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DISKUSSION - Deutsches Ärzteblatt

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MEDIZIN
DISKUSSION
zu dem Beitrag
Prognostische Bedeutung der Atemfrequenz
bei Pneumonie-Patienten: Retrospektive Analyse
der Jahre 2010 bis 2012 von 705 928 Patientendaten
aus deutschen Krankenhäusern
von PD Dr. med. Richard Strauß, Prof. Dr. med. Santiago Ewig,
Dr. med. Klaus Richter, Dr. rer. nat. Thomas König, PD Dr. med. Günther Heller,
Prof. Dr. med. Torsten T. Bauer in Heft 29–30/2014
Patientenfern
Es ist zweifellos verdienstvoll darauf hinzuweisen, dass
die Beachtung der Atemfrequenz bei Schwerkranken –
also auch bei Patienten mit Pneumonie – ein sinnvoller
Beurteilungsansatz ist. Dass dieser Parameter auch eine
prognostische Bedeutung hat, würde dem Leser allerdings deutlicher, wenn überhaupt irgendein Wort über
die Pathophysiologie dieses Phänomens verloren worden wäre. Es ist bedenklich, wenn dieser Artikel nur
deswegen geschrieben worden ist, um auf eine selbstverständliche klinische Befunderhebung hinzuweisen.
Die Veränderung der Atemfrequenz hat auch bei der
Pneumonie durchaus verschiedene Ursachen, was übrigens schon die Ärzte vor 120 Jahren wussten (1, 2). Einen biologischen Wert nur statistisch darzustellen, ist
wissenschaftlich korrekt, aber medizinisch sinnlos,
denn die Tiefe der Information wird damit nicht ausgelotet. Die Abschätzung der Prognose nützt dem Patienten übrigens wenig. Wichtig ist, dass der Arzt aus dem,
was er sieht, diagnostische oder therapeutische Schlüsse zieht. Dazu sagt der Artikel aber nichts. Er ist ein
Beispiel einer patientenfernen, rein organisatorischökonomisch getragenen Denkweise.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0173a
LITERATUR
1. Leube W: Diagnose der inneren Krankheiten. Leipzig: F.C.W. Vogel
1895: 127.
2. Wyngaarden JB, Smith LH: Textbook of medicine. Philadelphia: W. B.
Saunders 1985: 1501.
3. Strauß R, Ewig S, Richter K, König T, Heller G, Bauer TT: The prognostic significance of respiratory rate in patients with pneumonia—a
retrospective analysis of data from 705 928 hospitalized patients in
Germany from 2010–2012. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 503–8.
monie (CAP) ist. Wir möchten ergänzen, dass die
Atemfrequenz ein wichtiger Risikomarker ist, um vital gefährdete Notfallpatienten sensitiv zu identifizieren (1). Diese Erkenntnis wird in Deutschland und
in der Schweiz nur unzureichend in der klinischen
Praxis umgesetzt: Wir haben deshalb in den Notaufnahmen am Klinikum Nürnberg und am Universitätsspital Basel ein fünfstufiges Triagesystem
(„Emergency Severity Index“, [ESI]) eingeführt, um
kritische Kranke unter anderem mit Hilfe der obligaten Messung der Atemfrequenz frühzeitig zu erkennen (1, 2).
Zusätzlich wurde in Nürnberg ein interprofessionelles CAP-Behandlungskonzept eingeführt, um
die empfohlene Therapie innerhalb der empfohlenen Intervalle zu erleichtern (lokale Adaptierung
CAP-Leitlinien, Einführung von Checklisten, Fortbildungsveranstaltungen, interaktive Workshops,
Prozessanalyse, Feedbackgespräche). Die Implementierung des „management bundles“ verbessert signifikant die Versorgungsqualität betroffener Patienten
und reduziert die Krankenhaussterblichkeit von Patienten mit CAP um 21 % (1). Basierend auf diesen
Erfahrungen schlagen wir eine weitere Standardisierung in Notaufnahmen für die Behandlung von Erkrankungen vor, welche ein zeitkritisches Handeln
erforderlich machen.
Es wäre zukünftig hilfreich, diagnostische Instrumente zu etablieren, um die Bestimmung der Atemfrequenz in der Erstdiagnostik zu erleichtern: Hier
bieten sich Geräte an, um die Sauerstoffsättigung
oder – über ein Videoanalysesystem – die Atemfrequenz zu messen (3). Diese Instrumente müssen jedoch noch im Setting der Notfall- und Akutmedizin
klinisch validiert und ihr diagnostischer Stellenwert
in entsprechenden Studien evaluiert werden. Die Bestimmung der Atemfrequenz ist eine notwendige Bedingung bei jedem Notfallpatienten.
Bedeutung der Atemfrequenz
in der Notfallmedizin
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0173b
LITERATUR
1. Hortmann M, Heppner HJ, Popp S, Lad T, Christ M: Reduction of mortality in community-acquired pneumonia after implementing standardized care bundles in the emergency department. Eur J Emerg
Med 2014; 21: 429–35.
2. Grossmann FF, Nickel CH, Christ M, Schneider K, Spirig R, Bingisser
R: Transporting clinical tools to new settings: cultural adaptation and
validation of the emergency severity index in german. Ann Emerg
Med 2011; 57: 257–64.
3. Addison PS, Watson JN, Mestek ML, Ochs JP, Uribe AA, Bergese SD:
Pulse oximetry-derived respiratory rate in general care floor patients.
J Clin Monit Comput 2014; epub ahead of print].
4. Strauß R, Ewig S, Richter K, König T, Heller G, Bauer TT: The prognostic significance of respiratory rate in patients with pneumonia—a
retrospective analysis of data from 705 928 hospitalized patients in
Germany from 2010–2012. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 503–8.
Die Autoren der Studie zeigen auf, dass die Atemfrequenz ein unabhängiger Risikomarker für die Krankenhaussterblichkeit bei ambulant erworbener Pneu-
Dr. med. Marcus Hortmann
Universitäts-Herzzentrum Freiburg,
Klinik für Kardiologie und Angiologie I
Prof. Dr. med. Peter von Wichert, Dir. emer
Zentrum Innere Medizin
Philipps Universität Marburg
vonwichert@t-online.de
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 112 | Heft 10 | 6. März 2015
173
MEDIZIN
PD Dr. med. Christian H. Nickel
Prof. Dr. med. Roland Bingisser
Interdisziplinäre Notfallstation, Universitätsspital Basel
Prof. Dr. med. Michael Christ
Klinik für Notfallmedizin und Internistische Intensivmedizin
Paracelsus Medizinische Privatuniversität Nürnberg
michael.christ@klinikum-nuernberg.de
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Schlusswort
Wir danken den Kollegen Hortmann, et al. für Ihre
ergänzende und zustimmende Einschätzung der
Atemfrequenz als Risikomarker für gefährdete Notfallpatienten. Auch sie haben offenbar die Erfahrung
gemacht, dass dieses Wissen in der klinischen Praxis
noch nicht ausreichend umgesetzt wird. Da die
Atemfrequenz Bestandteil von verschiedenen etablierten Instrumenten zur Prognoseeinschätzung bei
akut Erkrankten ist (unter anderem auch des erwähnten „Emergency Severity Index“ [ESI] oder des CRB
[„confusion,
respiratory
rate,
blood
pressure“]-65-Index), ist für deren Anwendung die valide
Bestimmung Voraussetzung.
Der systematische Einsatz von validierten Instrumenten zur strukturierten Unterstützung ärztlicher
Triageentscheidungen, wie ihn unter anderem die
Kollegen der Notaufnahmen in Nürnberg und Basel
erfolgreich pflegen, hat unabdingbar die Voraussetzung, dass die Atemfrequenz verlässlich bestimmt
wird. Hortmann et al. zeigen eindrucksvoll, dass die
erfolgreiche Implementierung eines solchen Instrumentes (hier ESI) im Rahmen eines strukturierten,
multidimensionalen Versorgungskonzepts einen wesentlichen Beitrag zur Verbesserung der Versorgungsqualität leisten kann. Zu den berichteten
Ergebnissen bei der ambulant erworbenen Pneumonie kann man den Kollegen nur gratulieren (1).
Folgen also der Risikoeinschätzung auch entsprechende, an das individuelle Risiko angepasste klinische Konsequenzen (zum Beispiel intensiviertes Monitoring, schnelle Therapie, Entlassung, Aufnahme),
so profitiert der Patient davon. Von der Einschätzung
alleine profitiert er natürlich nicht; ein wichtiger
Punkt den Prof. von Wichert in seinem Beitrag anspricht und auf den wir in der Diskussion unserer Arbeit auch hinweisen: „Pathologische Atemfrequenzen müssen also weiter abgeklärt und die entsprechenden Patienten engmaschig (zum Beispiel am
Monitor) überwacht werden.“ In aktuellen Leitlinien
wird die Anwendung des CRB-65-Index und damit
die Atemfrequenz zur Risikoabschätzung und Entscheidungsunterstützung (zum Beispiel stationäre
Aufnahme, intensivierte Überwachung) ausdrücklich
empfohlen und hat dann einen unmittelbaren Nutzen
für den Patienten (2, 3). Die Pathophysiologie der
Atemfrequenzregulation darzustellen, hätte den Rahmen und die Zielsetzung dieser Originalarbeit überschritten. Wir haben uns daher auf den Hinweis beschränkt, dass unter anderem Hyperkapnie, Hypoxie
174
und metabolische Azidose zu einem Anstieg der
Atemfrequenz führen können.
Einfach anzuwendende, automatisierte Messverfahren der Atemfrequenz könnten die Akzeptanz der
Bestimmung im Alltag erhöhen. Derzeit gibt es verschiedene Entwicklungen bei neuen Messverfahren,
die – soweit sie kostengünstig valide Ergebnisse liefern – zukünftig in der Akutmedizin Einsatz finden
könnten. Neben den von Hortmann et al. erwähnten
Verfahren, könnten dies beispielsweise auch Analyseverfahren akustischer Phänomene der Atmung
sein. (4).
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0174
LITERATUR
1. Hortmann M, Heppner HJ, Popp S, et al.: Reduction of mortality in
community-acquired pneumonia after implementing standardized
care bundles in the emergency department. Eur J Emerg Med 2014;
21: 429-35.
2. Hoffken G, Lorenz J, Kern W, et al.: Epidemiology, diagnosis, antimicrobial therapy and management of community-acquired pneumonia
and lower respiratory tract infections in adults. Guidelines of the
Paul-Ehrlich-Society for Chemotherapy, the German Respiratory Society, the German Society for Infectiology and the Competence Network CAPNETZ Germany. Pneumologie 2009; 63: e1–68.
3. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al.: Guidelines for the management
of adult lower respiratory tract infections—full version. Clin Microbiol
Infect 2011; 17: e1–59.
4. Sahgal N: Monitoring and analysis of lung sounds remotely. Int J
Chron Obstruct Pulmon Dis 2011; 6: 407–12.
5. Strauß R, Ewig S, Richter K, König T, Heller G, Bauer TT: The prognostic significance of respiratory rate in patients with pneumonia—a
retrospective analysis of data from 705 928 hospitalized patients in
Germany from 2010–2012. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 503–8.
Für die Autoren:
PD Dr. med. Richard Strauß
Universitätsklinikum Erlangen
Medizinische Klinik 1
richard.strauss@uk-erlangen.de
Interessenkonflikt
PD Strauß wurde für Beratertätigkeiten honoriert von Swedish Orphan
Biovitrum, Biotest und Pfizer. Erstattung von Teilnahmegebühren von
Kongressen erhielt er von Bayer Vital, Pfizer und Infetcopharm.
Er bekam Erstattung von Reise- und Übernachtungskosten sowie Honorare
für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen von Bayer Vital,
Pfizer, Infectopharm und MSD.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 112 | Heft 10 | 6. März 2015
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