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Anmeldebogen - CIP Akademie

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CIP AKADEMIE
Centrum für integrative Psychotherapie CIP GmbH
PATIENTEN-AUFNAHMEBOGEN
Bitte senden Sie diesen Aufnahmebogen ausgefüllt direkt per Mail oder per Post an:
CIP GmbH, Ambulanz, Rotkreuzplatz 1, 80634 München
Unsere Erstgespräche finden immer am Vormittag zwischen 09:00 und 13:00 Uhr statt. Gibt es einen Wochentag, an dem es Ihnen
nicht möglich ist, vormittags Termine wahrzunehmen?
PERSÖNLICHE DATEN
NAME
VORNAME
STRASSE
PLZ, WOHNORT
GEBURTSDATUM
TELEFON
WEIBLICH
MOBILTELEFON
MÄNNLICH
E-MAIL
KRANKENKASSE
GESETZLICH,
PRIVAT
WANN SIND SIE ERREICHBAR?
AUF ANRUFBEANTWORTER SPRECHEN ERLAUBT?
JA
NEIN
BEI KINDERN
SCHULE
KLASSE
NAME, VORN. MUTTER
TEL
WANN ERREICHBAR?
NAME, VORN. VATER
TEL
WANN ERREICHBAR?
NAME, VORN. BETREUER
TEL
WANN ERREICHBAR?
WIE WURDEN SIE AUF UNS AUFMERKSAM?
BITTE MACHEN SIE KURZE ANGABEN ZU IHREM DERZEITIGEN SEELISCHEN UND KÖRPERLICHEN BEFINDEN ODER DEM IHRES KINDES UND
DEM VORSTELLUNGSGRUND AN UNSERER AMBULANZ:
HABEN ODER HATTEN SIE/IHR KIND SUIZIDGEDANKEN?
JA
NEIN
JA
NEIN
WENN JA: WANN ZULETZT (MONAT / JAHR)?
HABEN SIE/IHR KIND JEMALS EINEN SUIZIDVERSUCH BEGANGEN?
WENN JA: WANN FAND DER LETZTE VERSUCH STATT? (MONAT / JAHR)?
CIPAKADEMIE I Rotkreuzplatz 1 I 80634 München I Telefon 089 / 13 07 93 -30 I Telefax 089 /13 07 93-99 I www.cip-akademie.de I ambulanz@cip-akademie.de
CIP AKADEMIE
GAB ODER GIBT ES SELBSTVERLETZENDES VERHALTEN? JA
NEIN
WENN JA: WANN ZULETZT (MONAT / JAHR)?
TRINKEN SIE REGELMÄSSIG ALKOHOL? WENN JA: WIEVIEL TRINKEN SIE PRO WOCHE?
BESTEHT EINE THERAPIEAUFLAGE? JA
NEIN
WEIN
BIER
JA
SPIRITUOSEN
NEIN
SIND SIE/IHR KIND DERZEIT IN PSYCHIATRISCHER BEHANDLUNG?
JA
NEIN
NEHMEN SIE/IHR KIND MEDIKAMENTE WEGEN PSYCHISCHER BESCHWERDEN? JA
NEIN
JA
NEIN
WENN JA: WELCHE?
SIND SIE/IHR KIND DERZEIT IN AMBULANTER PSYCHOTHERAPIE?
THERAPIERICHTUNG:
VERHALTENSTHERAPIE PSYCHOANALYSE
TIEFENPSYCHOLOGISCHE THERAPIE
WAREN SIE/IHR KIND IN DER VERGANGENHEIT IN AMBULANTER PSYCHOTHERAPIE?
JA
NEIN
JA
NEIN
WENN JA, BITTE MACHEN SIE KURZE ANGABEN DAZU:
ZEITRAUM (VON BIS)
THERAPIERICHTUNG
DIAGNOSE / GRUND DER THERAPIE
WAREN SIE/IHR KIND FRÜHER IN STATIONÄRER PSYCHOSOMATISCHER UND/ODER PSYCHIATRISCHER BEHANDLUNG? WENN JA, BITTE MACHEN SIE KURZE ANGABEN DAZU:
JAHR
EINRICHTUNG
AUFNAHMEGRUND DAUER (IN WOCHEN)
BITTE BRINGEN SIE DEN JEWEILIGEN ABSCHLUSSBERICHT MIT ZU IHREM TERMIN.
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