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BA-Seminar „Sprache, Geist, Gehirn: Einführung in die Psycho

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Landesärztekammer Thüringen
- Körperschaft des öffentlichen Rechts Postfach 10 07 40, 07707 Jena, Telefon 03641 614-0, Durchwahl 03641 614-124, Bereichsfax 03641 614-129
Bitte in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen!
Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der
Zusatz-Weiterbildung Spezielle Schmerztherapie
Name: _______________________ Vorname:
___________________ Titel: ____________________
Dienstanschrift
selbstständige Abteilung
ja / nein*
Einrichtung ____________________________________________________________________________
Abt.
____________________________________________________________________________
Straße
____________________________________________________________________________
PLZ/Ort
_________________________________________
E-Mail
____________________________________________________________________________
Approbation:
Datum: ______________
Tel. ____________________________
Ausstellungsbehörde: ____________________________
Mitglied der Landesärztekammer Thüringen
seit:
____________________________
Niedergelassen
als:
____________________________
seit:
_______________
Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung
_________________________________
Ort/ Datum
ja / nein*
_________________________________
Unterschrift/ Stempel
Beizufügen sind: Der vollständig ausgefüllte Erhebungsbogen im Original mit den geforderten Anlagen.
Erläuterungen:
Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt.
Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die
Antragstellung gleichzeitig erfolgen.
_____________________________________________________________________________________
*bitte Nichtzutreffendes streichen
*VK = Vollzeitkraft = 40 h/Woche
2
Landesärztekammer Thüringen
- Körperschaft des öffentlichen Rechts Postfach 10 07 40 07707 Jena Telefon 03641 614-0 Durchwahl 03641 614-124 Bereichsfax 03641 614-129
•
•
•
in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen
keine Zirka-Angaben verwenden
* nicht Zutreffendes streichen
Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der
Zusatz-Weiterbildung Spezielle Schmerztherapie
Teil 1
A. Allgemeines
Name: _______________________ Vorname:
___________________ Titel: ____________________
Geburtsdatum: ________________ Geburtsort: ___________________
Privatanschrift
Straße: _______________________________________________________________________________
PLZ: _____________ Ort: __________________________________ Tel.: ________________________
B. Dienststellung und berufliche Angaben des Antragstellers
Dienststellung
___________________________________________ seit __________________
Facharztanerkennung
___________________________________________ seit __________________
___________________________________________ seit __________________
Teilgebietsanerkennung ___________________________________________ seit __________________
___________________________________________ seit __________________
3
Anerkennung der Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie
seit __________________
Anerkennung weiterer Zusatzbezeichnungen
______________________________________________________________ seit __________________
______________________________________________________________ seit __________________
______________________________________________________________ seit __________________
C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen)
D. Struktur der Weiterbildungsstätte (bitte nur zutreffendes ausfüllen)
Klinik
Maximalversorger
ja / nein*
Grund- und Regelversorger
ja / nein*
Zahl der Betten stationär
Zahl der Therapieplätze
Ambulante Sprechstunde
ja / nein*
Praxis
Fachrichtung
Therapieplätze
ja / nein*
Liegt eine Qualitätssicherungsvereinbarung vor?
ja / nein*
Ausführliche Angaben zu räumlichen Voraussetzungen (rollstuhlgerecht, Überwachungs-, Liegebetten u. ä.)
(ggf. als Anlage anfügen)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ausführliche Angaben zu apparativen Voraussetzungen (bei invasiven Verfahren verfahrens- und
indikationsbezogen)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4
E. Personelle Besetzung der Weiterbildungsstätte
1. Zahl der Ärzte
Ärzte (insgesamt)
______________
davon mit Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie
______________
prozentualer Anteil VK* (ausschließlich Schmerztherapie)
______________
Assistenzärzte
______________
davon mit Facharztanerkennung
______________
prozentualer Anteil VK* (ausschließlich Schmerztherapie)
______________
2. Zahl der Psychotherapeuten
Psychotherapeuten (insgesamt)
prozentualer Anteil VK* (ausschließlich Schmerztherapie)
______________
______________
3. Zahl der Bewegungstherapeuten
Bewegungstherapeuten (insgesamt)
prozentualer Anteil VK* (ausschließlich Schmerztherapie)
______________
______________
Angaben zu Qualifikation der Bewegungstherapeuten
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. Zahl des medizinischen Assistenzpersonals
Schwestern /Pfleger / Arzthelferinnen
prozentualer Anteil VK* (ausschließlich Schmerztherapie)
Sonstiges Assistenzpersonal (Röntgen, Labor, EKG,Diätküche etc.)
prozentualer Anteil VK* (ausschließlich Schmerztherapie)
______________
______________
______________
______________
Angabe zu Qualifikationen des Assistenzpersonals
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5
F. Statistische Angaben der Weiterbildungsstätte
Stationär
stationär
teilstationär
ambulant
stationär
teilstationär
ambulant
Anzahl der Patienten pro Quartal
Anzahl der konsiliarisch Patienten pro Quartal
Zahl der eigenen Betten/Therapieplätze
wenn keine eigene Betten/Therapieplätze wo:
stationär
teilstationär
ambulant
Niederlassung
Anzahl der Patienten pro Quartal
Anzahl der konsiliarisch Patienten pro Quartal
Zahl der eigenen Therapieplätze
wenn keine eigene Therapieplätze wo:
stationär
teilstationär
ambulant
G. Spezielle Angaben zur Weiterbildungsstätte
1. Weiterbildungsstätte
Werden an Ihrer Weiterbildungsstätte ganztägig vorwiegend chronisch schmerzkranke
Patienten mit solchen Schmerzzuständen, bei denen der Schmerz die Leit- und
Warnfunktion verloren und einen selbständigen Krankheitswert erlangt hat, behandelt?
ja / nein*
Wenn ja, bitte den exakten Zeitraum aufführen:
Stationär
______________________________________________________________________
Ambulant
______________________________________________________________________
6
Wird Ihre Weiterbildungsstätte als Schmerzklinik, Schmerzambulanz o. Schmerzpraxis betrieben?
Bemerkungen
ja / nein*
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Besteht an Ihrer Weiterbildungsstätte eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen
Fachvertretern und sonstigen am Therapieplan zu beteiligten Personen?
ja / nein*
Wenn ja, bitte genaue Beschreibung in welcher Form:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Wie wird der mögliche Weiterbildungsassistent in die interdisziplinäre Zusammenarbeit eingebunden?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Qualifikation der in die interdisziplinäre Zusammenarbeit eingebundenen anderen Kollegen
Name:
Facharzt:
Teilgebiet, Zusatzbezeichnung:
7
Existieren neben gemeinsamer Patientenversorgung weitere Zusammenarbeiten
(Angabe entsprechender Zeiten für gemeinsame Teambesprechung, Visiten usw.)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Bitte einen exemplarischen, anonymisierten Behandlungsverlauf als Anlage beifügen!
Welche standardisierten Verfahren werden für Anamnese/Untersuchungen und Verlaufskontrolle
(einschließlich genauer Zeiten) eingesetzt?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Werden standardisierte Schmerzfragebögen eingesetzt?
ja / nein*
Welche?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Bitte um Vorlage jeweils eines Exemplars als Anlage!
Werden monatlich offene interdisziplinäre Schmerzkonferenzen veranstaltet?
(Bitte Nachweise der Schmerzkonferenzen für mindestens ein Jahr beilegen)
ja / nein*
Wie oft und seit wann werden diese Schmerzkonferenzen veranstaltet?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8
Erfolgt an Ihrer Weiterbildungsstätte eine Gruppentherapie bei Patienten mit
bestimmten Schmerzsyndromen?
ja / nein*
Wenn ja, welche und bei welchen Syndromen?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Ausführliche Angaben zur psychotherapeutischen Betreuung
(Krankheits- bzw. Behandlungsspektrum; Patientenzahlen)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Ausführliche Angaben zu bewegungstherapeutischen Betreuung
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. In welchem Umfang werden komplementäre Verfahren angewandt?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9
5. Fortbildung
In welcher Form und Umfang ermöglichen Sie alle in Ihrem Team beteiligten Mitarbeiter interne und
externe Fortbildung?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Nehmen Sie an nationalen und internationalen Tagungen und Kongressen
mit schmerztherapeutischen Schwerpunkten teil?
ja / nein*
Wenn ja, welcher (Bitte Kopien der Teilnahmebescheinigungen der letzten 2 Jahre beilegen):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6. Forschung
Wird Forschung betrieben?
ja / nein*
Wenn ja, bitte ausführliche Angaben:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Der Vordruck für die Leistungsstatistik der fachspezifischen Einrichtung der letzten 12 Monate
befindet sich in Teil 2 dieses Antrages.
10
H. Weiterbildung
Welche Weiterbildungsinhalte gemäß Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung können an der Einrichtung
nicht vermittelt werden?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
I. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 3)
J. Vertretung
Welcher Kollege ist als Vertreter des Weiterbildungsleiters im Falle seiner Verhinderung durch Urlaub,
Kongresse oder Krankheit benannt? (Name, Vorname, Ort)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt?
ja / nein*
K. Beantragt werden
Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung
Mit wem (Name, Dienstort)
ja / nein*
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Weiterbildungsermächtigung für
__________ Monate Spezielle Schmerztherapie
Bisher anerkannte Weiterbildungszeit __________ Monate
______________________________
Ort/Datum
_______________________________
Unterschrift/Stempel
Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt.
Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem/den betreffenden Kollegen die
Antragstellung gleichzeitig erfolgen.
Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens § 5 Abs. 5.
11
Teil 2
Leistungsstatistik (der letzten 12 Monate)
Zeitraum vom ____________ bis _____________
1. Art und Anzahl der durchgeführten algesiologischen Standards
Anzahl
ambulant
stationär
Erhebung einer standardisierten Schmerzanamnese
einschließlich der Auswertung von Fremdbefunden
_____________
____________
Klinische schmerzbezogene Untersuchung mit Erhebung
eines Klinischen Status
_____________
____________
Diagnosenstellung und differentialdiagnostische
Erwägungen der Schmerzsituation
_____________
____________
Aufstellung eines Diagnostik- und Therapieplanes, der Standards
_____________
____________
Führung eines fundierten Aufklärungs- und Beratungsgespräches
mit dem Patienten mit gemeinsamer Festlegung der Therapieziele
_____________
____________
Bitte fügen Sie als Anlage eine standardisierte Dokumentation eines Behandlungsverlaufs unter
Einbeziehung von Schmerztagebüchern des Patienten bei!
2. Behandlungsspektrum
ambulant
stationär
Tumorschmerzen
_____________
____________
Schmerzen des Stütz- und Bewegungsapparates
_____________
____________
Kopf- und Gesichtsschmerz
_____________
____________
Neuropathischer und Deafferentierungsschmerz
_____________
____________
Sympathisch unterhaltender Schmerz (CRPS, SMP, SIP)
_____________
____________
ZNS-bedingter Schmerz
_____________
____________
Schmerzen bei peripheren Durchblutungsstörungen (z.B. PAVK)
_____________
____________
Viszeraler Schmerz
_____________
____________
Psychogener Schmerz (z.B. somatoformes Schmerzsyndrom)
_____________
____________
3. Welche Therapieformen werden routinemäßig durchgeführt?
Anzahl
spezifische schmerzbezogene Pharmakotherapie
______________
diagnostische und therapeutische Lokal- und Leitungsanästhesien
einschließlich Plexus brachialis- und Plexus lumbalis Blockaden
______________
Periphere und rückenmarksnahe Blockadeverfahren
______________
12
Sympathikusblockaden
______________
Stimulationstechniken (z.B. TENS, Akupunktur)
______________
spezifische Verfahren der manuellen Medizin und der Physikalischen Therapie
______________
spezielle psychosomatische und übende Verfahren (autogenes Training, Hypnose u. a.)
______________
Denervations- und augmentative Verfahren (z. B. Neurolyse, zentrale Stimulation)
______________
Entzug bei Medikamentenabhängigkeit
______________
Port-, Pumpen- und/oder Stimulatorimplantationen
______________
4. Weitere Leistungen
______________________________________________________________
______________
______________________________________________________________
______________
______________________________________________________________
______________
______________________________________________________________
______________
______________________________
Ort/Datum
_______________________________
Unterschrift/Stempel
13
Anlage 3
Hinweise (gemäß § 5 Abs. 6 WBO):
•
Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung
Spezielle Schmerztherapie
•
Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen.
Weiterbildungsleiter:
Name
____________________________________________________
Einrichtung
____________________________________________________
Abt.
____________________________________________________
Straße
____________________________________________________
PLZ/Ort
____________________________________________________
Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung):
Inhaltliche Gliederung
ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem
die jeweiligen Inhalte vermittelt werden
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________
Ort/Datum
_______________________________
Unterschrift/Stempel
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