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März 2015 - Borchert + Moller

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IHK-Identnummer: ___________________
(wird von der HK Bremen ausgefüllt)
Handelskammer Bremen
GB IV – Einzelhandel, Tourismus, Recht
Am Markt 13
28195 Bremen
Bitte die einzureichenden Unterlagen nicht beidseitig ausdrucken oder heften.
Antrag einer juristischen Person
(z.B. GmbH, AG, KGaA)
auf Erteilung einer Erlaubnis gemäß § 34d/e Abs. 1 der Gewerbeordnung
(Versicherungsvermittler/-berater)
für die folgende Tätigkeit
 Versicherungsvermittler

Versicherungsmakler

Versicherungsvertreter
 Versicherungsberater
 Zugleich wird die Erteilung einer Vermittlerregisternummer sowie die entsprechende
Eintragung in das Versicherungsvermittlerregister gem. § 34d Abs. 7 GewO i. V. m. § 11a
GewO beantragt
 Es ist beabsichtigt, in weiteren Staaten der Europäischen Union bzw. Vertragsstaaten des
Abkommens über den europäischen Wirtschaftsraum tätig zu werden.
Wurde innerhalb der letzten drei Monate eine weitere Erlaubnis nach
§ 34c oder d GewO beantragt?
Falls Ja, Name und Ort der Behörde(n) / IHK(n):
 Ja
 Nein
Angaben zum Unternehmen
Im Handels- oder Genossenschaftsregister eingetragener Name mit Rechtsform:
Amtsgericht und Handelsregisternummer:
Hauptniederlassung:
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
Hauptniederlassungen der letzten fünf Jahre:
(ggf. Rückseite benutzen)
Bitte die einzureichenden Unterlagen nicht beidseitig ausdrucken oder heften.
von
bis
vollständige Anschrift
-
Angaben zu Zuverlässigkeit und Vermögensverhältnissen des Antragstellers
Anhängige Straf-, Bußgeld- oder Gewerbeuntersagungsverfahren der letzten fünf Jahre:
 Ja
 Nein
Wird gegen Sie/den Betriebsleiter ein Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei  Ja
einer gewerblichen Tätigkeit betrieben?
 Nein
 Ja
 Nein
Ist gegen Sie/den Betriebsleiter ein Strafverfahren anhängig?
Ist gegen Sie/den Betriebsleiter ein Gewerbeuntersagungsverfahren
anhängig?
Wenn vorstehend ja, bei welcher Staatsanwaltschaft, welchem Gericht oder welcher Behörde?
Angaben zu den Vermögensverhältnissen des Antragstellers:
Ist über Ihr Vermögen ein Insolvenzverfahren eröffnet oder die Eröffnung
mangels Masse abgelehnt worden?
 Ja
 Nein
Haben Sie eine eidesstattliche Versicherung abgegeben oder liegt eine
entsprechende Haftanordnung vor?
 Ja
 Nein
 Ja
 Nein
Angaben zum Betriebsleiter
Wird ein Betriebsleiter beschäftigt?
Falls Ja, Nachname, Vorname(n):
(Rufname unterstreichen)
Hauptwohnsitz:
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
Angaben zum gesetzlichen Vertreter
(bei mehreren gesetzlichen Vertretern diese Seite für jeden Vertreter separat ausfüllen)
Nachname, Vorname(n):
Geburtsname:
(Rufname unterstreichen)
(falls abweichend vom Nachnamen)
Geburtsdatum, Geburtsort:
Hauptwohnsitz:
Bitte die einzureichenden Unterlagen nicht beidseitig ausdrucken oder heften.
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
Telefon
Mobiltelefon
Fax
E-Mail
Hauptwohnsitze der letzten fünf Jahre:
(ggf. Rückseite benutzen)
von
bis
vollständige Anschrift
-
Angaben zur Sachkunde des oben genannten gesetzlichen Vertreters
 Nachweis der erfolgreich abgelegten Sachkundeprüfung („Versicherungsfachmann/ -frau
IHK“) ist in der Anlage im Original beigefügt
 Abschlusszeugnis in einer gleichgestellten Berufsqualifikation sowie die ggf. zu erbringende
ein-, zwei- bzw. dreijährige Berufserfahrung ist in der Anlage im Original beigefügt
 Befreiung von der Sachkundeprüfung gem. § 1 Abs. 4 VersVermV
 die Sachkunde wird auf eine sachkundige, vertretungsberechtigte Aufsichtsperson
übertragen (bitte entsprechendes Beiblatt verwenden)
 bei mehreren gesetzlichen Vertretern: ein Sachkundenachweis ist nicht erforderlich, da
bereits eine sachkundige Person benannt wurde
Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben.
(Ort, Datum)
(Unterschrift gesetzlicher Vertreter)
Delegation des Sachkundenachweises durch Benennung vertretungsberechtigter
Aufsichtspersonen nach § 34d Abs. 2 Nr. 4 GewO
(für jede Person separat ausfüllen)
Angaben zum Arbeitnehmer
Nachname, Vorname(n):
Funktion im Unternehmen:
(Rufname unterstreichen)
Geburtsdatum:
Für die genannte Person wird der folgende Sachkundenachweis erbracht:
Bitte die einzureichenden Unterlagen nicht beidseitig ausdrucken oder heften.
 Nachweis der erfolgreich abgelegten Sachkundeprüfung („Versicherungsfachmann/ -frau
IHK“) ist in der Anlage im Original beigefügt
 Abschlusszeugnis in einer gleichgestellten Berufsqualifikation sowie die ggf. zu erbringende
ein-, zwei- bzw. dreijährige Berufserfahrung ist in der Anlage im Original beigefügt
 Befreiung von der Sachkundeprüfung gem. § 1 Abs. 4 VersVermV
Anzahl der mit Vermittlungstätigkeiten befassten Angestellten, die durch die
auf dieser Seite genannte Person beaufsichtigt werden:
Datenschutzrechtliche Einverständniserklärung des Arbeitnehmers/der Arbeitnehmerin
Hiermit erkläre ich
(Nachname, Vorname)
(Geburtsdatum)
mein Einverständnis, dass mich mein Arbeitgeber
(Unternehmensbezeichnung)
als natürliche Person benennen darf, der die Aufsicht über die unmittelbar mit der Vermittlung
von Versicherungen befassten Personen übertragen ist.
Ich ermächtige meinen Arbeitgeber dazu, meine oben stehenden persönlichen Daten (Name,
Vorname und Geburtsdatum) schriftlich und in elektronischer Form an die Handelskammer
Bremen weiterzuleiten.
Des Weiteren bin ich damit einverstanden, dass mein Arbeitgeber der Erlaubnisbehörde
folgende weitere, mich betreffende Unterlagen zur Verfügung stellt: Angaben zu meiner
Funktion im Unternehmen, Nachweis meiner Sachkunde für Versicherungsvermittler/-berater.
Diese Einwilligung kann durch mich jederzeit widerrufen werden.
(Ort, Datum)
(Unterschrift Arbeitnehmer/in)
(Ort, Datum)
(Unterschrift Arbeitgeber)
Mitteilung über Tätigkeit in einem anderen Mitgliedsstaat der EU oder
Vertragsstaat des Abkommens über den europäischen Wirtschaftsraum
Beabsichtigte Tätigkeitsaufnahme in:
(für jeden Staat separat ausfüllen)
(Staat)
Angaben zum Unternehmen:
(nur ausfüllen soweit ausländische Niederlassung vorhanden)
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
Gesetzliche(r) Vertreter der ausländischen Niederlassung:
Bitte die einzureichenden Unterlagen nicht beidseitig ausdrucken oder heften.
(Vorname(n), Nachname(n))
Bitte beachten Sie:
Für die beabsichtigte Tätigkeitsaufnahme in einem anderen EU/EWR-Staat entsteht je
Land eine gesonderte Bearbeitungsgebühr von 20 EUR.
(Ort, Datum)
(Unterschrift gesetzlicher Vertreter)
Checkliste für juristische Personen
zum Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis als
Versicherungsvermittler / Versicherungsberater / Finanzanlagenvermittler
1. Auskunft aus dem Bundeszentralregister zur Vorlage bei einer Behörde
für den / die gesetzlichen Vertreter
(bei weiteren gesetzlichen Vertretern bitte Beiblatt verwenden)
Herrn / Frau
 bereits beantragt am
 Beantragung wird nachgeholt
Bitte die einzureichenden Unterlagen nicht beidseitig ausdrucken oder heften.
Herrn / Frau
 bereits beantragt am
Herrn / Frau
 Beantragung wird nachgeholt
 bereits beantragt am
 Beantragung wird nachgeholt
2. Auskunft aus dem Gewerbezentralregister zur Vorlage bei einer Behörde
für den / die gesetzlichen Vertreter
(bei weiteren gesetzlichen Vertretern bitte Beiblatt verwenden)
Herrn / Frau
 bereits beantragt am
 Beantragung wird nachgeholt
Herrn / Frau
 bereits beantragt am
 Beantragung wird nachgeholt
Herrn / Frau
 bereits beantragt am
 Beantragung wird nachgeholt
3. Auskunft aus dem Gewerbezentralregister zur Vorlage bei einer Behörde
für den Antragsteller (juristische Person)
 bereits beantragt am
 Beantragung wird nachgeholt
für den / die gesetzlichen Vertreter
(bei weiteren gesetzlichen Vertretern bitte Beiblatt verwenden)
Herrn / Frau
 bereits beantragt am
 Beantragung wird nachgeholt
Herrn / Frau
 bereits beantragt am
Herrn / Frau
 Beantragung wird nachgeholt
 bereits beantragt am
 Beantragung wird nachgeholt
4. Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes
für den / die gesetzlichen Vertreter
(bei weiteren gesetzlichen Vertretern bitte Beiblatt verwenden)
Herrn / Frau
 liegt bei
Herrn / Frau
 wird nachgereicht
 liegt bei
Herrn / Frau
 wird nachgereicht
 liegt bei
 wird nachgereicht
5. Auskunft aus dem Schuldnerverzeichnis des Vollstreckungsgerichts (§ 915 ZPO)
für den Antragsteller (juristische Person)
 liegt bei
 wird nachgereicht
6. Auskunft aus dem Schuldnerverzeichnis des Insolvenzgerichts (§ 26 Abs. 2 InsO)
für den Antragsteller (juristische Person)
 liegt bei
 wird nachgereicht
7. Bestätigung des Insolvenzgerichts zur Insolvenzfreiheit
für den Antragsteller (juristische Person)
 liegt bei
 wird nachgereicht
Bitte die einzureichenden Unterlagen nicht beidseitig ausdrucken oder heften.
8. Bescheinigung über den Bestand einer Berufshaftpflichtversicherung nach § 34d Abs. 2 Nr. 3
GewO, §§ 8 ff. VersVermV
für den Antragsteller (juristische Person)
 liegt bei
 wird nachgereicht
9. Sachkundenachweis für Versicherungsvermittler/-berater oder Finanzanlagenvermittler
für den / die gesetzlichen Vertreter
(bei weiteren gesetzlichen Vertretern bitte Beiblatt verwenden)
Herrn / Frau
 liegt bei
Herrn / Frau
 wird nachgereicht
 liegt bei
 wird nachgereicht
Herrn / Frau
 liegt bei
 wird nachgereicht
10. Auszug aus dem Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister (aktuelle Kopie) bzw. falls
sich die Gesellschaft in Gründung befindet, Gesellschaftsvertrag (Kopie)
 liegt bei
 wird nachgereicht
Wurde innerhalb der letzten drei Monate eine weitere Erlaubnis nach § 34c, d, e oder f GewO
beantragt, können die Unterlagen 1. – 7. durch die Handelskammer Bremen von der
zuständigen Erlaubnisbehörde angefordert werden.
Einzureichende Unterlagen dürfen am Tag der Erlaubniserteilung nicht älter sein als 3 Monate.
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