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ANMELDEFORMULAR
E N O PA U S E
ANDROP
ANDROPAUSE
ANTI-AGING
2014
10.12.2014, Billrothhaus
11.–13.12.2014, Hotel Intercontinental Wien
Name:
Kuoni Destination Management Austria GmbH, Lerchenfelder Gürtel 43, A - 1160 Wien
Tel: +43 1 319 76 90 – 29; Fax: +43 1 319 11 80, E-mail: menopause@at.kuoni.com
Anmeldungen online unter www.menopausekongress.at
Vorname:
Titel:
Fachgebiet:
Geburtsdatum:
ÖÄK-Nummer:
Universität/Firma/Organisation:
Rechnungsanschrift:
Ort:
PLZ:
Tel:
Land:
Fax:
GEBÜHREN
E-mail:
Anmeldung & Zahlung bis 10.11.2014
Anmeldung ab 11.11.2014
o € 390,-
o € 440,-
o € 150,-
o € 150,-
o € 520,-
o € 570,-
Teilnahmegebühr
Kongress 11.-13.12.2014 ohne Workshops
Teilnahmegebühr Fortbildungstag
10.12.2014
Teilnahmegebühr Fortbildungstag
10.12.2014 & Kongress 11.-13.12.2014
ohne Workshops
Gesamt
WORKSHOPS (Bitte beachten Sie, dass die Teilnehmerzahl für die Workshops limitiert ist. Änderungen vorbehalten)
11. Dezember 2014
o J.C. Huber
o P. Frigo
12. Dezember 2014
o A. Römmler
o C. Hennig
13. Dezember 2014
o A. Breinl/B. Svejda
o A. Lohninger
Gebühr pro Workshop
Gesamt
€ 80,-
GESELLSCHAFTLICHES PROGRAMM
PROGRAMM
Albertina Führung & Palais Pallavicini Dinner
Datum
12.12.2014
Preis/Person
o € 95,-
Pers. Anzahl
Gesamt
HOTELRESERVIERUNG
Hiermit reserviere ich verbindlich: Anreise: _______________________ Abreise: ______________________ Nächte: __________
HOTEL
Hotel Intercontinental
Hotel Am Konzerthaus
Hotel Post
Einzelzimmer
o € 165,o € 139,o € 89,-
Doppelzimmer
o € 185,o € 158,o € 109,-
Anzahlung 1 Nacht
Besondere Wünsche: __________________________________________________________________________________________
Alle Preise verstehen sich pro Zimmer, pro Nacht inkl. Frühstück, Steuern und allen Abgaben. Die von Ihnen gebuchte Aufenthaltsdauer dient dem Hotel als Rechnungsbasis.
Um die Buchung zu fixieren ist eine Anzahlung in der Höhe von einer Nacht sofort nach Erhalt der Bestätigung fällig. Zusätzliche Nächte und Extras
werden direkt bei Check Out im Hotel beglichen. Letztmöglicher kostenloser Stornotermin: 21. Okt. 2014 GESAMTBETRAG (€): _________________________
ZAHLUNGSBEDINGUNGEN
o Banküberweisung: Kontoname: „Menopause 2014“, Bank Austria AG, Schottengasse 6-8, A-1010 Wien,
IBAN Code: AT25 1100 0094 5583 6808, BIC/SWIFT Code: BKAUATWW, mit dem Vermerk „spesenfrei für Kuoni Destination Management
Austria GmbH”.
o Zahlung mittels Kreditkarte:
o AMEX
o DINERS
o MASTERCARD
o VISA
Kartennummer: ______________________________________ CVC Code: _____________ Ablaufdatum: _________________
Name des Karteninhabers: ___________________________________ Unterschrift: ______________________________________
Hiermit autorisiere ich Kuoni Destination Management Austria GmbH den Gesamtbetrag der auf diesem Formular gebuchten Leistungen von meiner Kreditkarte
abzubuchen. Hiermit akzeptiere ich alle Buchungs- und Stornobedingungen laut dem Vorprogramm und der Kongress-Homepage.
Haftung: Kuoni Destination Management Austria GmbH handelt als Vermittler und kann für keinerlei Verlust und Schaden an irgendeiner Person oder Sache
welcher Ursache auch immer, verantwortlich gemacht werden. Nur schriftliche Vereinbarungen sind gültig. Gerichtsstand ist Wien. Ich erkläre mich
einverstanden, dass meine Daten zum Zweck der Kongressorganisation und Kongressdurchführung elektronisch verarbeitet werden (DVR 0079278).
Datum:
Unterschrift:
REGISTRATION FORM
E N O PA U S E
ANDROP
ANDROPAUSE
ANTI-AGING
2014
10.12.2014, Billrothhaus
11.–13.12.2014, Hotel Intercontinental Wien
Last Name:
Kuoni Destination Management Austria GmbH, Lerchenfelder Gürtel 43, A - 1160 Wien
Tel: +43 1 319 76 90 – 29; Fax: +43 1 319 11 80, E-mail: menopause@at.kuoni.com
Anmeldungen online unter www.menopausekongress.at
First Name:
Title:
Area of Expertise:
Date of birth:
University/Company/Organization:
ÖÄK-Number:
Address:
City:
Country:
Tel:
Fax:
CONGRESS FEES
E-mail:
Registration & Payment until 10.11.2014
Registration from 11.11.2014
o € 390,-
o € 440,-
o € 150,-
o € 150,-
o € 520,-
o € 570,-
Registration Fee Congress
11.-13.12.2014 / without Workshops
Registration Fee
„State of the Art“ 10.12.2014
Registration Fee
„State of the Art“ 10.12.2014 & Congress
11.-13.12.2014 without Workshops
Total
WORKSHOPS (Please note that all workshops have limited availability and are held in German language only)
December 11, 2014
o J.C. Huber
o P. Frigo
December 12, 2014
o A. Römmler
o C. Hennig
December 13, 2014
o A. Breinl/B. Svejda
o A. Lohninger
Fee per Workshop
Total
€ 80,-
SOCIAL PROGRAMME
PROGRAMME
Albertina Tour & Palais Pallavicini Dinner
Date
12.12.2014
Rate/Person
o € 95,-
No. of Tickets
Gesamt
HOTEL ACCOMMODATION
I mandatory reserve: Check-in: _________________________ Check-out: ________________________ Nb. of Nights: __________
HOTEL
Hotel Intercontinental
Hotel Am Konzerthaus
Hotel Post
Single Room
o € 165,o € 139,o € 89,-
Double Room
o € 185,o € 158,o € 109,-
Deposit 1 Night
Special Requests: __________________________________________________________________________________________
All rates are per room, per night incl. breakfast, service, VAT and all other charges. The number of nights booked serves as a basis for your final hotel invoice. In order to confirm the booking, a one night deposit payment is required immediately after receiving a written confirmation. Additional nights and extras will be paid upon checkout. Free
cancellation deadline: Oct. 21st, 2014
TOTAL AMOUNT (€): _________________________
PAYMENT CONDITIONS
o Bank transfer to account name: “Menopause 2014”, account no. 09455 836 808, Bank Code 12000, Bank Austria AG,
Schottengasse 6-8, A-1010 Vienna, IBAN Code: AT25 1100 0094 5583 6808, BIC/SWIFT Code: BKAUATWW, with the remark “
free of charge for Kuoni Destination Management Austria GmbH”.
o Payment via Credit Card:
o AMEX
o DINERS
o MASTERCARD
o VISA
Card Number: ________________________________________ CVC Code: _____________ Expiry Date: __________________
Name of the Cardholder: ____________________________________ Signature: ________________________________________
I herewith authorize Kuoni Destination Management Austria GmbH to charge the amount for all booked services on this form to my credit card. I herewith accept
all booking and cancellation conditions as stated in the preliminary programme as well as on the congress homepage.
Liability: Kuoni Destination Management Austria GmbH shall act as mediator only and cannot be held responsible for any loss incurred or any damage inflicted
on persons or objects irrespective of whatsoever cause. Only written agreements shall be valid. The place of jurisdiction shall be Vienna. I herewith agree that all
my data given on this form is used for a computerized handling of the congress.
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