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Anamnesebogen
Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis
Dr. Andrea Jacob / Jeannette Kempert
Liebe Patientin, lieber Patient,
vielen Dank, dass Sie zur Zahnbehandlung in unsere Praxis kommen. Diese wird nach dem Bestellsystem geführt. Das
bedeutet für Sie in der Regel nur geringe Wartezeiten. Medizinisch notwendige, nicht vorhersehbare Behandlungsmaßnahmen können jedoch dazu führen, dass Termine nicht in jedem Fall exakt eingehalten werden. Dafür bitten wir
um Verständnis. Wenn Sie einen mit uns vereinbarten Termin nicht einhalten können, so sagen Sie diesen bitte möglichst
frühzeitig ab, d.h. spätestens 24 Stunden vorher. Kommen Sie aufgrund von unvorhersehbaren Notfällen (z.B. akute
Schmerzen) in unsere Praxis, müssen Sie mit Wartezeit rechnen.
Als gesetzlich versicherte/r Patient/in müssen Sie uns bitte unbedingt die Krankenversichertenkarte spätestens 10
Tage nach Behandlungsbeginn (jedoch noch vor Quartalsende) vorlegen, da Ihnen ansonsten die Kosten für die
Behandlung privat in Rechnung gestellt werden müssen. Als gesetzlich versicherte Person haben Sie die Wahlmöglichkeit zwischen der kassenzahnärztlichen Behandlung über die Krankenversichertenkarte oder der Behandlung auf
Privatrechnung gemäß §13 SGB V (Kostenerstattung).
Patient
Name: Vorname: geb.: Str. / Haus-Nr.: PLZ / Wohnort: Telefon: Mobil: E-Mail: Arbeit: Versicherter
Name: Vorname: geb.: Anschrift: Kostenträger
gesetzliche Krankenversicherung
freiwillig versichert
private Zusatzversicherung seit
private Krankenversicherung
Basistarif
Beihilfe
Vertrag älter als 2009/ Vollschutz
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Kennen Sie unsere Webseite www.jacokem.de ?
ja
nein
über Google, ggf. Suchbegriff Auf Empfehlung von Seite 1/2
Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis
Dr. Andrea Jacob / Jeannette Kempert
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, liebe Eltern,
im Interesse einer komplikationslosen Behandlung bitten wir Sie, alle Angaben vollständig und wahrheitsgemäß zu
erteilen. Sie dienen dazu, Ihre Behandlung Ihrem Gesundheitszustand anzupassen. Alle Ihre Angaben unterliegen der
ärztlichen Schweigepflicht unseres gesamten zahnärztlichen Teams.
Vielen Dank!
Zutreffendes bitte ankreuzen
Herzerkrankung
nein
ja, welche Herzinfarkt
nein
ja, wann Herzschrittmacher
nein
ja Erhöhter Blutdruck
nein
ja, wie hoch Blutgerinnungsstörung
nein
ja, welche Zuckerkrankheit (Diabetes)
nein
ja Lungenerkrankung (Asthma) nein
ja, welche Hepatitis, HIV
nein
ja, welche Osteoporose
nein
ja Augenerkrankung (grüner Star)
nein
ja, welche Andere Erkrankungen nein
ja, welche Schwangerschaft
nein
ja, in welchem Monat? Medikamentenallergie
nein
ja Drogen (Rauchen, Alkohol, andere)
nein
ja, welche Medikamenteneinnahme
nein
ja, welche 1 3 2 4 Durch die Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben:
Datum: Unterschrift: Seite 2/2
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Bildung
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