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antrag auf änderung der vertraglichen versicherungsformel

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ANTRAG AUF ÄNDERUNG DER VERTRAGLICHEN VERSICHERUNGSFORMEL
Zurückzusenden an :
HOSPIMUT SOLIDARIS - rue Douffet, 36 - 4020 Lüttich.
Vignette der betreffenden Person
Vertragsnummer :
Vom Antragsteller auszufüllen :
Ich, der Unterzeichner (Name, Vorname) :
Geburtsdatum :
/
/
Nationalregisternummer :
-
-
(rechts oben auf Ihrem Sozialausweis (SIS-Karte)
Adresse :
E-Mail-Adresse :
Telefonnummer :
beantrage die Änderung meines Hospimut-Solidaris-Vertrages und wünsche die Umstellung auf die folgende Formel
(siehe Rückseite) :
Hospimut (Versicherungsabdeckung für Gemeinschafts-/Doppelzimmer)
Optio 100 (Versicherungsabdeckung für Einzelzimmer)
Optio 150 (Versicherungsabdeckung für Einzelzimmer)
Optio 200 (Versicherungsabdeckung für Einzelzimmer)
Darüber hinaus wünsche ich, die Ambulanzversicherung Schwere Krankheiten :
beizubehalten
aufzulösen
hinzuzufügen
Achtung: Der Wechsel von einer Hospimut-Solidaris-Versicherungsformel auf eine andere ist
ausschließlich mit dem 1. Januar des Jahres möglich, der auf den Eingang
Ihres diesbezüglichen Antrags bei uns folgt*.
* Sollten Sie zu einer Formel mit umfangreicheren Versicherungsleistungen wechseln, sind die Wartezeiten erneut zu absolvieren. Im Falle von Krankenhausaufenthalten
während solcher erneuten Wartezeiten (es gilt das Aufnahmedatum ins Krankenhaus), kommt der Versicherungsschutz aus der vorherigen Formel zum Tragen.
Datum :
/
/
Unterschrift :
Sozialistische Krankenkasse Hospimut Solidaris, unter der Nummer 350/02 zugelassenes Versicherungsunternehmen
Unternehmensnummer : 838 585 487
Geschäftssitz : Rue Saint-Jean, 32-38, 1000 Brüssel - Homepage : www.hospimut-solidaris.be
IHRE BEDÜRFNISSE, IHRE WAHL
Die Krankenhausaufenthaltversicherungen “HOSPIMUT” und “OPTIO”
Ganz Ihren Bedürfnissen entsprechend haben Sie die Auswahl zwischen zwei Arten von Versicherungsabdeckung für Krankenhausaufenthalte :
A. HOSPIMUT :
Diese Formel bietet eine Bezuschussung von Krankenhausrechnungen für Aufenthalte im Doppel- oder Gemeinschaftszimmer sowie eine
Pauschale zur Vergütung der prä- und poststationären Kosten.
B. OPTIO :
Diese Formel mit ihren etwas höheren Beiträgen bietet eine Bezuschussung von Krankenhausrechnungen für Aufenthalte im Einzelzimmer
sowie eine Pauschale zur Vergütung der prä- und poststationären Kosten.
Drei Formeln stehen Ihnen zur Auswahl: OPTIO 100, OPTIO 150 oder OPTIO 200.
Die OPTIO-Formeln sind bis auf die Abdeckung von Honorarzuschlägen identisch(1) :
Alle diese Versicherungsformeln können Sie durch eine Ambulanzversicherung für schwere Krankheiten ergänzen.
Die “AMBULANZVERSICHERUNG SCHWERE KRANKHEITEN”
Sie bietet eine Bezuschussung der Kosten, die außerhalb von Krankenhausaufenthalten aufgrund der Behandlung einer schweren Krankheit entstehen, sofern diese nach der Zeichnung der Versicherung diagnostiziert wurde und in der folgenden Liste enthalten ist :
Alzheimer, Krebs, Morbus Crohn, Milzbrand, Diphtherie, Enzephalitis, Abdominaltyphus und Paratyphus, Leukämie, zerebrospinale Meningitis, Mukoviszidose, progressive hereditäre Myopathien, Parkinson, Kinderlähmung, Multiple Sklerose, Tetanus, Fleckfieber, Proktitis, Pocken.
Honoraraufschläge variieren je nach Arzt und Krankenhaus.
SIE SUCHEN WEITERFÜHRENDE INFORMATIONEN ?
Dieses Dokument stellt nur einen kurzen Überblick über die HOSPIMUT- und OPTIO-Versicherungen dar.
Auf einfache Anfrage bzw. auf unserer Homepage unter www.hospimut-solidaris.be stellen wir Ihnen gerne das Dokument “Allgemeine
Geschäftsbedingungen” zur Verfügung, in dem alle diesbezüglichen Details aufgelistet sind.
Sozialistische Krankenkasse Hospimut Solidaris, unter der Nummer 350/02 zugelassenes Versicherungsunternehmen
Unternehmensnummer : 838 585 487
Geschäftssitz : Rue Saint-Jean, 32-38, 1000 Brüssel - Homepage : www.hospimut-solidaris.be
v1. 2012
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