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Antrag zur Verhinderungspflege

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Innungskrankenkasse
Brandenburg und Berlin
Antrag auf Leistungen der Pflegekasse bei Verhinderung einer Pflegeperson
Vorname Name
Geburtsdatum
KV-Nummer
Anschrift
Telefon
Bisherige Pflegeperson
Name, Vorname
Anschrift
Zeitraum der Verhinderung
vom
bis
Angaben zur Art der Verhinderungspflege
Tageweise Verhinderungspflege (z.B. Erholungsurlaub, Krankheit).
Stundenweise Verhinderungspflege (die Pflegeperson ist weniger als 8 Stunden täglich verhindert).
Mein finanzieller Anspruch auf Verhinderungspflege für das laufende Kalenderjahr ist bereits verbraucht. Ich habe
noch Ansprüche aus der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI. Diesen Anspruch möchte ich auf die Verhinderungspflege übertragen (max. 806,00 Euro möglich).
Grund der Verhinderung
Erholungsurlaub
Krankheit
sonstige Gründe
Die häusliche Pflege wurde in den letzten 6 Monaten durch die oben genannte Pflegeperson erbracht.
Angaben zur Ersatzpflegekraft
a) Privatperson
Name, Vorname
Anschrift
Telefon
Zur pflegebedürftigen Person liegt ein Verwandtschafts-/ Schwägerschaftsverhältnis 1. oder 2.Grades*
oder häusliche Gemeinschaft vor
* Verwandtschaft bis 2. Grad:
* Verschwägerung bis 2. Grad:
ja
Kinder, Eltern, Enkelkinder, Großeltern, Geschwister
Stiefkinder, Schwiegerkinder, Stief-/Schwiegereltern, Schwieger-/
Stiefenkel, Schwager/Schwägerin, Großeltern des Ehegatten, Stiefgroßeltern
nein
b) Einsatz eines Pflegedienstes
Name und Anschrift des Pflegedienstes
c) Stationärer Heimaufenthalt / Behindertenfreizeit
PV52
Name und Anschrift des Heimes / Veranstalters
Ort, Datum
Unterschrift der/des Versicherten oder seines Bevollmächtigten
Datenschutzhinweis: Die Erhebung der Daten beruht auf §§ 39, 42 SGB XI. Die Daten werden für die Leistungserbringung benötigt.
Ihre
Mitteilung
der
erfragten
Daten
ist
nach
§
60
SGB
I
erforderlich.
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