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Abnehmen und bewegen - Deutsches Ärzteblatt

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MEDIZINREPORT
PRÄVENTION UND THERAPIE DER ARTHROSE
Raus aus dem Teufelskreis:
Abnehmen und bewegen
Orthopäden und Unfallchirurgen raten Arthrose-Patienten zu einer individuellen
Therapie und täglichem Training für die Gelenke. So können sie Schmerzen
reduzieren und ihren Alltag bewältigen.
rthrose ist weit verbreitet und
verursacht hohe Kosten. In
Deutschland betrug die Lebenszeitprävalenz im Jahr 2010 bei Frauen
circa ein Viertel und bei Männern
circa ein Sechstel (1). „Jährlich gehen 70 000 verlorene Erwerbstätigkeitsjahre und zehn Millionen Arbeitsunfähigkeitstage auf das Konto
der häufigsten Gelenkerkrankung,
der Arthrose“, betonte Dr. med. Johannes Flechtenmacher, Präsident
des Kongresses für Orthopädie und
Unfallchirurgie in Berlin (1).
A
Außer dem Alter ist das Körpergewicht ein maßgeblicher Risikofaktor für Arthrose. „Orthopäden und
Unfallchirurgen sollten bei ihren
Patienten so früh wie möglich ein
Bewusstsein dafür schaffen, dass
Übergewicht nicht nur dem Herzen, sondern auch den Gelenken
schadet“, sagte Flechtenmacher und
stellte dazu beispielhaft für viele
Patienten eine Kasuistik vor: Eine
39-jährige Frau klagt über Schmerzen in den Knien. Sie ist 1,62 Meter
groß und wiegt 130 Kilogramm. Die
Gelenke dieser Patientin werden
beim Gehen mit dem 3,5-Fachen des
Körpergewichtes belastet, erläuterte
Flechtenmacher.
Der Knorpel kann aber auch direkt geschädigt werden durch eine
von den Fettzellen ausgehende systemische Entzündung, sagte Prof.
Dr. med. Henning Windhagen, Kongresspräsident der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (DGOOC). Unter dem Aspekt, dass operative Eingriffe wie Gelenkersatz bei einem
Body-Mass-Index über 40 kg/m2
ein erhöhtes Risiko für Komplika-
A 280
Foto: Fotolia/Sebastian Kaulitzki
Übergewicht schädigt Knorpel
auf vielfältige Art und Weise
tionen aufweisen, müsse die Arthrosetherapie individuell erfolgen,
erklärte Windhagen: „Bei jüngeren
adipösen Patienten ist es wichtig,
konservative Maßnahmen möglichst
voll auszureizen.“
Prof. Dr. phil. Klaus Bös, ehemaliger Leiter des Instituts für Sportwissenschaften am Karlsruher Institut für Technologie, warnte vor einem Teufelskreis aus zunehmendem
Körpergewicht, abnehmender Mobilität aufgrund arthrosebedingter
Schmerzen und fortschreitender Arthrose. Schont sich der Arthrose-Patient, wird weniger Gelenkflüssigkeit produziert und die Knorpel
werden rau und spröde, was wiederum zu mehr Verschleiß und Schmer-
Arthrose – hier im
Kniegelenk – ist
die häufigste Gelenkerkrankung in
Deutschland.
zen führt. Außerdem habe in der
Vergangenheit eine stark funktionsorientierte Sicht innerhalb der Sportwissenschaft dazu geführt, dass Arthrose-Patienten falsche Übungseinheiten empfohlen wurden.
Vor diesem Hintergrund stellen
Gewichtsabnahme bei Übergewicht
und Bewegung zentrale Bestandteile der nicht medikamentösen Arthrose-Therapie dar. Bös empfahl
ein moderates Training, idealerweise täglich 30 bis 40 Minuten,9 mindestens zweimal pro Woche. Als geeignete Sportarten nannte er Schwimmen, Gehen (Nordic Walking), Skilanglauf, Jogging, Aerobic und Radfahren. Nicht zu empfehlen sind
Sportarten, die mit hohen mechanischen Belastungen, abrupten Richtungswechseln und Stoßbelastungen einhergehen wie Tennis, Squash,
Volleyball, Ski alpin, Fußball oder
Handball. Ergänzend könnten physikalische Therapien, Ergotherapie
und orthopädische Hilfsmittel wie
Einlagen oder Orthesen angewandt
werden.
Kontroverse Empfehlungen
zur Pharmakotherapie
Bei der medikamentösen Therapie
orientieren sich viele bislang an der
Leitlinie der EULAR (European
League against Rheumatism) von
2003 (2), erläuterte Dr. med. Norbert Müller, Orthopäde in Zirndorf.
Diese und zwei weitere in 2014 publizierte Leitlinien (3, 4) – von der
Osteoarthritis Research Society International (OARSI) und der American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) – stimmen aber nicht
in allen Punkten überein.
So beurteilt die EULAR die Evidenz für den Einsatz von Paracetamol, topischem Capsaicin, topi-
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 112 | Heft 7 | 13. Februar 2015
MEDIZINREPORT
schen nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR), systemischen NSAR
(inklusive Cox-2-Hemmern) und
Opioiden je mit Evidenzlevel 1a
oder 1b (2). In der OARIS-Leitlinie
werden die genannten Optionen
laut Müller ebenfalls als geeignet
eingeschätzt, die Datenlage für den
Einsatz von Opioiden bei Arthrose
aber insgesamt als unzureichend
bewertet.
Die AAOS-Leitlinie halte Paracetamol bei starkem ArthroseSchmerz für unzureichend wirksam
und auf Dauer für unzureichend
verträglich, ergänzte Müller. Jahrelange Einnahme könne zum Nierenversagen führen. Demgegenüber
spreche die AAOS-Leitlinie eine
starke Empfehlung für topische
NSAR, systemische NSAR (inklusive Cox-2-Hemmer) und Tramadol
aus, führte Müller fort (4).
Beliebt sind die sogenannten
symptomatisch langsam wirkenden Arthrose-Medikamente (SYSADOA). Dazu zählen Substanzen wie
die oral zu verabreichenden Substanzen Chondroitinsulfat, Glukosaminsulfat, Diacerrhein und pflanzliche
Extrakte wie die Artischocke. Aber
auch die intraartikuläre Injektion von
Hyaluronsäure wird zu den SYSADOA gerechnet. Ihre Evidenz wird
in der EULAR-Leitlinie ebenfalls
mit dem Level 1a oder 1b angegeben
(2). Die OARSI- und die AAOSLeitlinie würden die Wirksamkeit jedoch als gering einstufen, so Müller.
Während die Autoren der OARSI
deren Anwendung für ungewiss hielten, werde in den Leitlinien der
amerikanischen Fachgesellschaft
(AAOS) entschieden abgeraten. Die
Evidenz zur intraartikulären Kortikoidinjektion gibt die EULAR mit
1b an, die OARSI-Leitlinie hält sie
laut Müller für geeignet, die AAOSLeitlinie hingegen nicht (2–4).
Für Nahrungsergänzungsmittel
konnten nach seinen Ausführungen
bislang keine positiven Effekte gezeigt werden (5). Viele Substanzen,
die einer Arthrose vorbeugen oder
ihr Fortschreiten verhindern sollen,
„liegen nur knapp über oder auf
dem Niveau eines Placebo-Effekts“, ergänzte Dr. med. Uwe de
Jager, niedergelassener Facharzt für
Orthopädie und Unfallchirurgie aus
Freudenstadt. Müller empfiehlt, mit
ausgewählten Medikamenten zu arbeiten, bei denen sich gewünschte
Effekte sowie Neben- und Wechselwirkungen gut einschätzen ließen.
Zugleich warnte er eindringlich vor
Polymedikation, wie sie ältere Patienten häufig erhielten: „Sie als
Arzt haben die Interaktionen nicht
im Griff und Ihr Praxiscomputer
auch nicht, da alle Interaktionen dosisabhängig sind.“ Müller rät, so
lange keine Medikamente zu verschreiben, wie der Patient ohne sie
zurechtkommt.
Präparate mit kurzer
Halbwertszeit bevorzugt
NSAR setzt Müller aufgrund von
Nebenwirkungen nur kurzfristig sowie möglichst nicht über 24 Stunden ein, zudem bevorzugt er Präparate mit kurzer Halbwertszeit. Bei
älteren Patienten empfahl Müller
eine generelle Zurückhaltung und
Priorisierung der Gesundheitsprobleme, damit diese nicht zu viele
Medikamente erhalten.
Der wichtigste Aspekt für den
Therapieerfolg ist die Beratung des
Patienten. Das belegen zahlreiche
Studien. Daher hat die Kommunikation mit dem Betroffenen in der
Arthrose-Behandlung besondere Bedeutung. „Der behandelnde Arzt
muss den Patienten umfassend informieren – über die Erkrankung, ihren
möglichen Verlauf, die Medikation
und über Möglichkeiten, selbst Ein-
STUDIE ZU KNIEPROTHETIK
Endoprothesen können bei Arthrose nicht nur den Gelenkschmerz lindern und die Beweglichkeit verbessern, sondern – einhergehend – auch das Risiko für HerzkreislaufErkrankungen reduzieren. Das zeigte erstmals eine Studie,
auf die Prof. Dr. med. Henning Windhagen, Präsident des
Deutschen Kongresses für Orthopädie und Unfallchirurgie,
hinwies. Die Analyse basiert auf den Daten von 153 gematchten Patientenpaaren mit moderater bis schwerer
Hüft- oder Kniegelenkarthrose im Alter über 55 Jahren,
von denen jeweils einer eine Endoprothese erhalten hatte
und der andere nicht. Demnach konnte die Implantation
des künstlichen Gelenks innerhalb von sieben Jahren das
Infarktrisiko absolut um 12,4 Prozent reduzieren (6).
„Nicht zuletzt macht dieser positive Effekt den Gelenkersatz zu einer der wichtigsten chirurgischen Therapien der
Nachkriegszeit“, betonte Windhagen.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 112 | Heft 7 | 13. Februar 2015
fluss auf den Krankheitsverlauf nehmen zu können“, fordert Flechtenmacher.
Um Schmerzen und Immobilität
zu reduzieren, empfehlen Orthopäden und Unfallchirurgen eine kurzzeitige Physiotherapie: „Gezieltes
Training stärkt die Muskulatur um
das von Arthrose geschädigte Gelenk. Das erhält die Beweglichkeit“, erklärt Prof. Dr. med. Johannes Stöve, Chefarzt der Orthopädischen und Unfallchirurgischen Klinik am St.-Marien-Krankenhaus
Ludwigshafen. Nach professioneller Anleitung müsse das Training
aber in Eigenregie konsequent im
Alltag fortgesetzt werden.“ Viele
Patienten profitieren auch von Wärme- und Kältetherapie oder der Orthopädietechnik, wie Tapes und
Schuheinlagen. „Hier ist die Studienlage allerdings noch unzureichend, um objektive Empfehlungen
auszusprechen“, betont Stöve.
Ein weiteres zentrales Thema des
Kongresses waren Fortschritte der
letzten Jahre in der Endoprothetik.
Es gehe heute nicht mehr nur um die
Technologie, es gehe vor allem auch
um die Struktur- und Prozessqualität, erklärte Windhagen. Er nannte
die seit 2010 aufgebauten Endoprothetikzentren (EndoCert®), in denen
Mindestmengen für die Operateure,
eine interdisziplinäre Teamarbeit sowie Zertifizierungen und Rezertifizierungen gewährleistet sind.
Windhagen: „Das ist ein wichtiger
Meilenstein für die Ergebnisqualität.“ Kam es 2011 noch bei circa
2,25 Prozent der Patienten nach einer Hüftgelenkoperation zu einer
Infektion, waren hiervon 2013 weniger als ein Prozent betroffen“, so
das Ergebnis einer ersten Auswertung. „Inzwischen halten 90 Prozent der künstlichen Kniegelenke
▄
länger als 20 Jahre.“
Petra Eiden
Quelle: Pressekonferenz „Arthrose erfolgreich vorbeugen und behandeln: Sport, Physio, Tabletten
oder OP?“ und Symposium „Evidenzbasierte
Pharmakotherapie in Orthopädie und Unfallchirurgie“, im Rahmen des Deutschen Kongresses für
Orthopädie und Unfallchirurgie in Berlin
@
Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0715
oder über QR-Code
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MEDIZINREPORT
LITERATURVERZEICNHIS HEFT 7/2015, ZU:
PRÄVENTION UND THERAPIE DER ARTHROSE
Raus aus dem Teufelskreis:
Abnehmen und bewegen
Orthopäden und Unfallchirurgen raten Arthrose-Patienten zu einer individuellen
Therapie und täglichem Training für die Gelenke. So können sie Schmerzen
reduzieren und ihren Alltag bewältigen.
LITERATUR
1. Arthrose: Gesundheitsberichterstattung des
Bundes. Heft 54. Hrsg: Robert Koch-Institut,
Berlin 2013: www.rki.de; letzter Abruf am
7. 11. 2014.
2. Jordan KM, et al.: EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to
the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann
Rheum Dis 2003; 62: 1145–55.
3. McAlindon TE, et al.: OARSI guidelines for
the non-surgical management of kneeosteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2014;
22: 363–88.
4. AAOS: Treatment of Osteoarthritis of the
Knee – 2nd Edition, 2014: www.aaos.org/
Research/guidelines/GuidelineOAKnee.asp;
letzter Abruf am 7. 11. 2014.
5. Steinmeyer J, et al.: Oral treatment options
for degenerative joint disease – presence
and future. Adv Drug Deliv Rev 2006; 58:
168–211.
6. Ravi B, et al.: The relation between total
joint arthroplasty and risk for serious cardiovascular events in patients with moderate-severe osteoarthritis: propensity score
matched landmark analysis. BMJ 2013;
347: f6187.
A3
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