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Lokale und globale Bedrohung

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POLITIK
NOSOKOMIALINFEKTIONEN MIT MULTIRESISTENTEN BAKTERIEN
Lokale und globale Bedrohung
Ein großer Ausbruch mit einem multiresistenten Acinetobacter-Stamm am Universitätsklinikum Kiel schreckt die Politik auf: Der Keim hatte sich rasant verbreitet.
Prävention und Ausbruchsmanagement sollen weiter verbessert werden.
m 3. Januar hatten die Ärzte am
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (UKSH) Campus Kiel
Anlass zu hoffen, der Ausbruch sei
unter Kontrolle. „Nur noch einer
von drei seit Dezember mit einem
multiresistenten Stamm von Acinetobacter baumannii kolonisierten
Patienten hatte einen positiven Laborbefund“, erläutert Dr. med. Bärbel Christiansen von der Zentraleinheit für Interne Krankhaushygiene
am UKSH.
Was kam, war eine zweite Welle,
und sie überstieg die erste in der
Fallzahl deutlich: 31 kolonisierte
A
und Fluorochinolone; 4MRGN) besitzt, nach Kiel gebracht. Bei drei
gestorbenen, mit dem Erreger infizierten Patienten lasse sich ein Zusammenhang zwischen dem Tod
und der Infektion nicht ausschließen, so ein Sprecher des Klinikums
zum Deutschen Ärzteblatt.
Reaktionen aus der Politik
Dies ist einer der großen nosokomialen Ausbrüche mit Acinetobacter-Spezies in Deutschland: Im
Jahr 2012 gab es davon 13 mit einer
Gesamtzahl von 86 Fällen, im darauf folgenden Jahr 14 Ausbrüche
GRAFIK
Multiresistente Bakterien auf deutschen Intensivstationen
10,0
8,0
Vancomycinresistenter Enterococcus faecium
Imipenemresistenter Acinetobacter baumannii
Gruppe-3-Cephalosporinresistente K. pneumoniae
Gruppe-3-Cephalosprinresistente E. coli
Methicillinresistente S. aureus
6,0
4,0
2,0
0,0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
oder infizierte Patienten wurden bis
zum 5. Februar auf zwei intensivmedizinischen Abteilungen der
Universitätsklinik entdeckt, zwölf
von ihnen starben, darunter der Indexpatient, ein aus einer Klinik in
der Türkei nach Deutschland rücküberführter 74-jähriger Mann. Er
hatte den Keim, der Resistenzgene
gegen die vier relevanten Antibiotikagruppen (Penicilline, Cephalosporine der dritten und/oder der
vierten Generation, Carbapeneme
A 264
mit 67 Fällen, wobei die Fallzahlen
pro Ausbruch meist zwischen 2 und
10 lagen.
Auf den Ausbruch in Kiel reagierte auch die Politik. Es sei
gut, dass sich das Gesundheitsministerium Schleswig-Holstein mit
dem UKSH für eine „lückenlose
Aufklärung“ einsetze, stellte Bundesgesundheitsminister Hermann
Gröhe (CDU) klar. Der Kampf gegen resistente Keime erfordere konsequentes Vorgehen, darunter die
Quelle: SARI-Daten; Petra Gastmeier, Charité Berlin
Multiresistente Erreger/1000 Pat.Tage
Surveillance der
Antibiotikaandung und bakterieller Resistenzen
auf Intensivstationen (SARI) aus klinischen Isolaten: Die
Inzidenzdichte bestimmter multiresistenter Bakterien
wie A. baumannii
nimmt zu. Die imipenemresistenten
A. baumanni sind in
der Regel 4MRGNStämme.
strikte Einhaltung bestehender Hygienevorschriften und Kontrollen
durch die Gesundheitsämter. Und
das Ministerium plane, die Meldepflichten für solche hochresistenten
Erreger zu verschärfen: Künftig
solle nicht erst ein nosokomialer
Ausbruch gemeldet werden müssen,
– für 4MRGN wird ein Ausbruch
als > 1 Fall in zeitlicher Nähe definiert – sondern bereits der erste
Nachweis, damit die Gesundheitsämter Zeit gewönnen. Ein entsprechender Verordnungsentwurf werde
schon zwischen den Ressorts abgestimmt und solle im Sommer in
Kraft treten, hieß es aus dem Bundesgesundheitsminsterium. Außerdem sei der Kieler Fall Anlass zu
prüfen, ob Screeningverfahren angepasst und Patienten mehr als bisher im Vorfeld geplanter Klinikaufenthalte auf solch hochgefährliche
Keime untersucht werden müssten.
Die im Jahr 2012 aktualisierten
Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedelung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen
als Empfehlung der Kommission
für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO; Bundesgesundheitsbl 2012; 55: 1311–
54), an denen auch Christiansen
und Prof. Dr. med. Martin Exner
von der Universitätsklinik Bonn
mitgewirkt haben (siehe Kommentar), empfehlen zum Schutz vor
4MRGN eine präemptive Isolierung bei stationärer Aufnahme von
Patienten aus Ländern mit höherer
Verbreitung und eine Ausnahme nur
bei sorgfältiger Risikoabwägung.
Am Klinikum Kiel manifestierte
sich bei der Umsetzung ein Problem, das Krankenhäuser der Maximalversorgung gut kennen: Auf
vielen ihrer Intensivstationen gibt
es nicht genug Einzelzimmer für eine optimale Prophylaxe von Noso-
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 112 | Heft 7 | 13. Februar 2015
POLITIK
komialinfektionen. So war es auch
in Kiel, als der Patient zunächst ohne aktualisierten Screeningbefund
aufgenommen wurde. Er kam in ein
Dreibettzimmer. „Eine präemptive
Isolierung wäre bei diesem Patienten der Standard gewesen“, sagt
Christiansen, aber weil andere Patienten aus Gründen des Infektionsschutzes nicht umverlegt werden
konnten, war dies nicht möglich.
Christiansen: „Wir hatten die Wahl
zwischen Pest und Cholera“. Der
Keim ging vom Indexpatienten auf
einen Zimmernachbarn über. Die
zweite Welle ab Mitte Januar wurde
durch denselben Stamm ausgelöst
wie die erste, er hatte offenbar trotz
intensiver Hygienemaßnahmen persistiert und sich verbreitet.
Der Ausbruch in Kiel wird von
deutschen Krankenhausärzten, Infektiologen und Hygienikern repräsentativ für wachsende regionale und überregionale Bedrohungen vor allem immungeschwächter
Menschen durch Nosokomialinfekte mit mehrfachresistenten Bakterien gesehen: Es ist eine Melange
aus der weltweit beobachteten Zunahme hochresistenter Erreger, für
deren Therapie es keinen Standard
gibt, großer Mobilität von kranken
und gesunden Menschen, die dauer-
haft symptomfrei von solchen Erregern besiedelt sein können, einer
Zunahme der Therapien Schwerstkranker mit teilweise hochtechnisierten Mitteln und Strukturproblemen der Krankenhäuser und ungünstigen Pflegeschlüsseln aufgrund des Kostendrucks. So haben
deutsche Klinikpflegekräfte durchschnittlich mehr als doppelt so viele
Patienten zu versorgen als zum Beispiel in Norwegen, Schweden oder
der Schweiz (BMJ 2012; 344:
e1717). Das zu ändern, ist eine der
aktuellen Forderungen der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene, deren Präsident Exner
ist (Hyg Med 2015: 40: 532). „Wesentlich für die Prävention ist, dass
die geltenden Bestimmungen in den
Kliniken eingehalten werden können“, sagt Prof. Dr. med. Petra
Gastmeier von der Charité Berlin.
Internationaler Aktionsplan
Exner weist auf erst kürzlich entdeckte ungünstige Eigenschaften
von Problemkeimen wie carbapenemasebildenden Enterobacteriaceen (CPE) und Acinetobacter-Spezies hin: Bei der Suche nach einem
Infektionsreservoir von A. baumannii bei einem Nosokomialausbruch
wurde der Erreger aus Klinikab-
wasserproben isoliert, CPE aus Sanitäranlagen einer Klinikküche.
Solche großen Reservoire gramnegativer Bakterien, die es überall
gibt, lassen sich schwer kontrollieren, zumal die Erreger speziesübergreifend Resistenzgene austauschen. Im Mai will die Weltgesundheitsorganisation einen globalen
Aktionsplan gegen Antibiotikaresistenzen verabschieden, im Juni ist
dies Thema beim Treffen der
G7-Länder in Deutschland.
In Kiel liefen die beiden für Neuaufnahmen geschlossenen Intensivstationen bis Redaktionsschluss (9.
Februar) nicht im Normalbetrieb,
13 Patienten waren noch kolonisiert. Die Bedingungen für die Wiederaufnahme hat man sich stringenter gesetzt, als es die KRINKO
empfiehlt: Drei statt zwei Screeningproben sollen negativ sein im
Abstand von je einer Woche, die
Lokalisationen sind erweitert: Proben aus dem Nasen-Rachen-Raum
werden genommen, bei Beatmeten
auch Trachealsekret, tiefe Rektalabstriche und großflächige Proben
von der Haut inklusive der Feuchtareale wie der Leiste, erläuterte
Christiansen. „Wir müssen aus je▄
dem Ausbruch lernen!“
Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze
KOMMENTAR
Prof. Dr. med. Martin Exner, Direktor des Instituts für Hygiene der Universität Bonn
Der Acinetobacter-Ausbruch im UKSH Kiel ruft
schlagartig die Konsequenzen einer eskalierenden Zunahme der weltweiten Antibiotikaresistenzen ins Bewusstsein, die Dramatik ist
der allgemeinen Öffentlichkeit und der Politik
Weltweit baut sich in den letzten Jahren eine Tsunami-Welle an antibiotikaresistenten nosokomialen Infektionserregern auf, die immer
häufiger auch Deutschland erreicht. Geschuldet
ist dies dem Umstand, dass bei der drastisch
Neue Hygienekultur erforderlich
noch nicht voll bewusst. Solche Ausbruchsszenarien könnten in Zukunft für viele Krankenhäuser zum Normalzustand werden. Die
medizinische Versorgung ist in unserem auch
im internationalen Vergleich hervorragenden
Gesundheitsversorgungssystem gefährdet,
wenn nicht energisch gegengesteuert wird,
und zwar rasch.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 112 | Heft 7 | 13. Februar 2015
wachsenden Weltbevölkerung insbesondere in
Entwicklungs- und Schwellenländern Milliarden
Menschen unter katastrophalen sanitärhygienischen Bedingungen unter anderem auch in den
von Kriegen heimgesuchten Ländern leben
müssen. Infektionen können in diesen Ländern
nur über frei verfügbare Antibiotika behandelt
werden, Ihnen kann jedoch nicht vorgebeugt
werden. Dass auch entwickelte Länder des
südlichen Europas, des Balkans, im nördlichen
Afrika und im Vorderen Orient zu Hochrisikoregionen mit endemischer Multiresistenz gehören, zeigt der Fall des deutschen Touristen, der
den multiresistenten Acinetobacter nach einer
Klinikbehandlung in der Türkei ins UKSH importiert hat. Der daraus folgende aktuelle Ausbruch
aber ist nicht nur Konsequenz einer weltweiten
Entwicklung, sondern auch von Versäumnissen
in Deutschland. Die baulichen Voraussetzungen
an den Kliniken für Isolierzimmer zum Beispiel
fehlen, und wir haben noch immer viel zu wenige und vor allem zu wenig qualifizierte Pflegekräfte. Wir brauchen dringend eine neue Hygienekultur, um unsere Patienten, so gut es möglich ist, vor diesen Gefahren zu schützen.
A 265
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