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Tagesklinik Geriatrie
Oberärztin Dr. med. Tatjana Dessoy
E-Mail: geriatrie@keh-berlin.de
Anmeldung Tagesklinik Geriatrie
per Telefax: (030) 54 72-29 96 55
per Telefon: (030) 54 72-56 40
Name
Telefonnummer/Stempel für Rückfragen
Adresse
Telefonnummer Patient (unbedingt angeben!)
GeburtsdatumKrankenkasse
Hausarzt
Patientenetikett
Aktueller Einweisungsgrund in die Tagesklinik:
Weitere Diagnosen:
Kognitiver Leistungsabbau/Demenz?
Depression?
Multiresistente Keime
Pflegestufe:
Ist die Versorgung zu Hause gewährleistet?



JA
JA
JA



NEIN
NEIN
NEIN

JA

NEIN


NEIN
Rollator

Beinprothese
Falls Hilfeleistungen erforderlich sind: Durch wen
erfolgt sie?
Ambulanter Pflegedienst
Kann der Patient zum Transportfahrzeug gelangen?
Werden Hilfsmittel verwendet?
Telefon
 JA
 Rollstuhl

Gehstütze

Transport im Rollstuhl notwendig

mit Hilfe
Selbsthilfefähigkeit (oder Barthel Index, wenn erfasst)
Gehen
Treppensteigen
Transfer Bett/ (Roll-)Stuhl
Sich waschen
Sich anziehen
Essen
selbständig






Welche akutmedizinische Behandlung?
 Optimieren internistischer Therapie
 Abklärung geriatrischer Syndrome (Stürze, Schwindel,
Gangstörung, Synkopen, Malnutrition, Inkontinenz)
 Schmerzabklärung, multimodale Schmerztherapie
 Optimierung der Wundversorgung
 Abklärung und Therapiebeginn kognitiver Störungen
Welches therapeutische Ziel soll erreicht werden?
 Verbesserung der Selbsthilfefähigkeit
 Sturzprävention und Besserung der Mobilität
 Depressionsbehandlung
 Sonstiges
Datum
Unterschrift (Stempel)
mit Hilfe






nicht möglich






 Diabetes-Einstellung/-Schulung
 Vermeiden einer vollstationären Behandlung
 Vermeiden von Pflegebedürftigkeit bzw. Höherstufung
der Pflegestufe
 Sonstiges
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