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"Sucht und Abhängiges Verhalten” - Zentralinstitut für Seelische

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"Sucht und Abhängiges Verhalten”
Prof. Dr. F. Kiefer
Klinik für Abhängiges Verhalten
und Suchtmedizin
Zentralinstitut für Seelische
Gesundheit Mannheim
163 000 in Behandlung
1,77 Mio. Alkoholabhängig
1,61 Mio. Schädlicher Gebrauch
9,5 Mio. Risikokonsum
•
•
•
> 74.000 Menschen sterben jährlich an den Folgen ihres Alkoholmissbrauchs
bzw. des kombinierten Konsums von Alkohol und Tabak
einer von 7 Männern und eine von 13 Frauen stirbt infolge alkoholbedingter
Schäden (2013)
Konsum im Durchschnitt 10,2 Liter reiner Alkohol jährlich (30 ml/Tag, 24 g)
Drogen- und Suchtbericht 2014 der Deutschen Bundesregierung
Download: http://www.drogenbeauftragte.de/ presse/pressemitteilungen.html
1
Risikokonsum/
risikoarmer Konsum
WHO Drinking Risk Levels
Consumption categories
TAC (g/day) – women
TAC (g/day) – men
Very high-risk consumption
>60 g
>100 g
High-risk consumption
40–60 g
60–100 g
Medium-risk consumption
20–40 g
40–60 g
Low-risk consumption
1–20 g
1–40 g
WHO International guide for monitoring alcohol consumption and related harm, 2000;
Rehm et al. Eur Addict Res 2001;7:138–147
Alkoholkonsum und Folgeerkrankung
2
ICD-10: Abhängigkeitssyndrom (F10.2)
Eine Gruppe von Verhaltens-, kognitiven und körperlichen
Phänomenen, die sich nach wiederholtem Substanzgebrauch
entwickeln. Typischerweise besteht
- ein starker Wunsch, die Substanz einzunehmen,
- Schwierigkeiten, den Konsum zu kontrollieren, und
- anhaltender Substanzgebrauch trotz schädlicher Folgen.
- Dem Substanzgebrauch wird Vorrang vor anderen
Aktivitäten und Verpflichtungen gegeben.
- Toleranzentwicklung
- Entzugssymptome
F10.1
Mesolimbisches DA System und Belohnungserwartung
1
Aktivität
mesolimbischer
DA-Neurone
Pharmakologischer
DA Stimulus
1000%
Dopamineffekt manuell
eingefügt entsprechend
Bassareo & Di Chiara 1999
900%
800%
700%
600%
500%
400%
300%
200%
100%
ain
e
tam
ine
Co
c
ph
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Am
e
ph
ine
Mo
r
oh
ol
otin
Nik
na
bis
Alc
Ca
n
Se
x
0%
Fo
od
Expectation < Reward
Dopamin Release
Hyman, 2006
3
Präferenz
Suchtschwelle?
positive Verstärkung
individuelle Vulnerabilität
Verstärkung Psychosoziale
Faktoren
Verfügbarkeit
Vulnerabilität
Entstehungsfaktoren der
Alkoholabhängigkeit
Positive Verstärkung: positive
Konsequenz eines Verhaltens erhöht die
Wahrscheinlichkeit seines zukünftigen
Auftretens
Sucht
Kiefer, DIE ZEIT (2006)
4
Verfügbarkeit
Vulnerabilität
Entstehungsfaktoren der
Alkoholabhängigkeit
Verstärkung Psychosoziale
Faktoren
Positive Verstärkung: positive
Konsequenz eines Verhaltens erhöht die
Wahrscheinlichkeit seines zukünftigen
Auftretens
Negative Verstärkung: die Minderung
negativer Konsequenzen erhöht die
Wahrscheinlichkeit seines zukünftigen
Auftretens: Entzugserscheinungen!
Sucht
Kiefer, DIE ZEIT (2006)
Negative Verstärkung
vermittelt sich insbesondere über Adaptationseffekte substanzspezifischer Rezeptoreffekte
Rezeptoreffekte von Ethanol
(IC50; EC50)
Nikotin
Kainat
5-HT3
NMDA
GABA-A
50
100
150
200
250
300
Ethanol Konzentration (mM)
leichte Intox
legal limit
schwerer
Rausch
Tod
Grant and Lovinger 1995
5
Negative Verstärkung
vermittelt sich insbesondere über Adaptationseffekte substanzspezifischer Rezeptoreffekte
Glutamat-assoziierte Hyperexzitabilität während
Alkoholentzug und Reizexposition
Glutamate++
Activity of the glutamate
and GABA system [%]
Acute and chronic alcohol intake
withdrawal
conditioned
withdrawal
normal
activity
homeostasis
GABA++
Spanagel and Kiefer, Trends Pharmacol Sci 2008
Pharmakotherapie des Substanzentzugs
• Pharmakotherapie gleicht die Effekte der
Rezeptoradaptation (Toleranzentwicklung) nach
chronischer Substanzeinnahme aus
• Entzugsmedikamente besitzen ein ähnliches Rezeptorprofil
wie die Substanz, die entzogen wird
• Die Pharmakotherapie beinhaltet 2 Phasen:
1. Auftitration
2. Reduktion
• Prinzipiell ist eine im Entzug wirksame Pharmakotherapie
auch zur Rückfallprophyaxe geeignet
6
Suchtmittel
Alkohol
BZD, Zolpidem,
Zopiclon
GHB
Opiate
(z. B. Codein, Heroin,
Methadon)
Medikation bzw. Antidot bei
Intoxikation
keine; bei selbst- oder
fremdgefährdender Agitation
z. B. Haloperidol möglich.
Medikation bei Entzug
Flumazenil (Antidot bei BZD)
BZD, stufenweise Reduktion
–
–
Naloxon (Antidot)
BZD
Buprenorphin, Methadon,
Levomethadon, Clonidin plus
symptomatische Therapie
–
Naltrexon, alternativ: Substitution
mit Methadon, Levomethadon,
Buprenorphin,
Buprenorphin/Naloxon
Bupropion, Desipramin,
Imipramin, ggf. BZD oder
Tiagabin, Topiramat,
Valproinsäure
Bupropion, Desipramin,
Imipramin, ggf. Disulfiram,
Modafinil,Tiagabin, Topiramat,
Valproinsäure
Kokain, Amphetamine, BZD, Antipsychotika, ggf.
»synthetische Drogen« Kalziumantagonist
(Crystal Meth, Ecstasy,
MDMA, MDA)
Medikation bei Entwöhnung
Clomethiazol, BZD, Clonidin,
Naltrexon, Nalmefen,
Carbamazepin (Anfallsverhütung Acamprosat, ggf. Disulfiram
)
bei Alkoholentzugssyndom , AP
bei Delir
Psychomimetika
(Ketamin, LSD,
Meskalin, Psilocybin
u. a.)
BZD, ggf. AAP
–
–
Cannabis und
synthetische
Cannabinoide)
Nikotin
BZD, Antipsychotika
–
–
–
Nikotinpflaster,
Nikotinkaugummi,
Nikotinsublingualtablette,
Bupropion, Vareniclin
Nikotinpflaster,
Nikotinkaugummi,
Nikotinsublingualtablette,
Bupropion, Vareniclin
AP Antipsychotika BZD Benzodiazepine, GHB γ-Hydroxybuttersäure, MDMA 3,4-Methylendioxymetamphetamin
(Ecstasy), MDA 3,4-Methylendioxyamphetamin (Eve),
AAP atypische Antipsychotika.
Kompendium der Psychopharmakotherapie, Benkert, Hippius 2014
Entzugsbehandlung: Therapieergebnisse
• Traditionelle körperliche Entgiftung in 3 – 5 Tagen:
-nach 4 Wochen 50% abstinent,
-nach 12 Wochen 25%, nach 52 Wochen weniger als 3%
abstinent (Fleischmann et al 2001);
-nach 8 Jahren 40% verstorben (Wieser und Kunad 1965)
• Ergebnisse nach Qualifiziertem Entzug:
-Abstinenz 46-32% nach 6-28 Monaten
(Übersicht: Mann et al. 2002)
Abstinenz ist optimale Risikoreduktion
7
Therapieziele bei Alkoholabhängigkeit
• Förderung von Krankheitseinsicht und Motivation zur
Veränderung
• Behandlung von Folge- und Begleitkrankheiten
• Verbesserung der psychosozialen Situation
• Angemessene Lebensqualität
• Sicherung des Überlebens
• Konsumreduktion
• Aufbau alkoholfreier Phasen
• Dauerhafte Abstinenz
Therapieziele bei Alkoholabhängigkeit
Veränderlichkeit der Therapieziele
Initial goal preference:
At Week 4
(after 4 sessions):
49%
Abstinence:
(46.2%)
42
n=49
7
n=69 (65%)
14%
Reduction:
(44.3%)
n=47
Uncertain:
(9.4%)
n=10
23
24
n=34 (32%)
3
n=3 (2%)
4
3
Hodgins et al. Addict Behav 1997;22(2):247–255
Konsequenz
•
Niedrigschwelliger Einstieg in die Behandlung
•
Nutzung der Behandlungszeit zur motivationalen Intervention
8
Suchtmittel
Alkohol
BZD, Zolpidem,
Zopiclon
GHB
Opiate
(z. B. Codein, Heroin,
Methadon)
Medikation bzw. Antidot bei
Intoxikation
keine; bei selbst- oder
fremdgefährdender Agitation
z. B. Haloperidol möglich.
Medikation bei Entzug
Flumazenil (Antidot bei BZD)
BZD, stufenweise Reduktion
–
–
Naloxon (Antidot)
BZD
Buprenorphin, Methadon,
Levomethadon, Clonidin plus
symptomatische Therapie
–
Naltrexon, alternativ: Substitution
mit Methadon, Levomethadon,
Buprenorphin,
Buprenorphin/Naloxon
Bupropion, Desipramin,
Imipramin, ggf. BZD oder
Tiagabin, Topiramat,
Valproinsäure
Bupropion, Desipramin,
Imipramin, ggf. Disulfiram,
Modafinil,Tiagabin, Topiramat,
Valproinsäure
Kokain, Amphetamine, BZD, Antipsychotika, ggf.
»synthetische Drogen« Kalziumantagonist
(Crystal Meth, Ecstasy,
MDMA, MDA)
Medikation bei Entwöhnung
Clomethiazol, BZD, Clonidin,
Naltrexon, Nalmefen,
Carbamazepin (Anfallsverhütung Acamprosat, ggf. Disulfiram
)
bei Alkoholentzugssyndom , AP
bei Delir
Psychomimetika
(Ketamin, LSD,
Meskalin, Psilocybin
u. a.)
BZD, ggf. AAP
–
–
Cannabis und
synthetische
Cannabinoide)
Nikotin
BZD, Antipsychotika
–
–
–
Nikotinpflaster,
Nikotinkaugummi,
Nikotinsublingualtablette,
Bupropion, Vareniclin
Nikotinpflaster,
Nikotinkaugummi,
Nikotinsublingualtablette,
Bupropion, Vareniclin
AP Antipsychotika BZD Benzodiazepine, GHB γ-Hydroxybuttersäure, MDMA 3,4-Methylendioxymetamphetamin
(Ecstasy), MDA 3,4-Methylendioxyamphetamin (Eve),
AAP atypische Antipsychotika.
Kompendium der Psychopharmakotherapie, Benkert, Hippius 2014
Psychische Verhaltensstörungen durch
psychotrope Substanzen
F10
Alkohol
F11
Opioide
F12
Cannabinoide
F13
Sedativa oder Hypnotika
F14
Kokain
F15
andere Stimulanzien, einschließlich Koffein
F16
Halluzinogene
F17
Tabak
F18
flüchtige Lösungsmittel
F19
multipler Substanzgebrauch und Konsum anderer
psychotroper Substanzen
9
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