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Fragebogen zur Ernährungsberatung für Hunde und Katzen

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Martina Stein - Weingartenstr. 4 - 65207 Wiesbaden - 0611-508656
martina.stein@isst-ihr-tier-gesund.de
Tierphytotherapie und Ernährungsberatung für Hunde, Katzen und Kleintiere
Fragebogen zur Ernährungsberatung
für Hunde und Katzen
Tierhalter
Vor- und Nachname: _______________________________________________________
Straße: _________________________________________________________________
PLZ / Wohnort: ___________________________________________________________
Mobil/ Telefon: ____________________________________________________________
E-Mail: __________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Grund der Beratung
o Rationsüberprüfung (Futteranalyse)
o Rationsanpassung
o Diätberatung bei Erkrankung
o BARF-Futterplan
________________________________________________________________________
Angaben zum Tier
Tierart:
Rasse:
Geschlecht:
Name:
Geburtsdatum:
oder Alter:
kastriert:
ja / nein
trächtig:
aktuelles Gewicht:
Aktivität:
ja/ nein
geschätztes Idealgewicht:
sehr aktiv
normal
Bei Katzen
Sind die Rippen fühlbar?
ja/ nein
Bei Welpen
aktuelles Gewicht:
erwartetes Endgewicht:
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sehr ruhig
Martina Stein - Weingartenstr. 4 - 65207 Wiesbaden - 0611-508656
martina.stein@isst-ihr-tier-gesund.de
Tierphytotherapie und Ernährungsberatung für Hunde, Katzen und Kleintiere
Erkrankungen
o
es liegen keine bekannten Erkrankungen vor
o
es liegen folgende Erkrankungen vor:
________________________________________________________________________
seit wann: ___________________
Symptome: ________________________________
________________________________________________________________________
eventuell vorhandene Laborwerte mit Referenzwerten bitte beifügen!
________________________________________________________________________
Angaben zur Fütterung
o
Fertigfutter
Feuchtfutter und/ oder Trockenfutter (nicht zutreffendes streichen)
bitte genaue Bezeichnung/ Hersteller - Trockenfutter:
___________________________________________________-____________ g pro Tag
bitte genaue Bezeichnung/ Hersteller - Feuchtfutter:
___________________________________________________-____________ g pro Tag
o
selbst zubereitetes Futter
o
gekocht - was wird gekocht:
o
roh - was gibt es roh:
Welche Zutaten werden verwendet?
bitte möglichst genaue Angaben zu den Fleischsorten (Muskelfleisch mager oder eher fettreich,
Pansen grün/geputzt, Knochen was genau, Innereien welche genau) falls bekannt mit Angabe
Fettgehalt, Rohprotein!
Fleisch Rohgewicht:
_____________________________________________
__________ g pro Tag/ Woche
_____________________________________________
__________ g pro Tag/ Woche
_____________________________________________
__________ g pro Tag/ Woche
_____________________________________________
__________ g pro Tag/ Woche
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__________ g pro Tag/ Woche
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__________ g pro Tag/ Woche
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Martina Stein - Weingartenstr. 4 - 65207 Wiesbaden - 0611-508656
martina.stein@isst-ihr-tier-gesund.de
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Gemüse, Obst:
_____________________________________________
__________ g pro Tag/ Woche
_____________________________________________
__________ g pro Tag/ Woche
_____________________________________________
__________ g pro Tag/ Woche
Getreide, Kartoffel, Nudeln, Reis (gekocht):
_____________________________________________
__________ g pro Tag/ Woche
_____________________________________________
__________ g pro Tag/ Woche
_____________________________________________
__________ g pro Tag/ Woche
Sonstiges - Flocken (gequollen), Brot, Milchprodukte:
_____________________________________________
__________ g pro Tag/ Woche
_____________________________________________
__________ g pro Tag/ Woche
_____________________________________________
__________ g pro Tag/ Woche
Öle:
_____________________________________________
__________TL oder EL pro Tag
_____________________________________________
__________TL oder EL pro Tag
Nahrungsergänzungen:
_____________________________________________
__________ g pro Tag/ Woche
_____________________________________________
__________ g pro Tag/ Woche
Leckerlis, Kauprodukte, Snacks:
_____________________________________________
__________ g pro Tag/ Woche
_____________________________________________
__________ g pro Tag/ Woche
Weitere Anmerkungen zum Tier (besondere Vorlieben, Abneigungen etc.):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Ich erteile Ihnen hiermit den Auftrag zur Ernährungsberatung und bin damit einverstanden,
dass Sie mir die Kosten je nach Aufwand in Höhe von 35-50 € in Rechnung stellen:
________________________________
Ort, Datum
__________________________________
Unterschrift
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