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DISKUSSION - Deutsches Ärzteblatt

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MEDIZIN
DISKUSSION
zu dem Beitrag
Abdominaleingriffe in der Schwangerschaft –
eine interdisziplinäre Herausforderung
von PD Dr. med. Ingolf Juhasz-Böss, Prof. Dr. med. Erich Solomayer,
Prof. Dr. med. Martin Strik, Prof. Dr. med. Christoph Raspé
in Heft 27–28/2014
Keine Statistik ohne klinische Wertung
Die Autoren schlussfolgern, dass die Laparoskopie
in geübten Händen auch bei Patientinnen in der
Schwangerschaft ein sicheres Verfahren mit den bekannten Vorteilen der minimal-invasiven Chirurgie
ist, jedoch mit erhöhter Fehlgeburtenrate und vergleichbarer Frühgeburtenrate in Relation zur Laparotomie. Patientinnen sollten präoperativ ausführlich
über die Operation und die Vor- und Nachteile der
Zugangswege aufgeklärt werden.
Diese Schlussfolgerungen ziehen die Autoren aus
zwei Metaanalysen (1, 2), in die 599 beziehungsweise
637 Patientinnen mit laparoskopischer Appendektomie in graviditate einflossen. Diese Metaanalysen
sind überproportional von einer Arbeit dominiert, die
Daten aus einem Patientenregister in Kalifornien auswertete (3). In dieser retrospektiven Untersuchung
wurden 454 laparoskopisch operierte Patientinnen mit
2 679 offen operierte Patientinnen bei Appendizitis
verglichen. Die Betreuung dieser Patientinnen erfolgte
in den Jahren 1995 bis 2002. Selbst bei nichtschwangeren Frauen wurde in diesem Zeitraum laut der Datenbank bei 77 % aller Patientinnen mit Verdacht auf
eine Appendizitis eine Laparotomie durchgeführt.
Dieses chirurgische Vorgehen ist nicht auf das Jahr
2014 übertragbar, in dem sicherlich die Laparotomie
bei einer Appendektomie die Ausnahme darstellt.
Auch ist die Dokumentationsqualität dieser Datenbank unklar. Das Outcome „fetal loss“ war bei McGory (3) definiert als „spontaneous abortion“ oder „intrauterine death“ oder Prozedurenkode für „dilation
and curretage“. “Intrauterine death“ beschreibt aber
auch nach der 24. Schwangerschaftswoche geborene
Kinder und kann hier nicht, wie von den Autoren geschehen, mit Fehlgeburt gleichgesetzt werden. Das
Outcome „early delivery“ war bei McGory definiert
als Prozedurenkode „caesarean section“ oder „hysterectomy“. Kommen in Kalifornien frühgeborene Kinder nicht auch spontan zur Welt? Die Autoren beschreiben in diesem Zusammenhang sogar eine Frühgeburtenrate im 1. Trimenon von 4,7 %.
Metaanalysen sind immer nur so gut wie die einzelnen Studien, auf denen sie beruhen. Schlussfolgerungen, die auf reiner Statistik basieren und ohne klinische Wertung erfolgen, führen den Leser in die Irre
und stellen keine Beratungsgrundlage für unsere Patientinnen dar.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0145a
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 112 | Heft 9 | 27. Februar 2015
LITERATUR
1. Walsh CA, Tang T, Walsh SR: Laparoscopic versus open appendicectomy in pregnancy: a systematic review. Int J Surg 2008; 6:
339–44.
2. Wilasrusmee C, Sukrat B, McEvoy M, Attia J, Thakkinstian A: Systematic review and meta-analysis of safety of laparoscopic versus
open appendicectomy for suspected appendicitis in pregnancy. Br J
Surg 2012; 99: 1470–8.
3. McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, Hiatt JR, Ko CY, Cryer HM: Negative appendectomy in pregnant women is associated with a substantial risk of fetal loss. J Am Coll Surg 2007; 205: 534–40.
4. Juhasz-Böss I, Solomayer E, Strik M, Raspé C: Abdominal surgery in
pregnancy—an interdisciplinary challenge. Dtsch Arztebl Int 2014;
111: 465–72.
Prof. Dr. med. Richard Berger
Marienhaus Klinikum St. Elisabeth
Akademisches Lehrkrankenhaus
der Universitäten Mainz und Maastricht
Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Neuwied
richard.berger@marienhaus.de
Ergänzung
Die lesenswerte Publikation befasst sich vor allem
mit der Frage des operativen Zugangs (Laparoskopie
versus Laparotomie). Ergänzend ist auf drei, für das
klinische Management wichtige Punkte hinzuweisen:
Die Fehl- und Frühgeburtenrate wird nicht nur
durch den Zugangsweg, sondern auch durch die
Grunderkrankung bestimmt. So tritt bei einer peritonealen Entzündungsreaktion (zum Beispiel Appendizitis) oft auch eine reaktive Wehentätigkeit ein (1).
Der Literaturanalyse zur Appendektomie kann man
nicht entnehmen, ob die Studien das Ausmaß des
Entzündungsprozesses hinsichtlich der Komplikationsrate berücksichtigt haben.
Die Autoren weisen darauf hin, dass es bei
laparoskopischen Eingriffen in der Schwangerschaft
zu Verletzungen des Uterus beim Einführen der Vereskanüle oder des Trokars kommen kann. Durch eine
offene Laparoskopie lässt sich dieses Risiko vermeiden. Dabei sollte der Zugang (zum Beispiel supraumbilikal) vom Höhenstand des Fundus uteri und
damit vom Gestationsalter abhängig sein.
Gemäß der Publikation soll ab der 16. Schwangerschaftswoche (SSW) „prä- und postoperativ überwacht und dokumentiert werden“. Eine Empfehlung
zum kontrovers diskutierten intraoperativen Monitoring (2) wird nicht ausgesprochen. Aus eigener Erfahrung sind mir zwei Fälle von intrauterinem
Fruchttod bekannt, die im Zusammenhang mit einer
Thrombektomie beziehungsweise bei der Operation
eines Abdominaltumors (jeweils in der 28. bis 30.
SSW) aufgetreten sind. Beide Fälle wären vielleicht
vermeidbar gewesen, wenn ein intraoperatives fetales Monitoring in Interventionsbereitschaft durchgeführt worden wäre. Eine intermittierende oder konti-
145
MEDIZIN
nuierliche Überwachung des Feten ist kardiotokographisch oder sonographisch mit einem steril eingepackten Transducer beziehungsweise Ultraschallkopf möglich (3). Voraussetzungen sind eine adäquate präoperative Aufklärung und eine Infrastruktur
mit fachlicher Expertise und interdisziplinärer Kooperation (Perinatalzentrum Level I–II).
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0145b
LITERATUR
1. Tracey M, Fletcher HS: Appendicitis in pregnancy. Am Surg 2000;
66: 555–9.
2. Shaver SM, Shaver DC: Perioperative assessment of the obstetric
patient undergoing abdominal surgery. J Perianesth Nurs 2005; 20:
160–6.
3. Sakata Y, Oshima T, Tsutsui M, Fukuda I, Satoh T: Laparoscopic
th
choelcystectomy under general anesthesia for a woman in the 28
week of gestation. Jpn J Anesthesiol 2003; 52: 1233–5.
4. Juhasz-Böss I, Solomayer E, Strik M, Raspé C: Abdominal surgery in
pregnancy—an interdisciplinary challenge. Dtsch Arztebl Int 2014;
111: 465–72.
Prof. Dr. med. Gerd Crombach
Gynäkologisch-Geburtshilfliche Abteilung
St. Marien-Hospitals Düren
gcrombach.smh-dn@ct-west.de
Schlusswort
Eines der Ziele war es, die aktuelle Literatur zu operativen Interventionen in der Schwangerschaft darzustellen. Von Prof. Berger wird die Datenqualität
einzelner Studien kritisiert. Dies ist zum Teil berechtigt, da es in der Tat zur Fragestellung des operativen
Zugangsweges (Laparotomie versus Laparoskopie)
in der Schwangerschaft keine randomisierten kontrollierten Studien gibt. Die Studienergebnisse, die
im Manuskript ausführlich dargestellt werden, beruhen auf zwei Metaanalysen sowie zahlreichen überwiegend Fall-Kontroll-Studien. Dass erwartungsgemäß einzelne dieser Studien auch ihre methodischen
Schwächen haben, wird von Herrn Berger zu Recht
kritisch angemerkt. Dennoch ist es im Zeitalter der
evidenzbasierten Medizin unerlässlich, die Patientinnen anhand der bisherigen dargestellten Studiendaten aufzuklären.
Prof. Crombach verweist nochmals auf die Risiken der Trokarplatzierung im Rahmen der Laparoskopie (LSK). Wie bereits im Manuskript erwähnt
möchten wir nochmals betonen, dass die Trokarplatzierung der Uterusgröße angepasst werden sollte und
damit gegebenenfalls vom hauseigenen üblichen
Vorgehen abgewichen werden soll. Inwiefern eine
„offene“ LSK das Risiko einer Uterusverletzung in
der Schwangerschaft – wie von Herrn Crombach angemerkt – minimieren kann, bleibt anhand der Daten
unklar beziehungsweise wird kontrovers diskutiert
(1). Daher obliegt es nach Ansicht der Autoren dem
Operateur, das für ihn sicherste Eingehen in das Abdomen zu verwenden.
Herr Crombach beschreibt zwei (wohl intraoperative) intrauterine Fruchttode und vermisst eine Empfehlung zur intraoperativen fetalen Überwachung.
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Mögliche methodische Vorgehen zur intraoperativen
fetalen Überwachung (zum Beispiel sterile Ultraschall- beziehungsweise Kardiotokographie[CTG]Kontrollen) werden im Diskussionsbeitrag dargestellt.
Eine generelle intraoperative fetale Überwachung
kann seitens der Autoren nicht angeraten werden.
Dies liegt einerseits daran, dass die meisten Erfahrungen/Studienergebnisse ohne eine intrauterine fetale Überwachung gesammelt wurden. Wie bereits im
Manuskript erwähnt, werden auch die Feten intraoperativ/intrauterin narkotisiert. Dies führt zu Veränderungen zum Beispiel in der fetalen Herzfrequenz
(und damit des CTGs oder Ultraschalls). Man kann
nicht ausschließen, dass es mangels weniger Erfahrungen in der Interpretation dieser Überwachungsmethoden bei narkotisierten Feten es zu einem Anstieg der Frühgeburten kommt. Die vorhandene Literatur zum intraoperativen Monitoring zeigt zudem,
dass die Mortalität durch ein intraoperatives Monitoring nicht verbessert werden kann (2, 3). Auch die
US-Leitlinie empfiehlt lediglich eine prä- und postoperative Überwachung (1).
Dennoch sollten, wie auch von Herrn Crombach
betont, Operationen bei Schwangeren in Perinatalzentren mit entsprechender interdisziplinärer Erfahrung durchgeführt werden.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0146
LITERATUR
1. Pearl J, Price R, Richardson W, Fanelli R: Guidelines for diagnosis,
treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy. Surg Endosc 2011; 25: 3479–92.
2. Glasgow RE, Visser BC, Harris HW, Patti MG, Kilpatrick SJ, Mulvihill
SJ: Changing management of gallstone disease during pregnancy.
Surg Endosc 1998; 12: 241–6.
3. Graham G, Baxi L, Tharakan T: Laparoscopic cholecystectomy during
pregnancy: a case series and review of the literature. Obstet Gynecol
Surg 1998; 53: 566–74.
4. Juhasz-Böss I, Solomayer E, Strik M, Raspé C: Abdominal surgery in
pregnancy—an interdisciplinary challenge. Dtsch Arztebl Int 2014;
111: 465–72.
PD Dr. med. Ingolf Juhasz-Böss
Klinik für Frauenheilkunde, Geburtshilfe und Reproduktionsmedizin
Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar
ingolf.juhasz-boess@uks.eu
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 112 | Heft 9 | 27. Februar 2015
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