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Dienstreiseantrag mit Abrechnung 2015 (Anlage 2 - PDF

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Anlage 2
Dienststelle
2015
Dienstreise
Aus- und Fortbildungsreise
– Antrag, Anordnung/Genehmigung, Abrechnung –
1. Antragsteller/in
Name, Vorname
Dienstort
PLZ, Wohnort,
Straße, HsNr.
Personal-, Arbeitsgebietsnr.
Hausruf
(nur bei unentgeltl. Verpfl.)
PLZ, Ort des vorübergehenden Aufenthalts
(z.B. Urlaubsort) –nur angeben bei
Verbindung mit Privatreise (§ 13 ThürRKG)
PLZ, Wohnort der
Familie
(falls abweichend)
2. Reiseziel und -zweck (Anschrift angeben)
tägliche Rückkehr an Wohnort
Unterkunft des
Amtes wegen
steht bereit.
3. geplanter Reiseverlauf
Beginn der Reise an
Wohnung
Dienststelle
vorübergeh. Aufenthaltsort*
Ende der Reise an
Wohnung
vorübergeh. Aufenthaltsort*
Datum:
Familienwohnort*
Dienststelle
Familienwohnort*
Beginn Dienstgeschäft
Uhrzeit:
Ende Dienstgeschäft
Datum:
Uhrzeit:
*Fahrt an den vorübergehenden Aufenthaltsort/ Familienwohnort hätte auch ohne die dienstliche Reise stattgefunden:
Ja
öffentliche
Bc-Art
BahnCard
SelbstfahrerDienstfahrzeug
Beförderungsvorhanden
Dienstfahrzeug
mit Fahrer
mittel
Fahrkarte/Flugschein (von - bis) oder Bereitstellung bei Dienstfahrzeug (Ort, Datum, Uhrzeit)
Höhe je Nacht
€ inkl. Frühstück
nein
ja
Begründung, wenn Kosten über dem Städtekatalog liegen (ggf. gesondertes Blatt verwenden)
€ (soweit bekannt)
7. Sonstige Kosten/ Nebenkosten/ Erläuterungen:
8. Mitfahrer/in (bei) – jede/r Mitfahrer/in muss ebenfalls einen Dienstreiseantrag stellen -
Uhrzeit:
Datum:
Ja
Verbindung mit Urlaub:
Nein
4. Beförderungsmittel
5. Übernachtungskosten (§ 7 ThürRKG)
Uhrzeit:
Datum:
privates
Kraftfahrzeug
Nein
Sonstiges Beförderungsmittel
Platzkarte Hinfahrt -Strecke Platzkarte Rückfahrt - Strecke
6. Benutzung
eines privaten
Kfz gemäß
§ 5 ThürRKG
9. Abschlag
Erhebliche dienstliche Gründe an
der Nutzung des privaten Kfz (§ 5 Abs. 2)
wurden anerkannt
liegen vor - Begründung:
wird beantragt
nein
ja, Betrag:
Name, Stellenzeichen, ggf. Dienststelle
10. Ergänzende Angaben
11. Erklärung, Datum, Unterschrift
Ergänzende Angaben, zum Beispiel zum
Beförderungsmittel, zur Verbindung mit einer Urlaubsoder Privatreise oder zur Kostenerstattung durch Dritte,
sind auf einem gesonderten Blatt beigefügt.
Auf die zustehende Reisekostenvergütung wird in
folgendem Umfang verzichtet:
Die unten abgedruckten Hinweise habe ich zur Kenntnis
genommen. Soweit mir ein Selbstfahrer-Dienstfahrzeug zur
Verfügung gestellt wird, versichere ich, im Besitz einer
gültigen Fahrerlaubnis zu sein.
Haushaltsmittel sind
vorhanden bei (Kap. / Titel)
Der Reise wird wie beantragt zugestimmt.
Der Reise wird mit folgenden Maßgaben zugestimmt:
Sonstiges
Vertreter/in
Vorgesetzte/r
24.02.15
13. Beauftragte/r für den Haushalt/ Titelverwalter/in
Benutzung regelmäßig verkehrender
Beförderungsmittel aus dienstlichen Gründen
Benutzung eines Dienstfahrzeuges
aus dienstlichen Gründen
12. Sichtvermerke
14. Fahrdienstleiter: * ggf.
Erhebliche dienstliche Gründe für die Benutzung
eines privaten Kfz (§ 5 Abs. 2) werden
Die Notwendigkeit höherer Übernachtungskosten
(§ 7 Abs. 1 – i.V.m. ThürRKGVwV) wird
15. Anordnung/ Genehmigung
streichen
Ein Dienst-Kfz steht – nicht* – zur Verfügung
als Selbstfahrer
mit Kraftfahrer
Datum, Nz.
anerkannt.
nicht anerkannt.
anerkannt.
nicht anerkannt.
Datum, Unterschrift
Reisebericht ist erforderlich
ja
nein
Name, Stellenzeichen, ggf. Dienststelle
Die Reise wird entsprechend Nr. 13 genehmigt.
Abweichend vom bzw. ergänzend zum Antrag und/
oder den Maßgaben in Nr. 13 wird angeordnet:
Datum, Unterschrift des Anordnenden/ Genehmigenden
Zu § 3 Abs. 3 Thüringer Reisekostengesetz (ThürRKG):
Reisekostenvergütung wird nur insoweit gewährt, als die Aufwendungen und die Dauer der Reise zur Erledigung des Dienstgeschäftes notwendig waren. Steht für die Fahrten
zum und vom Geschäftsort ein Dienstkraftfahrzeug zur Verfügung, wird Fahrkostenerstattung oder Wegstreckenentschädigung nur gewährt, wenn die Benutzung des anderen
Beförderungsmittels genehmigt worden ist oder nachträglich genehmigt wird.
Zur Benutzung eines privaten Kraftfahrzeuges (§ 5 ThürRKG):
1. Die Benutzung des privaten Kfz. anlässlich von Dienstreisen oder Aus- und Fortbildungsreisen liegt grundsätzlich in der Verantwortung des Berechtigten. Ein Ersatz von
Sachschäden an einem privaten Kraftfahrzeug nach der Sachschadensrichtlinie kommt grundsätzlich nur in Betracht, wenn erhebliche dienstliche Gründe an der Nutzung des
privaten Kraftfahrzeuges vor Reisebeginn schriftlich anerkannt wurden (§ 5 Abs. 2 ThürRKG). Eine nachträgliche Anerkennung ist nur in besonders begründeten
Ausnahmefällen zulässig.
2. Unfälle eines Beamten mit einem Körperschaden während einer Dienstreise oder einer Aus- und Fortbildungsreise sind in der Regel Dienstunfälle. Bei Vorliegen der
Voraussetzungen können Unfallfürsorge und Sachschadenersatz nach den beamtenversorgungsrechtlichen Bestimmungen gewährt werden.
3. Ist die Benutzung eines bestimmten Beförderungsmittels angeordnet und benutzt der Dienstreisende trotzdem ein privates Kraftfahrzeug, kann ein Unfall nur dann ein
Dienstunfall im Sinne der beamtenversorgungsrechtlichen Bestimmungen sein, wenn nachträglich die Genehmigung zum Benutzen des privaten Kraftfahrzeuges erteilt wird.
Bei Beginn und/oder Ende der Reise an der Wohnung
Durch die Abrechnungsstelle wird geprüft, ob eine Fahrkostenbegrenzung nach § 4 Abs. 4, § 5 Abs. 4 ThürRKG vorzunehmen ist.
TFM 1700.02.2B Stand 2015
Reisekostenrechnung
Hinreise
Abfahrt
Datum:
Wohnung
Uhrzeit:
Dienststelle
Familienwohnort
mit (anderes Beförderungsmittel)
mit Bus/
Straßenbahn
mit Bahn/
Flugzeug
Datum:
mit Bus/
Straßenbahn
Uhrzeit:
Datum:
Uhrzeit:
Tagegeld (§ 6 ThürRKG)
Abwesenheit
Datum
24 h
Übernachtungskosten (§ 7 ThürRKG)
entstandene
Unterkunft stand notwendige Überdes Amtes wegen nachtungskosten
unentgeltlich bereit
Betrag:
Mittag
Abendessen
Familienwohnort
Tagegeldanspruch
(Inland)
einzubehalten
F
M
A
4,80
9,60
9,60
4,80
9,60
9,60
4,80
9,60
9,60
4,80
9,60
9,60
4,80
9,60
9,60
4,80
9,60
9,60
4,80
9,60
9,60
4,80
9,60
9,60
Tagegeldanspruch
(Ausland)
(soweit Fahr-/ Flugschein nicht von Dienststelle bereit gestellt)
einzubehalten
F
M
Verbleibendes
Tagegeld nach
Einbehalt
Euro
A
Von der Abrechnungsstelle auszufüllen
Höchstbetrag
Arbeitgeberveranlassung der Übernachtung
Ja
lt. Städtenein
Gesamtbetrag wird
erstattet; Frühstück
beim Tagegeld
einbehalten
katalog
Kürzungsbetrag (Summe der
ausgewiesenen Verpflegungs-/
Nebenkosten oder pauschale
Kürzung):
EUR
Höhe
€
Sonstige Fahrkosten (Taxi, Mietwagen):
Begründung*:
Fahrkosten
vorübergeh. Aufenthaltsort
Von der Abrechnungsstelle auszufüllen
Frühstück:
Mittagessen:
Abendessen
:
Nebenkosten
(§ 10 ThürRKG) Art:
mit (anderes Beförderungsmittel)
mit privatem
Kraftfahrzeug
Dienststelle
darin enthaltene
Mahlzeiten (Anzahl)
€
Fahrten am Geschäftsort (Beförderungsmittel angeben)
mit Bahn/
Flugzeug
Wohnung
Unentgeltliche Verpflegung
des Amtes wegen
14=< Früh24 h stück
Uhrzeit:
Uhrzeit:
Datum:
Rückreise
Ankunft
Datum:
Dienstgeschäft – Ende (letzte Tag)
Uhrzeit:
Abfahrt am
Geschäftsort Datum:
Ankunft am Geschäftsort
mit privatem
Kraftfahrzeug
Dienstgeschäft – Beginn (1. Tag)
vorübergeh. Aufenthaltsort
EUR
Ggf. zzgl. Sammelposten aus
ÜK nach Abzug Frühstück
tatsächl.
Kosten
€
a)
x 0,17
EUR/km b)
oder
Zurückgelegte Strecke*:
*nur angeben, wenn vor Reisebeginn triftige Gründe zur Nutzung des
Taxis/ Mietwagens nicht anerkannt wurden
Wegstreckenentschädigung (§ 5 ThürRKG)
privates Kfz.
Mit Kfz zurückgelegte
Strecke (Hin- und
Rückfahrt insgesamt)
km
erhebliche dienstl. Gründe
0,17 €
0,35 €
Fahrkostenbegrenzung (§ 4 Abs. 4, § 5 Abs. 4 ThürRKG )
Entfernung Wohnung – Dienststätte:
km
Eine private Fahrtkostenersparnis für die üblichen Fahrten zwischen
Wohnung und Dienststelle habe ich nicht/ in geringerer Höhe als 0,15 €/km
Ich nutze eine Zeitfahrkarte für die Strecke:
km der Entfernung Wo-Dst
Ich nutze eine Fahrgemeinschaft für
Ich hatte keine Anwesenheitspflicht an der Dienststelle wegen
Heimarbeitsplatz
dienstfreier Tag
Sonstige Gründe:
Geldinstitut;
Bezeichnung, Ort:
BIC nur bei ausländischer
Bankverbindung angeben
zweirädriges Kfz.
erhebliche dienstl. Gründe
0,09 €
0,16 €
Ich wurde von einem anderen DR oder TG-Empfänger mit Anspruch auf FK-Ersatz mitgenommen.
- nur ausfüllen bei Beginn oder Ende der Reise an der Wohnung -
Sonstiges
km
Von der Abrechnungsstelle auszufüllen
x 0,15 EUR/km ggf. x 2 (bei Beginn und Ende der Wohnung)=*
./.
Keine private Fahrtkostenersparnis (= keine Anrechnung)
statt 0,15 €/km besteht die private Fahrtkostenersparnis nur
in Höhe von ________Euro (Anrechnungsbetrag*)
./.
*) Der Anrechnungsbetrag darf nicht höher sein als die Summe aus
Fahrtkostenerstattung und Wegstreckenentschädigung (Buchstaben a, b, c)
(siehe auch ThürRKGVuV zu § 4 Abs. 4 und § 5 Abs.4).
Für diese Reise habe ich Leistungen (auch Rabatte u.ä.) von Dritten erhalten oder beantragt (Anlage)
€
Für diese Reise habe ich einen Abschlag erhalten in Höhe von
BIC:
c)
./.
EUR
Auszahlungsbetrag
IBAN:
Versicherung
Ich versichere pflichtgemäß die Richtigkeit meiner Angaben. Die angegebenen Kosten sind mir
tatsächlich entstanden.
Prüfvermerke Reisekostenstelle
Sachlich richtig
und
rechnerisch richtig
Datum, Unterschrift Antragsteller/in
Partnernummer:
Haushaltsjahr:
Belegnummer:
Alle Abschläge sind
abgerechnet
(§ 70 ThürLHO).
Haushaltsstelle:
Posten (Kassenzeichen):
Datum, Unterschrift (en)
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