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09. MAI 2015
Fax-Anmeldung
FAX: +49 621 820 479 799
bis 31.12.2014
bis 01.03.2015
bis 16.04.2015
Marathon
35,00€
40,00€
50,00€
Halbmarathon
35,00€
38,00€
43,00€
Duo-Marathon
60,00€
65,00€
70,00€
Team-Marathon (p.P.)
21,00€
23.00€
25,00€
Handbike
20,00€
30,00€
35,00€
Pflichtfelder
Mini-Marathon
4,00€
4,00€
4,00€
Kids-Run
4,00€
4,00€
4,00€
BITTE IN DRUCKBUCHSTABEN AUSFÜLLEN / PLEASE SIGN IN WITH BLOCK LETTER
Verbindliche Anmeldung für / I want to register for:
Titel / Title
Vorname / First name
Männl. / Male
km-Bestzeit / k PB
Familienname / Surname
Straße / Street
Weibl. / Fem.
Hausnummer / No.
H
MIN
SEK
Halbmarathon MA
Duo-Marathon
Team-Marathon
Handbike
Halbmarathon
Kids-Run
Mini-Marathon
Geburtstag / Birthday
Postleitzahl und Ort / Zip Code and city
Marathon
EURO
=
E-Mail-Adresse / E-mail-adress
Teilnahme an der Company Challenge /
Participation on company challenge.
Nationalität / Nationality
Ich / als Teamkapitän erkenne ich die Allgemeinen Teilnahmebedingungen des Marathons, wie unter www.marathonmannheim.de einzusehen,
für mich sowie stellvertretend mit Vollmacht für die einzelnen Teammitglieder meines Duos oder Teams an. I / as a team captain I accept the
participation conditions (www.marathonmannheim.de), for me as well as on behalf with authority for the single team members of my duo or team.
m3 GmbH & Co. KG, Friesenheimer Str. 14, 68169 Mannheim
Gläubiger-Identifikationsnummer/Creditor identifier DE26ZZZ00001028962
Mandatsreferenz/Mandate reference:
Straße und Hausnummer / Street name and number
SEPA-Lastschriftmandat/SE PA Direct Debit Mandate
Ich ermächtige die m3 GmbH & Co. KG, ZAHLUNGEN von meinem Konto mittels
Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, DIE von der
m3 GmbH & Co. KG auf mein Konto GEZOGENEN LASTSCHRIFTEN einzulösen.
Postleitzahl und Ort / zip-code and city
By signing this mandate, I authorize m3 GmbH & Co. KG to send instructions to
my bank to debit my account and my bank to debit my account in accordance with
the instructions from m3 GmbH & Co. KG.
Land / Country
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit
dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Trotz des Rechtsanspruchs auf
Rückruf bleibt der Zahlungsanspruch des Veranstalters bestehen. Alle anfallenden
Gebühren werden dem Einzahler zusätzlich in Rechnung gestellt.
Kreditinstitut (Name) / Bank (name)
Reference: As part of my rights, I am entitled to a refund from my bank under the
terms and conditions of my agreement with my bank. A refund must be claimed
within 8 weeks starting from the date on which my account was debited. Except
from my rights to refund, I accept the organizers payment claim. All extra costs
for an unlawful refund will be charged.
BIC-Code und IBAN-Nummer finden Sie auf der
Rückseite Ihrer EC-Karte
Kreditinstitut (BIC) / Bank (Swift BIC)
DE
Teilnahme am Regio-Cup (nur Marathon) /
Participation on regio-cup (only Marathon).
ChampionChip vorhanden /
I have a ChampionChip
Chip-Nr. / ChipNo:
Chip-Miete / rental of a chip
à 5,– € (25,– € Nachbelastung bei
Nichtrückgabe / additional charge
if no return 25,– €)
EURO
=
Funktionsshirt / Runningshirt à 25,90,–
Größe / size × Anzahl / quantity
S
Damen
Kontoinhaber / Name of debtor
E-Mail-Adresse Kontoinhaber / E-mail-adress debitor
Firma oder Verein / Company or Club
Datum
Date
M
Herren
Telefon / Telephone
M
L
S
L
×
×
×
XXL
×
×
×
XXL
XL
×
×
EURO
=
XL
×
×
EURO
=
IBAN / Account number-IBAN
Nudelparty / Pastaparty à 5,–€
EURO
Portionen / portion
=
Gesamtbetrag / total amount
=
Datum, Ort und Unterschrift / Date, location and signature
* Im Falle der Nicht-Rückgabe des geliehenen ChampionChip, erteile ich mit meiner Unterschrift eine zweite Einzugsermächtigung für die Mika timing GmbH,
Strundepark, Kürtener Str. 11b, 51465 Bergisch Gladbach Gläubiger-Identifikationsnummer DE19ZZZ00000191299, über den Betrag von 25,-€
* In case of non-return of the loaned ChampionChip, I impart with my signature a second debit authorization for Mika timing GmbH, Strundepark, Kürtener Str. 11b,
51465 Bergisch Gladbach Creditor identifier DE19ZZZ00000191299 for the amount of 25,-€
EURO
Folgende Angaben sind nur nötig für die Team-Wertungen / Following entrys only for Teams
Staffelname (Aufdruck auf der Startnummer, max. 20 Zeichen) / Teamname (imprint on number, max. 20 sign)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Duo-Marathon: Läufer 1 und 2 / runner 1 and 2
Team-Marathon: min. 1-4, 5 & 6 optional / min. 1-4, 5 & 6 optional
Vorname, Familienname des Teilnehmers Nr. 1 / name, surname of runner No. 1
Geburtstag / Birthday
Männl. / Male
Weibl. / Fem.
Vorname, Familienname des Teilnehmers Nr. 2 / name, surname of runner No. 2
Geburtstag / Birthday
Männl. / Male
Weibl. / Fem.
Vorname, Familienname des Teilnehmers Nr. 3 / name, surname of runner No. 3
Geburtstag / Birthday
Männl. / Male
Weibl. / Fem.
Vorname, Familienname des Teilnehmers Nr. 4 / name, surname of runner No. 4
Geburtstag / Birthday
Männl. / Male
Weibl. / Fem.
Vorname, Familienname des Teilnehmers Nr. 5 / name, surname of runner No. 5
Geburtstag / Birthday
Männl. / Male
Weibl. / Fem.
Vorname, Familienname des Teilnehmers Nr. 6 / name, surname of runner No. 6
Geburtstag / Birthday
Männl. / Male
Weibl. / Fem.
www.saparena-marathon.de
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