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Beantragung einer Dauerstartnummer im BW-Cup

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Reservierung Dauerstartnummer zur
Baden-Württ. Jugendmotocross Meisterschaft 2015 (BW-CUP)
(Achtung: Eine Dauerstartnummer bei den Veranstaltungen zu o.g. Meisterschaft ist nur möglich bei Vorlage dieses Formulars beim ADAC Württemberg)
Ich möchte gerne für meine Teilnahme an der Baden-Württ. Jugendmotocross Meisterschaft 2015 eine
Dauerstartnummer beantragen:
Name des Baden Württ. ADAC oder DMV Motorsportverein: _______________________________________
Name:_______________________________Vorname:__________________________________
Straße:______________________________PLZ/Ort:___________________________________
Tel.:_________________________________E-Mail:_____________________________________
Geb.Datum:__________________________Nationalität:________________________________
DMSB Lizenz-Nr:_____________________
C-Lizenz
B-Lizenz
Motorradmarke:_______________________ccm:______________________________________
Hersteller:________________ Transpondertyp:______________ Transponder-Nr:___________________
(Bitte Transponder nur angeben, wenn dieser bei den Veranstaltungen eingesetzt wird! Keine eigene Transponderpflicht! Mit eigenem Transponder entfällt die Transpondergebühr von 5 Euro pro Veranstaltung)
Kl. 1 bis 50ccm (Jahrgänge 2006-2009)
Kl. 2 bis 65ccm (Jahrgänge 2003-2007)
Kl. 3 bis 85ccm (Jahrgänge 2002-2005) – 2 Takt
Kl. 4 bis 85ccm (Jahrgänge 1999-2001) – 2 Takt
Kl. 5 bis 125ccm (Jahrgänge 1994-2001) – 2 Takt
Die Reservierung der Dauerstartnummer muss bis 31.01.2015 auf diesem Formular an den ADAC Württemberg (Abt. Jugend,
Sport & Ortsclubs, Am Neckartor 2, 70190 Stuttgart, Fax 0711 2800 123) vollständig ausgefüllt eingereicht werden, ansonsten entfällt der Anspruch auf die bisherige (Klassen-)Dauerstartnummer aus 2014. Es werden nur zweistellige
Nummern - bis max. 99 - vergeben. Dreistellige Startnummern werden vergeben, wenn diese nachweislich durch den DMSB
an den Fahrer vergeben wurden. Die Veröffentlichung erfolgt bis spätestens 09.02.2015 unter motorsport-wuerttemberg.de.
Wunsch-
Startnr. 1
WunschStartnr. 2
Ich bin bereits letzte Saison in der gleichen Klasse mit dieser Nr. gestartet
Ich starte bereits bei folgender Meisterschaft/ Cup mit dieser Startnummer: _________________________
Mit der Einsendung des Bildmaterials erklärt der Teilnehmer sein Einverständnis zur uneingeschränkten honorarfreien Verwendung, Verwertung oder Veröffentlichung durch den ADAC Württemberg e. V.. Darüber hinaus erklären die Teilnehmer ihr Einverständnis zur Durchführung von Foto- und Filmarbeiten während der Veranstaltung
sowie zur Einräumung der unentgeltlichen Sende-, öffentlichen Wiedergabe-, Aufzeichnungs-, Vervielfältigungsund Bearbeitungsrechte hinsichtlich der von ihrer Person, etwaigen Begleitpersonen oder der von ihren Fahrzeugen gefertigten Film- oder Fotoaufnahmen. Die Rechteeinräumung umfasst auch die Nutzung der Aufnahmen zu
Zwecken der Eigenwerbung oder der Veranstaltungsbewerbung.
Ich willige ferner ein, dass der ADAC Württemberg e. V. meine in den Antragsformularen erhobenen Daten für
folgende Zwecke verwendet:
Vertragsabwicklung, Veröffentlichung von Teilnehmer- und Ergebnislisten (auch im Internet), Übermittlung an Veranstalter, ADAC und DMSB, statistische Zwecke, Eigenwerbung oder Veranstaltungsbewerbung
Falls die Einwilligung nicht erteilt wird ist eine Teilnahme an dieser Rennserie nicht möglich.
Die Einwilligung können Sie jederzeit für die Zukunft unter sport@wtb.adac.de widerrufen.
........................................................................................................................................................................................
Ort, Datum
Name des Fahrers in Blockschrift und Unterschrift des Fahrers bzw. bei Minderjährigen des/r gesetzlichen Vertreter
Bei Unterschrift durch einen gesetzlichen Vertreter bitte ankreuzen, wenn zutreffend:
Obige Unterschrift erfolgte nicht nur im eigenen Namen
sondern auch im Namen des anderen Elternteils
bzw. ich bin zur alleinigen Vertretung meines Kindes berechtigt.
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