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Gd 14.03. - Kirche Mönchberg

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ANAMNESEBOGEN
Liebe Patientin, lieber Patient
Als neue Patientin/neuer Patient heißen wir Sie in unserer Ebbepraxis herzlich willkommen!
Um Sie besser kennenzulernen und wichtige Informationen zu gewinnen, bitten wir Sie, diesen
Fragebogen vor dem Besuch in unserer Praxis auszufüllen. Sollte Ihnen eine Frage unverständlich
erscheinen, wird Ihnen eine unserer Mitarbeiterinnen gerne bei der Beantwortung behilflich sein.
Ihre Antworten werden von uns streng vertraulich behandelt und an niemand weitergegeben.
Name, Vorname: _______________________________________________________
Geburtsdatum: ________________
Straße: _______________________________________________________________
PLZ: _________________
Ort: ________________________________________
Beruf: ________________________________________________________________
Tel.: ______________________ mobil: _____________________________________
WICHTIG ! Alter Hausarzt ( Adresse und Telefonnummer ): ____________________
______________________________________________________________________
© Anamnesebogen Ebbepraxis Peter Nolte 2014
Sind bei Ihnen persönlich eine oder mehrere der folgenden der Vorerkrankungen bekannt?
Bluthochdruck
Herzkrankheit (Herzinfarkt/Herzrhythmusstörungen, o.ä.)
Blutzuckerkrankheit (Typ I/II)
Magen/Darmerkrankung
Tumorerkrankung
Nierenerkrankung
Fettstoffwechselstörung
Harnsäurestoffwechselstörung/Gicht
Gelenkerkrankung/Rheuma
Hautkrankheit
Tuberkulose
Aids
Leberentzündung
Asthma /Chronische Bronchitis
Psychische Erkrankung
Anfallsleiden/Epilepsie
Schilddrüsenerkrankungen
Lymphologische Erkrankungen (Gewebewasserstörung)
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Wurden bereits Operationen durchgeführt?
Wenn ja, welche? Wann?
Nein
Ja
___________________________________________________________________________
Leiden Sie an einer Allergie?
Wenn ja, welche?
Nein
Ja
____________________________________________________________
Leiden Sie an einer Blutgerinnungsstörung?
Nein
Ja
Leidet jemand aus Ihrer Familie an folgenden Erkrankungen?
Vater Mutter Geschwister
Bluthochdruck
Blutzuckerkrankheit
Fettstoffwechsel
Herzinfarkt
Asthma
Krebs
© Anamnesebogen Ebbepraxis Peter Nolte 2014
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Vegetative Anamnese
Durst
Appetit
Stuhlgang
=> Wenn nicht normal,
Wenn Durchfall,
Wasserlassen
"Brennen"
Durchfall?
Mit Blut ?
Startschwierigkeiten
Normal
Normal
Normal
Verstopfung?
Mit Schleim?
Normal
Vermehrt
Nachts öfter als 1 - 2 mal
Nachtschweiß
Nein
Gewicht
Zunahme
Zigaretten?
Alkohol ?
Vermehrt
Vermehrt
Vermehrt
Nein
Konstant
Nicht konstant
von _____Kilogramm in ______ Monaten
Abnahme
Ja
Ja
Wenn ja, wie viele am Tag? _______________
Nein
Ja
Wenn ja, täglich?
ab und zu?
Für Patientinnen:
Besteht eine Schwangerschaft?
Geburten?
Wann? ___________________________
Antibabypille
Monatsblutungen Regelmäßig
Bekannte Krebserkrankung Brust/Unterleib
Nein
Nein
Ja
Ja
Nein
Nein
Nein
Ja
Ja
Ja
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Nein
Ja
Wenn ja, welche? ______________________________________________________
Körpergröße:
cm
Gewicht:
kg
Besitzen sie einen Impfausweis?
Nein
Ja
Bitte bringen Sie diesen beim nächsten Besuch mit, wir überprüfen gerne Ihren Impfstatus.
Wann war der letzte Check-up? ___________________________________
Wann war die letzte Röntgenuntersuchung ? ________________________
Vielen Dank, dass Sie sich für die Beantwortung der Fragen Zeit genommen haben.
Ihr Praxisteam der Ebbepraxis
© Anamnesebogen Ebbepraxis Peter Nolte 2014
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Kategorie
Gesundheitswesen
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