bei Rückfragen:
Tel. 030/36702358-0
Fax: 030/36702358-19
service@zinke-berlin.de
D- 12526 Berlin
Gerät: ________
Art.Nr._______________ Ser.Nr. ______________________
Grund der Einsendung: __________________________________________________
Ist das Gerät mit gefährlichen Stoffen in Berührung gekommen? 
 Ja  Nein
Wenn Ja, welche Stoffe?
Handelsname
chemische
Bezeichnung
entzündlich
giftig
ätzend
gesundheitsUmweltschädlich
gefährdend unbedenklich
Zutreffendes ankreuzen, bitte Sicherheitsdatenblatt und ggf. Handhabungsvorschriften beilegen.
Angaben zum Absender:
Firma:
Ansprechpartner:
Straße:
PLZ, Ort:
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
Telefon: ____________________
Fax:
____________________
E-Mail: _____________________
Ihre Auftragsnummer: _____________________
Wir bestätigen, die vorliegende Erklärung vollständig, nach unserem besten Wissen wahrheitsgetreu
ausgefüllt zu haben.
________________________
Ort, Datum
______________________
Name (Druckschrift)
_________________________
Unterschrift
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