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Auf dem Weg in die
Drei-Klassen-Psychiatrie?
Prof. Dr. Günther Wienberg
v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel
Vorstand
16. Oktober 2014
Worüber ich sprechen werde
1__ Die Psychiatrie-Enquete und ihre Folgen:
Ein für die Bundesrepublik (fast) beispielloser Reformprozess
2__ Exkurs:
Nehmen psychische Störungen zu?
3__ Die Schattenseite der Reform:
Deutschland auf dem Weg in die Drei-Klassen-Psychiatrie?!
4__ Wie es weitergehen könnte:
Die Psychiatrie der Zukunft wird eine ambulante Psychiatrie sein!
©
Prof. Dr. Günther Wienberg | v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld | 13. Oktober 2014 | mh
|2
1__ Die Psychiatrie-Enquete und ihre Folgen:
Ein für die Bundesrepublik (fast) beispielloser Reformprozess
 Aufgrund der beispiellosen Verbrechen an psychisch kranken und
behinderten Menschen in der NS-Zeit hatte die deutsche Psychiatrie in der
Nachkriegszeit das Vertrauen der Bevölkerung verloren. Die psychiatrisch
Tätigen zogen sich hinter die Mauern der Anstalten, die sich rasch wieder
füllten, zurück und verwalteten klaglos den Mangel und das Elend des
psychiatrischen Alltags.
 1971 – ein Vierteljahrhundert nach Kriegsende – beauftragte der Deutsche
Bundestag eine Kommission von Fachleuten, eine Untersuchung zur Lage
der Psychiatrie durchzuführen: die Psychiatrie-Enquete.
 Im Oktober 1973 legte die Kommission einen Zwischenbericht vor. Darin
beschreibt sie die „brutale Realität“ in den Anstalten und stellt fest, dass
„eine sehr große Anzahl psychisch kranker und Behinderter in den
stationären Einrichtungen unter elenden, zum Teil als menschenunwürdig
zu bezeichnenden Umständen“ leben muss.
Die Psychiatrie-Reform beginnt!
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1__ Die Psychiatrie-Enquete und ihre Folgen:
Ein für die Bundesrepublik (fast) beispielloser Reformprozess
A _ (Teil-)stationärer Bereich
+
Bettenzahl für Erwachsene in Fachkrankenhäusern/
Abteilungen für Psychiatrie/Psychotherapie
mehr als halbiert
113.000 (1970)
ohne DDR
51.000 (2010)
inkl. ehem. DDR
+
Ø stationäre Verweildauer drastisch gesunken
+
Zahl der psychiatrischen Abteilungen
an Allgemeinkrankenhäusern verfünffacht
+
Das Personal in den psychiatrischen Kliniken hat sich vervielfacht.
Heute arbeiten dort 4- bis 5-mal mehr Ärzte und Pflegekräfte und
bis zu 20-mal mehr Fachkräfte anderer Professionen.
+
Zahl der Tageskliniken explodiert
(heute ≈ 12.000 Plätze)
67 Tage (1991)
21,8 Tage (2010)
44 (1973)
> 220 (2010)
< 5 (1972)
≈ 400 (2010)
Konsequente Enthospitalisierung chronisch kranker
Menschen, Verkleinerung der Großkrankenhäuser,
Dezentralisierung und „Normalisierung“ der Behandlung
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1__ Die Psychiatrie-Enquete und ihre Folgen:
Ein für die Bundesrepublik (fast) beispielloser Reformprozess
B _ Ambulanter Bereich
+
Die Zahl der niedergelassenen Fachärzte (Psychiatrie/
Psychotherapie/Psychiatrie und Neurologie) in
privater Praxis hat sich fast mehr als verdreifacht.
1.400 (1980)
4.500 (2010)
+
Es gibt heute flächendeckend
Psychiatrische Institutsambulanzen/PIA
an Psychiatrischen Kliniken
27 (1980)
≈ 490 (2010)
+
Die Zahl der in PIAs behandelten Fälle steigt weiter
stark an (964.000 Fälle ≈ 385.000 Personen)
+
Das Psychotherapeutengesetz von 1997 eröffnete die Chance zur
Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung der Bevölkerung
+
Neue ambulante Leistungen wurden in das SGB V aufgenommen:
Soziotherapie, psychiatrische Hauskrankenpflege
459.000 (2005)
964.000 (2010)
Die Möglichkeiten der ambulanten
Behandlung wurden quantitativ und
qualitativ erheblich ausgeweitet.
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1__ Die Psychiatrie-Enquete und ihre Folgen:
Ein für die Bundesrepublik (fast) beispielloser Reformprozess
Zwischenfazit
 Die Behandlung psychisch kranker Menschen erfolgt heute ganz
überwiegend gemeindenah, mit erheblich weniger Krankenhausbetten,
sehr viel stärker tagesklinisch und ambulant, mit wesentlich mehr
Fachpersonal und erheblich qualifizierter als vor 40 Jahren.
 Die Psychiatrie verfügt heute über ein wesentlich breiteres Repertoire
an psychopharmakologischen und insbesondere psychotherapeutischen, evidenzbasierten Behandlungsmöglichkeiten
(bei allerdings zum Teil eingeschränkter Verfügbarkeit).
 Die Reform wird in vielen Regionen getragen von einer
„Kultur des Trialogs“, dem Bemühen um eine Partnerschaft „auf
Augenhöhe“ zwischen Psychiatrie-Erfahrenen, Angehörigen und
Professionellen.
Die Psychiatrie Reform ist eines der erfolgreichsten und
nachhaltigsten sozialen Reformprojekte in der Geschichte
der Bundesrepublik Deutschland!
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2__ Exkurs:
Nehmen psychische Störungen zu?
Anteil der AU-Tage durch
psychische Erkrankungen (%)
Anteil der AU-Fälle durch
psychische Erkrankungen an
allen Erkrankungen (%)
(BPtK 2011)
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2__ Exkurs:
Nehmen psychische Störungen zu?
Aktuelle populationsbezogene epidemiologische Studien und
Metaanalysen zeigen keine Zunahme psychischer Störungen
in der Bevölkerung – mit Ausnahme einer demografisch bedingten
Zunahme der altersbedingten psychischen Störungen:
©
► Richter, Berger & Reker 2008
(international)
► Wittchen et al. 2011
(Europa)
► Richter & Berger 2013
(international)
► Jacobi et al. 2014
(Deutschland)
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2__ Exkurs:
Nehmen psychische Störungen zu?
Metaanalyse Bevölkerungsstudien Europa 1
(Wittchen et al. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. EuroNeuro 2011; 21: 655-679)
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2__ Exkurs:
Nehmen psychische Störungen zu?
Arbeitsunfähigkeitstage absolut
pro 10.000 AOK-Pflichtmitglieder
Deutschland 1991 – 2007
Alle ICD-10
ICD-10 V (F)
250000
200000
150000
100000
50000
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20
07
20
05
20
03
20
01
19
99
19
97
19
95
19
93
19
91
0
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2__ Exkurs:
Nehmen psychische Störungen zu?
Nicht die Krankheitsbelastung durch psychische Störungen steigt,
sondern die Inanspruchnahme von psychiatrisch-psychotherapeutischen
Leistungen!
Mögliche Gründe dafür:
► Es ist zu einer Schwellensenkung und höheren Akzeptanz der PPV in der
Bevölkerung gekommen.
► Die Wahrnehmung psychischer Probleme und entsprechender
Behandlungsmöglichkeiten hat sich verbessert .
► Es gibt Nachholeffekte bei bisher nicht oder unterversorgten Bedarfsgruppen.
► Die Inanspruchnahme wird durch die häufigere Thematisierung in den
Massenmedien gefördert.
► „Inflation der Diagnosen“: z. B. DSM-5 > 300
► Keine Belege gibt es dagegen für eine Zunahme der Inanspruchnahme durch
Entstigmatisierungseffekte.
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3__ Die Schattenseite der Reform:
Deutschland auf dem Weg in die Drei-Klassen-Psychiatrie?!
A _ Stationäre Versorgung
Zwar kam es flächendeckend zur Enthospitalisierung chronisch kranker Menschen,
zur Verkleinerung der Großkrankenhäuser und zur Dezentralisierung und
„Normalisierung“ der Behandlung, aber …
 … die Zahl der „speziellen“ Krankenhausbetten
für Psychiatrie/Psychotherapie/Psychosomatik
hat sich verdoppelt:
von ca. 18.000 (1991) auf ca. 37.000 (2011)!
 „speziell“ heißt
— nur ein kleiner Teil dieser Betten unterliegt
der Krankenhausbedarfsplanung der Länder
— diese Kliniken sind in der Regel nicht in die psychiatrische
Pflichtversorgung eingebunden
— ein großer Teil dieser Kliniken wird von privaten, nicht-gemeinnützigen
Trägern betrieben, die primär wirtschaftliche Interessen verfolgen
— die Behandlung erfolgt zumeist gemeindefern
— Kostenträger ist neben der Kranken- auch die Rentenversicherung
(Rehabilitation)
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3__ Die Schattenseite der Reform:
Deutschland auf dem Weg in die Drei-Klassen-Psychiatrie?!
A _ Stationäre Versorgung
… aber …
 „speziell“ heißt
— es werden Patienten mit weniger schweren Störungen und Verläufen
länger behandelt als in der Regelversorgung:
N = 8.390 Patienten aus 11 bayerischen
psychosomatischen Kliniken 2001/2002
ICD-10-Diagnosen (Auszug)
– Schizophrenie (F 2)
– Manische, bipolare Störung (F 30 – 31)
– Depressive Episode, rezidivierende depressive Störung (F 32 – 33)
– Phobie, sonstige Angststörung (F 40 – 41)
– Essstörung (F 50)
– Persönlichkeitsstörung (F 60)
0,8 %
0,8 %
47,8 %
12,2 %
8,2 %
8,2 %
Ø Verweildauer: 56,6 Tage
(Tritt et al. 2003)
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3__ Die Schattenseite der Reform:
Deutschland auf dem Weg in die Drei-Klassen-Psychiatrie?!
A _ Stationäre Versorgung
 Seit 6 Jahren steigt die Bettenzahl in psychiatrischen Kliniken der
Regelversorgung wieder an: Es werden vermehrt Spezialstationen
für die gleichen Diagnosegruppen eröffnet, wie sie in psychosomatischpsychotherapeutischen Kliniken behandelt werden!
(www.gbe-bund.de)
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3__ Die Schattenseite der Reform:
Deutschland auf dem Weg in die Drei-Klassen-Psychiatrie?!
A _ Stationäre Versorgung
… aber …
 … die Zahl der Patienten in forensischen Kliniken und Abteilungen hat sich
ebenfalls mehr als verdreifacht: von ca. 3.800 (1987) auf 10.700 (2012)
Mögliche Ursachen:
— eine erhebliche Zunahme
der Verweildauern
— übersteigerte Sicherheitsorientierung von Politik,
medialer Öffentlichkeit, Aufsichtsbehörden,
Gerichten und Gutachten – bei gleichzeitig
rückläufiger Gewaltkriminalität
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3__ Die Schattenseite der Reform:
Deutschland auf dem Weg in die Drei-Klassen-Psychiatrie?!
A _ Stationäre Versorgung
Mögliche Ursachen
— mangelnde Tragfähigkeit der gemeindepsychiatrischen
Regelversorgung für schwer kranke, delinquente und
komorbide Patienten mit mangelhafter Compliance:
Aus einer Bestandsaufnahme in Nordrhein-Westfalen
(§ 63 Strafgesetzbuch; Kutscher und Seifert 2007):
 80 % der Patienten hatte bereits Aufenthalte in der
Allgemeinpsychiatrie (Ø 7,5)
 nur 20 % waren 4 Wochen vor dem Delikt noch in stationärer oder
ambulanter Behandlung
 nur 10 % nahmen die aktuell verordneten Medikamente
 16,5 % der Patienten hatten ihr Einweisungsdelikt in der
Allgemeinpsychiatrie bzw. in komplementären Einrichtungen
begangen
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3__ Die Schattenseite der Reform:
Deutschland auf dem Weg in die Drei-Klassen-Psychiatrie?!
A _ Stationäre Versorgung
… aber …
Rasanter Anstieg der
Fallzahlen auf aktuell
ca. 900.000.
Die Drehtür dreht sich
immer schneller:
1-Jahres-Wiederaufnahmerate ≈ 40 %!
Entwicklung von Fallzahlen und
Verweildauern in Kliniken für
Psychiatrie und Psychotherapie
in Deutschland
(www.gbe-bund.de)
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3__ Die Schattenseite der Reform:
Deutschland auf dem Weg in die Drei-Klassen-Psychiatrie?!
A _ Stationäre Versorgung
Fazit
51.000 Betten in der Psychiatrischen Regelversorgung
(+ 12.000 Tagesklinik-Plätze)
37.000 Betten in der „speziellen“
psychotherapeutischen/psychosomatischen Versorgung
12.000 Patienten in der Forensik
Drei-Klassen-Psychiatrie
1. Psychosomatik | Psychotherapie
2. Psychiatrische Regelversorgung
3. Forensik
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3__ Die Schattenseite der Reform:
Deutschland auf dem Weg in die Drei-Klassen-Psychiatrie?!
B _ Ambulante Versorgung
Zwar wurden die Möglichkeiten der ambulanten Behandlung quantitativ und
qualitativ erheblich ausgeweitet, aber …
 … die Zahl der privaten Fachärzte in der psychiatrischen
Grundversorgung geht seit Jahren zurück
von 4.750 (2000) auf 4.500 (2010),
und die Zahl der privaten psychologischen und ärztlichen
Psychotherapeuten steigt massiv an
von 14.900 (2000) auf 21.300 (2013)
Diagnosen in der Richtlinien-Psychotherapie
F6 Persönlichkeitsstörungen = 3,6
%
3,3 % = F5 Verhaltensauff. körperl. Störungen
46,9 % = F4 Neurot. somatoforme Störungen
F3 Affektive Störungen = 45,4
%
Σ F1 + F2 = < 1 % !
Quelle: TK-Modellvorhaben „Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psychotherapie“
Erstdiagnosen der Untersuchungsgruppe (N = 906)
(Melchinger, Alexianer-Therapieforum, Köln 2014, S. 18)
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3__ Die Schattenseite der Reform:
Deutschland auf dem Weg in die Drei-Klassen-Psychiatrie?!
B _ Ambulante Versorgung
Szenario: Anstieg genehmigter Psychotherapien hält an
1.600.000
 27.500 PT
1.400.000
1.200.000
1.000.000
 18.300 PT
800.000
600.000
400.000
2002
2006
2010
2014
2018
Bei Fortschreibung des Anstiegs der Psychotherapiefälle von 2006 auf 2010 würden
2018 rund 1,4 Mio. Patienten mit Psychotherapie behandelt. Um 1,4 Mio. Patienten zu
behandeln, wären rund 27.500 Psychotherapeuten erforderlich, also rund 9.000 mehr als 2011.
Melchinger 2011
(Melchinger, Alexianer-Therapieforum, Köln 2014, S. 12)
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3__ Die Schattenseite der Reform:
Deutschland auf dem Weg in die Drei-Klassen-Psychiatrie?!
B _ Ambulante Versorgung
… aber …
 private Fachärzte der Grundversorgung erhalten je Patient und Quartal eine
Pauschalvergütung von ca. 50 €, psychologische/ärztliche Psychotherapeuten
pro Therapiesitzung 70 bis 90 €!
 lediglich die psychiatrischen Institutsambulanzen bieten eine
multiprofessionelle, teambasierte Behandlung, ihre Zuständigkeit ist auf
Patienten mit schweren und komplexen Störungen begrenzt
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3__ Die Schattenseite der Reform:
Deutschland auf dem Weg in die Drei-Klassen-Psychiatrie?!
B _ Ambulante Versorgung
Fazit
11 %
für die Schwerkranken in psychiatrische
Institutsambulanzen
23 %
für die psychiatrische Grundversorgung
65 %
für die psychotherapeutische Spezialversorgung
Drei-Klassen-Psychiatrie
1. Psychotherapie-Praxen
2. Institutsambulanzen
3. Fachärztliche Grundversorgung
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4__ Wie es weitergehen könnte:
Die Psychiatrie der Zukunft wird eine ambulante Psychiatrie sein!
Auf den Punkt gebracht:
Die beiden zentralen Probleme
der psychiatrischen Akutversorgung in Deutschland
► Das Ausmaß der Behandlungs-Dichte einerseits und die Art des
Behandlungs-Settings andererseits sind eng aneinandergekoppelt!
► Es gibt eine massive Finanzierungs- und Versorgungslücke!
Genau hier liegen die Ansatzpunkte
für die nächste Phase der Psychiatrie-Reform.
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4__ Wie es weitergehen könnte:
Die Psychiatrie der Zukunft wird eine ambulante Psychiatrie sein!
Behandlungs-Dichte
Behandlungs-Dichte und Behandlungs-Setting
Behandlungs-Formen
geschl.
Bereich
offener
Bereich
teilstationär
PIA
Facharzt
MVZ
Amb.
Betreuung
Sozialpsych.
Dienst
keine
Behandlung
Behandlungs-Ort und Behandlungs-Dichte
sind direkt miteinander verkoppelt.
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4__ Wie es weitergehen könnte:
Die Psychiatrie der Zukunft wird eine ambulante Psychiatrie sein!
… und die Finanzierung?
► PEPP (auf gegenwärtigem Stand) unterstützt die Umsetzung
ambulanter, bei Bedarf aufsuchender multiprofessioneller
Behandlung in keiner Weise – eher im Gegenteil:
► Die Versorgungs- und Finanzierungslücke droht größer zu werden!
Die Drehtür könnte sich so noch schneller drehen!
… mögliche Lösungswege!
► Regionale, sektorübergreifende Psychiatrie-Budgets
– Aber: Keines der bestehenden Modelle bezieht die
niedergelassenen Ärzte/Psychotherapeuten mit ein.
► Modelle der Integrierten Versorgung
– Aber: Krankenhäuser bleiben meist außen vor.
► Ausdifferenzierung der PIA- und TK-Entgelte!
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4__ Wie es weitergehen könnte:
Die Psychiatrie der Zukunft wird eine ambulante Psychiatrie sein!
Die Finanzierungs- und Versorgungslücke
GKV-finanzierte Tageskosten (kalkuliert auf 7 T./Wo. und 30 T./Mo.)
~ 240 €
~ 107 €
Die Versorgungslücke
(160 €/Tag
5 Tage)
(ca. 80 €
pro Woche)
~11 €
stationäre
Behandlung
©
TK
ambulante
Psychotherapie
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(360 €
pro Quartal)
(70 €
pro Quartal)
<4€
<1€
PIA
Nervenarzt
| 26
4__ Wie es weitergehen könnte:
Die Psychiatrie der Zukunft wird eine ambulante Psychiatrie sein!
Die weitgehende Ent-Koppelung von Versorgungs-Dichte und
Versorgungs-Settings ist notwendig und machbar!
Behandlung
Ambulante gemeindepsychiatrische Teams
► multiprofessionell
► bei Bedarf mobil-aufsuchend („home treatment“)
► bei Bedarf 24 Stunden/7 Tage einsatzbereit
► sektor- oder diagnosegruppenbezogen
©
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| 27
4__ Wie es weitergehen könnte:
Die Psychiatrie der Zukunft wird eine ambulante Psychiatrie sein!
Die ambulante psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung ist
… zu wenig auf Akutbehandlung und Krisenintervention ausgerichtet
… weitgehend immobil
… nicht multiprofessionell ausgerichtet
Akuität
primär
aufsuchend
Home
Treatment
nicht primär
aufsuchend
Nervenärzte
Community
Mental Health
Teams
CMHT
InstitutsAmbulanz
ACT
Psychotherapeuten
Sozialpsychiatrische
Dienste
Darstellung ambulanter gemeindepsychiatrischer Ansätze nach Becker, 2008
©
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Assertive
Community
Treatment
Team
| 28
4__ Wie es weitergehen könnte:
Die Psychiatrie der Zukunft wird eine ambulante Psychiatrie sein!
Die vorliegende Evidenz ist überzeugend!
Tab. 1 Empfehlungsgrade und Evidenzebenen
gemeindepsychiatrischer Versorgungsansätze
bei schwer psychisch Kranken
Empfehlungsgrad: A („Soll“-Empfehlung)
Evidenzebene:
Ia (randomisierte kontrollierte Studien)
- Gemeindepsychiatrische teambasierte multiprofessionelle
ambulante Behandlung in definierten Regionen
- Behandlung durch mobile multiprofessionelle Teams im
Lebensumfeld
- Verfügbarkeit aufsuchender Behandlung insbesondere bei
drohenden Behandlungsabbrüchen und Wohnungslosigkeit
S3-Leitlinie
„Psychosoziale
Therapien bei
schweren
psychischen
Erkrankungen“
(DGPPN 2012)
- Möglichkeit einer nachgehenden und aufsuchenden
Behandlung im gewohnten Lebensumfeld über einen längeren
Zeitraum und über akute Krankheitsphasen hinaus
(Pfammatter & Junghan, Nervenarzt 2012, S. 861 – 868)
©
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| 29
4__ Wie es weitergehen könnte:
Die Psychiatrie der Zukunft wird eine ambulante Psychiatrie sein!
Das Basismodell Gemeindepsychiatrie sollte die Kernfunktionen
ambulanter, mobiler, multiprofessioneller Teams und ergänzende
Funktionen sicherstellen.
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4__ Wie es weitergehen könnte:
Die Psychiatrie der Zukunft wird eine ambulante Psychiatrie sein!
Die Finanzierungs- und Versorgungslücke kann geschlossen werden!
GKV-finanzierte Tageskosten (kalkuliert auf 7 T./Wo. und 30 T./Mo.)
~236 €
Modelle an
verschiedenen
Orten schon
implementiert
~190 €
~135 €
~120 €
Lücken im
System
PIA +
„kleiner“
Zuschlag
~16 €
Stat.
©
Akut TK
24 Std. /
7 T. Wo.
TK
HomeTreatment
~12 €
<4 €
<1 €
z. B. ACT
(PIA + 360 €
pauschal)
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| 31
Vielen Dank,
dass Sie mir so aufmerksam zugehört haben
!
guenther.wienberg@bethel.de
©
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| 32
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