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DISKUSSION - Deutsches Ärzteblatt

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MEDIZIN
DISKUSSION
zu dem Beitrag
Nichtalkoholische Fettlebererkrankung:
Epidemiologie, Verlauf, Diagnostik und Therapie
von Dr. med. Johannes Weiß, Dr. med. Monika Rau, Prof. Dr. med. Andreas Geier
in Heft 26/2014
Gemüse, Früchte, Hülsenfrüchte, überwiegend komplexe Kohlenhydrate mit niedrigem glykämischen
Index, Fisch, Olivenöl, Milchprodukte, etc. und
wenig prozessierte Lebensmittel, „rotes Fleisch“,
Süßwaren und zuckerhaltige Softdrinks wäre also
auch für NAFLD-Patienten die langfristige Ernährung der Wahl.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0143b
Verständnisprobleme
In dieser sehr fundierten Arbeit werden als mögliche
Ursachen einer nichtalkoholischen Fettlebererkrankung auch „Hungerzustände“ angegeben. Hier sind
mir die Zusammenhänge nicht ganz klar. Ich kann
mir das pathophysiologisch auch nicht erklären. Das
Gegenteil wäre plausibel. Ich glaube, dass sehr viele
Kollegen/innen in diesem Punkt Verständnisprobleme haben, so dass ich die Autoren bitten möchte,
dies kurz zu erläutern.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0143a
LITERATUR
1. Weiß J, Rau M, Geier A: Non-alcoholic fatty liver disease: epidemiology,
clinical course, investigation, and treatment. Dtsch Arztebl Int 2014;
111: 447–52.
Walter Hofmann
Unter der Kastanien 22
65779 Kelkheim
WaHo@gmx.de
LITERATUR
1. Weiß J, Rau M, Geier A: Non-alcoholic fatty liver disease: epidemiology,
clincal course, investigation and treatment. Dtsch Arztebl Int 2014;
111: 447–52.
2. Bedogni G, Bellentani S, Miglioli L, et al.: The Fatty Liver Index:
a simple and accurate predictor of hepatic steatosis in the general
population. BMC Gastroenterol 2006; 6: 33.
3. Koehler EM, Schouten JN, Hansen BE, et al.: External validation of
the fatty liver index for identifying nonalcoholic fatty liver disease in
a population-based study. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11:
1201–4.
4. Sofi F, Casini A: Mediterranean diet and non-alcoholic fatty liver
disease: New therapeutic option around the corner? World J Gastroenterol 2014; 20: 7339–46.
Dr. oec. troph. Martin Hofmeister
Verbraucherzentrale Bayern e. V., Referat Lebensmittel und Ernährung,
München
hofmeister@vzbayern.de
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Nutzen: „Therapeutische Indikation“
Mediterrane Kost
Den Ausführungen der Autoren zur nichtalkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD) gilt es zweifellos beizupflichten (1). Dennoch sollte meines Erachtens bei der nichtinvasiven Diagnostik der validierte
„Fatty Liver Index“ (FLI) als relevante Entscheidungshilfe für den klinischen Alltag nicht unerwähnt
bleiben. Der FLI, der durch die Arbeitsgruppe um
Giorgio Bedogni 2006 entwickelt wurde, wird durch
einen Algorithmus auf Basis von Body-mass-Index,
Taillenumfang, Triglyzeriden und Gamma-Glutamyl-Transferase berechnet. Ein FLI von mehr als 60
bedeutet: über 80-prozentige Wahrscheinlichkeit einer Lebersteatose (2, 3). Eine Implementierung des
einfachen FLI im Rahmen einer engmaschigen Verlaufskontrolle könnte einen klinischen Nutzen darstellen, weil Patienten mit einem FLI von mehr als
60 zudem eine erhöhte Diabetesinzidenz, vorzeitige
Atherosklerose (dickere Intima media, höhere
Plaque-Last) sowie erhöhte Mortalität im Vergleich
zu Patienten mit niedrigerem FLI aufzeigen.
Als Ökotrophologe erlaube ich mir bei der essenziellen alimentären Intervention der NAFLD-Patienten darauf hinzuweisen, dass bisher nur für die mediterrane Kost eine mögliche Evidenz vorliegt (4): viel
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 112 | Heft 9 | 27. Februar 2015
Der Goldstandard einer Leberpunktion sollte nur
dann zum Einsatz kommen, wenn sich hieraus eine
therapeutische Indikation ergibt. Die Sonographie
als nichtinvasives Screeningverfahren verliert an
Genauigkeit in Frühstadien und ist stark untersucherabhängig. Wir präferieren daher als Screeningmethode den „Fatty Liver Index“ (FLI). Bedogni et al.
beschreiben in ihren Publikationen (1, 2) einen einfachen und genauen Indikator, welcher aus einem Algorithmus aus Triglyzeriden (mg/dL), BMI (kg/m²),
Gamma-GT (U/L) und Bauchumfang (cm) den FLI
berechnet und zwischen 0 und 100 variieren kann.
Ein FLI < 30 (negative Likelihood-Ratio = 0,2)
schließt eine Fettleber mit hoher Wahrscheinlichkeit
aus, ein FLI > 60 (positive Likelihood-Ratio = 4,3)
weist auf eine Fettleber hin.
Nachfolgende Arbeiten konnten die Bedeutung
des FLI untermauern. Ein FLI von > 60 zeigt mit einer 78%igen Wahrscheinlichkeit eine Leberverfettung an, während ein FLI von 20 oder niedriger eine
solche mit 91%iger Wahrscheinlichkeit ausschließt.
Der FLI kann nicht nur als Screening-Maßnahme
genutzt werden, sondern ist zusätzlich auch zur Verlaufskontrolle nach diätetischen Maßnahmen sinnvoll. So zeigte eine multivariante adjustierte Analyse
bei über 3 000 Patienten mit Koronarangiographie
143
MEDIZIN
(3) bei der Gruppe mit einem FLI über 75,6 eine
statistisch hochsignifikante erhöhte kardiovaskuläre
Mortalität, nichtkardiovaskuläre Mortalität (Infektionen, Krebs, Lebererkrankungen), sowie eine deutlich erhöhte Gesamtmortalität.
Da „gerade den niedergelassenen Kollegen eine
wichtige Steuerungsfunktion zukommt“ ist der einfach und kostengünstig zu bestimmende FLI sowohl
als Screening-Methode als auch zur Verlaufskontrolle
ideal geeignet.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0143c
LITERATUR
1. Bedogni G, Bellentani S, Miglioli L, et al.: The fatty liver index: A
simple and accurate predictor of hepatic steatosis in the general
population. BMC Gastroenterol 2006; 6: 33.
2. Bedogni G, Kahn HS, Bellentani S, Tiribelli C: A simple index of lipid
overaccumulation is a good marker of liver steatosis. BMC Gastroenterology 2010; 10: 98.
3. Lerchbaum E, Pilz S, Grammer TB, et al.: The fatty liver index is associated with increased mortality in subjects referred to coronary
angiography; Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases 2013;
23: 1231–8.
4. Weiß J, Rau M, Geier A: Non-alcoholic fatty liver disease: epidemiology, clincal course, investigation and treatment. Dtsch Arztebl Int
2014; 111: 447–52.
Dr. med. Hardy Walle
Bodymed AG, Kirkel
h.walle@bodymed.com
Interessenkonflikt
Dr. Walle ist Vorstand der Bodymed AG und Geschäftsführer der Thanaka GmbH.
Schlusswort
W. Hofmann stellt die Frage nach den Zusammenhängen von nichtalkoholischer Fettlebererkrankung
(NAFLD) und Hungerzuständen, die in der Übersichtsarbeit als mögliche Ursache angegeben sind.
Wir möchten diesbezüglich darauf hinweisen, dass in
der entsprechenden Tabelle ein Hungerzustand nicht
als Ursache einer NAFLD, sondern als Ursache einer
sekundären Lebersteatose angegeben wird, was ein
wichtiger Unterschied ist. Zwei exemplarische
Krankheitsbilder sind der Kwashiorkor und der Marasmus, bei denen neben Muskelschwund auch eine
Fettleber auftreten kann. Grundlegende Pathomechanismen sind höchstwahrscheinlich eine Proteolyse
der Muskulatur sowie eine Lipolyse, die über einen
vermehrten Anfall freier Fettsäuren und einem
Mangel an Lipoproteinen zu einer Leberverfettung
führen können, was sich auch experimentell in
Hungerzuständen nachvollziehen lässt (1). Sowohl
M. Hofmeister als auch H. Walle erwähnen in ihren
Zuschriften den „Fatty Liver Index“ (2), der auf den
Parametern Body-mass-Index, Taillenumfang, Triglyzeriden und Gamma-Glutamyl-Transpeptidase
mit einer Genauigkeit von 0,84 Patienten mit einer
Fettleber erkennen kann. Letztlich gibt es unterschiedliche nichtinvasive Scores, mit deren Hilfe
sich Risikopatienten identifizieren lassen. Unseres
Erachtens nach ist hierzu der von uns dargestellte
„NAFLD Fibrosis Score“, den die nordamerikani-
144
sche Clinical Research Network (CRN) Arbeitsgruppe entwickelt hat (3), hervorragend geeignet. Auch
dieser Score basiert auf wenigen Routineparametern,
nämlich Alter, Body-mass-Index, AST (GOT), ALT
(GPT), Thrombozytenzahl und Albumin und lässt
sich internetbasiert berechnen, wobei gleichzeitig
die Interpretation mitgeliefert wird. Dieser Score
kann eine fortgeschritten Fibrose mit einem negativen Vorhersagewert zwischen 0,88 und 0,93 ausschließen sowie eine fortgeschrittene Fibrose mit einem positiven Vorhersagewert zwischen 0,82 und
0,90 diagnostizieren, wodurch sich in der zugrundeliegenden Studie 75 % der Leberbiopsien vermeiden
ließen. Der „Fatty Liver Index“ hat für einen Wert
< 30 einen negativen Likelihood-Quotienten von 0,2
für den Ausschluss einer Lebersteatose und für einen
Wert ≥ 60 einen positiven Likelihood-Quotienten
von 4,3 (2). Ein wichtiger Unterschied ist aber, dass
der „NAFLD Fibrosis Score“ Auskunft zu einer fortgeschrittenen Fibrose gibt, der „Fatty Liver Index“
dagegen zu einer Lebersteatose. In einer kürzlich publizierten Arbeit erwies sich der „NAFLD Fibrosis
Score“ anderen nichtinvasiven Scores wie dem Verhältnis aus AST (GOT) und Thrombozytenzahl, dem
FIB-4-Score oder dem BARD-Score als überlegen
(4).
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0144
LITERATUR
1. Moller L, Stodkilde-Jorgensen H, Jensen FT, Jorgensen JO: Fasting
in healthy subjects is associated with intrahepatic accumulation of
lipids as assessed by 1H-magnetic resonance spectroscopy. Clin Sci
(Lond) 2008; 114: 547–52.
2. Bedogni G, Bellentani S, Miglioli L, et al.: The Fatty Liver Index: a
simple and accurate predictor of hepatic steatosis in the general population. BMC Gastroenterol 2006; 6: 33.
3. Angulo P, Hui JM, Marchesini G, et al.: The NAFLD fibrosis score: a
noninvasive system that identifies liver fibrosis in patients with
NAFLD. Hepatology 2007; 45: 846–54.
4. Angulo P, Bugianesi E, Bjornsson ES, et al.: Simple noninvasive systems predict long-term outcomes of patients with nonalcoholic fatty
liver disease. Gastroenterology 2013; 145: 782–9.
5. Weiß J, Rau M, Geier A: Non-alcoholic fatty liver disease: epidemiology,
clincal course, investigation and treatment. Dtsch Arztebl Int 2014;
111: 447–52.
Dr. med. Johannes Weiß
Dr. med. Monika Rau
Prof. Dr. med. Andreas Geier
Universitätsklinik Würzburg, Medizinische Klinik und Poliklinik II,
Schwerpunkt Hepatologie, Würzburg
weiss_j1@ukw.de
Interessenkonflikt
Prof. Geier bekam Sachmittelunterstützungen von der Firma
Burgerstein Vitamine (Studienmedikation SASL34) und von der
Velux-Foundation (Drittmittel SASL34-Studie).
Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 112 | Heft 9 | 27. Februar 2015
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