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Beitrittserklärung Facharzt - Netzwerk Genomische Medizin

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Beitrittserklärung des
Facharztes
als Kooperationspartner
Integrierte Versorgung nach §§ 140 a ff. SGB V über die
Implementierung von molekularer Diagnostik und personalisierter Therapie bei
Lungenkrebs im Netzwerk Genomische Medizin
Beitrittserklärung Facharzt
Name, Vorname:
______________________________________________
Anschrift:
______________________________________________
Tel.-Nr.:
_________________
E-Mail:
______________________________________________
Fax-Nr.: __________________
Lebenslange Arztnummer (LANR): _________________________________
Betriebsstättennummer (BSNR):
_________________________________
Facharzt für Pneumologie
Facharzt für Hämatologie/Onkologie
Facharzt für Herz- und Thoraxchirurgie
(1) Hiermit trete ich dem Vertrag zur Integrierten Versorgung „Implementierung von
molekularer Diagnostik und personalisierter Therapie bei Lungenkrebs in einem
Versorgungsnetzwerk“ bei. Eine Ausfertigung des Vertrages habe ich erhalten
und verpflichte mich, diesen zu erfüllen.
(2) Ich erkläre, dass ich die geforderten Voraussetzungen gemäß § 2 Abs. 5des Ver-
trages (Nrn. 5.1 bis 5.15) erfülle. Falls die Krankenkasse es verlangt, werde ich
Nachweise zum Facharztstatus und über aktuelle Weiterbildungenvorlegen.
(3) Die Teilnahme beginnt mit dem Tag meiner Unterschrift auf dieser Beitrittserklä-
rung.
____________
_____________________________________
Datum
Unterschrift des Arztes und Praxisstempel
Seite 1 von 1; Stand: 25.02.2014
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