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Anamnesebogen - Osteopathie

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Praxis für Osteopathie und Physiotherapie
Hannes Joachim-Fischer
Anamnesebogen
1.Allgemeine Angaben
Patient:
Name:_______________________ Vorname_______________________
Adresse:____________________________________________________
geb.am ______________männlich__ weiblich __
Erziehungsberechtigter (bei Kindern ) : Mutter__ Vater__ beide__
Name der Krankenkasse _____________________________________
Bei privatversicherten Personen /Beihilfe? __
Name des Haus-/Kinderarztes:_________________________________
Nehmen Sie/Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein?
Nein:__ Wenn ja, welche:______________________________
2.Osteopathische Situation
Was ist der Grund des heutigen Osteopathiebesuches:
___________________________________________________________________
Waren Sie/Ihr Kind schon einmal beim Osteopathen? Ja __ Nein __
Haben Sie besondere Wünsche bezüglich der Behandlung?
___________________________________________________________________
Wie haben Sie von uns erfahren?________________________________________
Bei Kindern/Angaben zu den Eltern: (Name/Telefonnummer)
Mutter:______________________________________________________________
Vater:_______________________________________________________________
Bitte beachten Sie folgende Dinge, die zu einer erfolgreichen Behandlung
beitragen!
Geben Sie Ihrem Kind genügend Ruhe und Zeit, sich in der Praxis zu akklimatisieren.
Versuchen Sie, sich im Behandlungszimmer weitestgehend zurückzunehmen, um den
Osteopathen eine optimale Verhaltensführung Ihres Kindes zu ermöglichen!
Wir sind eine Bestellpraxis. Wenn Ihr Osteopath seine Zeit für Sie reserviert und Sie
nicht erscheinen, was dann? Die ganze Praxis war auf Ihren Besuch eingestellt und
hat somit einen Ausfall von einer vollen Stunde.
Für den Fall, dass Sie eine reservierte Behandlung nicht wahrnehmen können, bitten
wir Sie deshalb, rechtzeitig (das heißt 24 Stunden vorher) abzusagen. Sie erweisen
uns und Ihren Mitpatienten einen großen Gefallen. Bei mehrmaligem Nichterscheinen
oder unpünktlicher Absage können wir Ihnen keine Termine mehr geben.
Ausfallzeiten werden wir nach §615 BGB, 287 ZPO mit 45 Euro pro Termin berechnen.
Ich habe die oben genannten Hinweise zur Kenntnis genommen.
___________________
Datum
_______________________________________
Unterschrift (des/der Erziehungsberechtigten)
Leidenschaftsbogen (bei der Behandlung von Kindern)
Liebe Eltern!
Kinder sind oft sehr aufgeregt, wenn es sich um Praxisbesuche handelt. Deshalb
wünschen wir uns ein paar Informationen über Ihr Kind, damit wir besser mit Ihm
kommunizieren können.
Vielen Dank für Ihre Mithilfe. Wir freuen uns auf Ihr Kind!
Das mag unser Kind sehr:
Das mag unser Kind gar nicht:
Lieblingsessen:
Lieblingsfarbe:
Lieblingsspielzeug:
Lieblingstier:
Lieblingsfernsehsendung:
Bester Freund/Beste Freundin:
____________________________________________________________________
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