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Fragebogen für das Unternehmen zur Anmeldung SIFA

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Anmeldung zur Ausbildungsstufe 3 - Präsenzphase V Chemische
Industrie
Sehr geehrte Damen und Herren,
Sie beabsichtigen, eine Fachkraft für Arbeitssicherheit für Industriezweige der chemischen Industrie
(Präsenzphase V) ausbilden zu lassen, um als Fachkraft für Arbeitssicherheit in einem unserer
Mitgliedsunternehmen tätig und bestellt zu werden.
Bitte nehmen Sie sich die Zeit und stimmen mit den im Fragebogen genannten Personen
diesen Ausbildungsbedarf ab. Anschließend senden Sie uns den vollständig ausgefüllten
Fragebogen mit Qualifizierungsnachweisen (Ingenieur, Techniker, Meister) an nachfolgend
genannte Adresse:
Manuela Sattel
Berufsgenossenschaft Rohstoffe und chemische Industrie
KC Qualifizierung - Seminarorganisation
Obere Mühle 1
67487 Maikammer
Wir bitten Sie um Verständnis, dass wir ihre(n) Mitarbeiter(in) erst für die Präsenzphase V
Chemische Industrie berücksichtigen können, wenn uns dieser Fragebogen vollständig
ausgefüllt vorliegt.
Ulrich Bürkert
Leiter Kompetenz-Center
Qualifizierung
BG RCI / KC Q / 02/2015
Astrid Schöllkopf
Leiterin Qualifizierungsbereich
Fachkräfte für Arbeitssicherheit
1 von 4
Unternehmensdaten
Firmenname:
____________________________________
Straße/Nummer: ____________________________________
PLZ/Ort:
____________________________________
Mitgliedsnummer: ____________________________________
Zahl Beschäftigte: ____________________________________
Ansprechpartner im Unternehmen: ____________________________________
Telefon: _______________________
E-Mail: _______________________________
Abstimmung erfolgte am ____________
Mit: Für das Unternehmen zuständige Aufsichtsperson der BG RCI
______________________________Tel.: _______________________________
Informationen zur auszubildenden Mitarbeiterin / zum auszubildenden
Mitarbeiter
Name: _____________________________ Vorname: ____________________________
Geburtsdatum: _____________________
E-Mail:
___________________________
Telefon: ____________________________
Privatanschrift:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Herr/Frau ________________________
ist für den Einsatz als Fachkraft für
Arbeitssicherheit nach ASiG im nachfolgend genannten Unternehmen vorgesehen
Betrieb_________________________________________________________________
Mitgliedsnummer BG RCI_________________________________________________
BG RCI / KC Q / 02/2015
2 von 4
Berufliche Qualifikation (Nachweis bitte als Anlage beifügen)
Ingenieurstudium zum:
____________________________________
Naturwissenschaftliches Studium zum: ____________________________________
Bachelor-/Masterstudium zum
_____________________________________
Anderes Studium zum:
_____________________________________
Technikerausbildung zum:
_____________________________________
Meisterausbildung zum:
_____________________________________
Und war in dieser genannten Qualifikation mindestens 2 Jahre beruflich tätig? Ja / nein
Aktuelle Tätigkeit:
__________________________________________
_____________________________________________________________________
Ausbildungsstufe 1 und 2 absolviert (Nachweis bitte als Anlage beifügen)
Jahr __________________________________________
Ausbildungsträger __________________________________________
Ausbildungsstufe 3 / welche Branchen ______________________________________
Der/die benannte Mitarbeiter(in) erfüllt die notwendigen Mindestvoraussetzungen des
Arbeitssicherheitsgesetzes und der DGUV Vorschrift 2 für Fachkräfte für
Arbeitssicherheit.
Ja
Nein
Unternehmer/Vertreter
________________________
Name, Vorname
________________________________
Unterschrift
Ja
Nein
Betriebsrat/Personalvertretung
________________________
Name, Vorname
BG RCI / KC Q / 02/2015
________________________________
Unterschrift
3 von 4
Den vollständig ausgefüllten Fragebogen zurück an:
Manuela Sattel
Berufsgenossenschaft Rohstoffe und chemische Industrie
KC Qualifizierung - Seminarorganisation
Obere Mühle 1
67487 Maikammer
BG RCI / KC Q / 02/2015
4 von 4
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