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Universitätsklinikum Ulm
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Klinikumsverwaltung
Stabsstelle Weiterbildung
Universitätsklinikum Ulm
Sekretariat Weiterbildung
Orange Tagungszentrum
Dieselstraße 4
89231 Neu-­‐Ulm
Fon: Fon: Fax:
Mail:
0731 1411 63422
0731 1411 20600
0731 500-­‐1268 452
uku.stabsstelle-wb@uni-ulm.de
Anmeldung zu einer Weiterbildung
Die Anmeldung gilt als verbindliche Buchung. Wichtig: Ohne vollständige Angaben ist keine Anmeldung möglich. Der folgende Abschnitt des Antrags ist vom Kursinteressenten am PC auszufüllen.
Seminartitel:
Seminardatum:
Kursgebühr:
Angaben des Teilnehmers:
Name, Vorname:
Personalnummer:
Geburtsdatum:
E-­‐Mail:
Tel.:
PLZ, Ort:
Straße:
Abt./Station/Klinik:
Unterschrift Teilnehmer/in:
Stellungsnahme der/des Vorgesetzten
Abrechnung der Kursgebühr über die Kostenstellennummer:
Der Antrag wird
befürwortet
Datum, Unterschrift der/des Vorgesetzten, Stempel (bei Pflegekräften Unterschrift von SL und PDL)
Genehmigung der/ des Kostenstellenverantwortlichen
Hiermit erkenne ich die Stornobedingungen 1) des Kurses an und bestätige, dass die Kursgebühr über meine Kostenstelle abgerechnet werden kann.
Der Antrag wird
genehmigt
Datum, Unterschrift der/des Kostenstellenverantwortlichen, Stempel
1)
Bei Rücktritt nach verbindlicher Anmeldung (Eingang Anmeldung) werden Stornogebühren in Höhe von 30,00 EUR erhoben. Erfolgt der Rücktritt vier Wochen vor Veranstaltungsbeginn oder später, wird die komplette Kursgebühr in Rechnung gestellt.
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