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Krankenkasse bzw. Kostenträger
In Kooperation mit
Biovis Diagnostik MVZ GmbH
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.
Betriebsstätten-Nr.
Arzt-Nr.
Abnahmedatum
Justus-Staudt-Straße 2
65555 Limburg Offheim
Tel +49 (0)6431-21248-0
Fax +49 (0)6431-21248-66
Status
info@biovis.de I www.biovis.de
Datum
SSW
Kostenträger
Auftragsbarcode
Praxisstempel
Patient
Klinische Angaben / Diagnose
Praxis
Sonstige
Geschlecht
weiblich
männlich
Privat
Leistung
Probe
IMMUNPHÄNOTYPISIERUNG BEI TUMORVERDACHT:
Tumormarker (Prostata)
EDTA
IMMUNPHÄNOTYPISIERUNG BEI TUMORERKRANKUNG:
Vollständiger Tumorstatus
EDTA
Tumorstatus II
EDTA
Tumorstatus III
EDTA
IMMUNSTATUS:
Lymphozytärer Tumorstatus (LTS)
EDTA
Preis
Indikation
178,94
Verdacht auf Prostatakarzinom (Apo10, TKTL1)
363,29
279,49
279,49
Erhebung des vollständigen Tumorstatus (Apo10, TKTL1, LTS)
Monitoring Therapieverlauf (Apo10, TKTL1, LTS klein)
Testung im Rahmen der Nachsorge (Apo10, TKTL1, LTS klein)
286,23
Differenzierung der Immunzellen
Hinweis: Wir empfehlen 4 Wochen Abstand zu Chemo-oder Strahlentherapie.
Für die Messung muss eine ausreichende Anzahl an Makrophagen im Blut vorhanden sein.
Anamnese
Therapien
Diagnose:
Laufende Therapien: __________________________________________
___________________________________________________
Letzte Chemotherapie am: _____________________________________
Staging, Grading, Erstdiagnose:
Letzte Radiatio am: ___________________________________________
___________________________________________________
Bei Fern-Metastasen: Welche Organe?
Letzte Operation am: ___________ Art: ________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Welche sonstigen Therapien wurden in den letzten 6 Wochen vor Blut-entnahme durchgeführt (insbesondere Therapien, die einen Einfluss
auf das Immunsystem ausüben, Kortison und Antihistaminika)
Allgemeinzustand:
Therapie: ____________________________________________________
___________________________________________________
Sonstiges: Nüchtern:
Ja
Nein
140807BARCO
Sonstige Erkrankungen:
___________________________________________________
Befund auf Englisch
___________________________________________________
Hiermit erkläre ich mein Einverständnis zu den veranlassten Untersuchungen. Ich bin über die Kosten informiert worden.
Ich bin privat versichert. Für die von mir in Anspruch genommenen Laborleistungen wünsche ich eine privatärztliche Laborrechnung durch biovis‘
Diagnostik MVZ nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Zzgl. zur Leistung werden Kosten gemäß §10 GOÄ (3) in Höhe von 5,10 Euro
berechnet. Die Kostenübernahme durch die private Krankenversicherung richtet sich nach den jeweiligen Vertragsbedingungen und kann daher
nicht immer gewährleistet werden.
Datum: ________________________
Unterschrift: _______________________________________________
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Kategorie
Bildung
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