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Datenerfassung verbrauchsorientierter Energieausweise für

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Datenerfassung verbrauchsorientierter Energieausweise
für Wohngebäude
Auftrag für die Erstellung eines verbrauchsorientierten Energieausweises
Auftraggeber
Name, Vorname:
________________________________________________________
Straße, Nr.:
________________________________________________________
PLZ/Ort:
________________________________________________________
Telefon:
____________________________ Handy: _____________________
E-Mail:
________________________________________________________
Gebäude / Verbrauchsadresse:
(Bitte Gebäudefoto im Bildformat z.B. jpeg, bmp, png (KEIN PDF) oder mindestens im Format 9x13
beilegen)
Straße, Nr.:
________________________________________________________
PLZ/Ort:
________________________________________________________
1. Angaben zum Gebäude
Anlass für Erstellung des Energieausweises
O Modernisierung / Änderung
O Vermietung / Verkauf
O Sonstiges
Baujahr des Gebäudes:
_________
Anzahl der Geschosse: ________
Termin der baulichen
Änderung:
_________
Gebäudewohnfläche: _______ m²
Anzahl der Wohnungen: _________
Haustyp:
O Freistehendes Einfamilienhaus
O Freistehendes Zweifamilienhaus
O Doppelhaus
O Doppelhaushälfte
O Reihenhaus
Ist ein Keller vorhanden?
O Ja
O Nein
O Teil unterkellert
2. Geben Sie bitte an, welche Eigenschaften Ihr Gebäude aufweist:
Dach/OG-Decke:
O unsaniert
O saniert
wie: ____________________ wann: _____
Außenwände:
O unsaniert
O saniert
wie: ____________________ wann: _____
Fenster:
O unsaniert
O saniert
wie: ____________________ Baujahr: ____
Kellerdecke:
O unsaniert
O saniert
wie: _____________________ wann: _____
Heizungsanlage:
O unsaniert
O saniert
wie: _____________________ wann: _____
3. Angaben zur Heizungsanlage:
Baujahr des Kessels: _______
Baujahr des Brenners: _______
Bauart:
O Zentralheizung
O Etagenheizung
O Fernheizung
Technik:
O Wärmepumpe
O Brennwertgerät
O Niedertemperatur
O Nachtspeicherheizung
O Kraftwärmekopplung (KWK)
O Solaranlage kombiniert mit der
Heizung
Brennstoff:
O Heizöl
O Erdgas
O Strom
O Pellet
O Brennholz
O Flüssiggas O sonstiges: _________________
Verbrauchswerte:
(Energieverbrauch drei aufeinanderfolgender Kalenderjahre, Verbrauchsperiode jeweils als ganzes
Jahr.)
Nr.:
Wärmeverteilung:
Von:
O Heizkörper
Bis:
Verbrauch:
O Fußbodenheizung
Warmwasserbereitung:
Lüftung:
O durch die Heizung
O elektrischer
Durchlauferhitzer
O direkt befeuerter Gasboiler
O Kombitherme
O Gas-Durchlauferhitzer
O Solaranlage mit einer
Fläche von _______ m²
O Fensterlüftung
O Abluftanlage
Zu- und Abluftanlage O ohne Wärmerückgewinnung
O mit WärmerückGewinnung
Nur bei Zwei- oder Mehrfamilienhaus:
(Leerstand länger als drei Monate während der Abrechnungsjahre):
Von:
Bis:
Bedingungen und Nebenvereinbarungen
1. Die zur Erstellung des verbrauchsorientierten Energieausweises benötigten Daten werden vom Auftraggeber
eigenverantwortlich erhoben und den Stadtwerken Stendal unentgeltlich zur Verfügung gestellt.
2. Der Auftraggeber versichert, die im Anhang geforderten Daten vollständig und korrekt angegeben zu haben.
3. Die Stadtwerke Stendal GmbH übernimmt keine Verantwortung oder Gewähr für die Richtigkeit und Vollständigkeit der vom Auftraggeber übermittelten Daten.
4. Die Ausstellung des verbrauchsorientierten Energieausweises kann verweigert werden, wenn nicht alle erforderlichen Daten vorliegen oder die vorliegenden Daten unplausibel sind.
5. Der Auftraggeber versichert, dass er sich bezüglich der weiteren Datenverwendung, soweit dies aus datenschutzrechtlichen oder anderen Gründen erforderlich ist, die Zustimmung aller im Rahmen der Datenerhebung
zum Energieausweis eventuell betroffenen Personen eingeholt hat.
6. Der Auftraggeber verpflichtet sich, die Verbrauchsdaten, soweit diese von den Stadtwerken Stendal für die
Erstellung des Energieausweises bereitgestellt werden, nicht an Dritte weiterzugeben oder zu anderen Zwecken, als dem der Energieausweiserstellung zu verwenden.
7. Der Auftraggeber versichert, Eigentümer des zu bewertenden Gebäudes (siehe Gebäude / Verbrauchsadresse
zu Beginn dieser Datenerfassung) zu sein.
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der angegebenen Daten und beauftrage die Stadtwerke
– Altmärkische Gas-, Wasser- und Elektrizitätswerke GmbH Stendal mit dem Erstellen eines
verbrauchsorientierten Energieausweises für das oben genannte Gebäude. Der Preis für den
verbrauchsorientierten Energieausweis beträgt 39,50 € (inkl. MwSt.).
__________________________
Ort, Datum
__________________________________________
Unterschrift Antragsteller
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