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GENESIS e.V. – GRIECHISCHE ÄRZTE NRW

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GENESIS e.V. – GRIECHISCHE ÄRZTE NRW
ANTRAG AUF MITGLIEDSCHAFT
Persönliche Daten
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(Mitglieds-Nr.)
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____________________________
(Titel, Frau/Herr)
(Vorname)
(Nachname)
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(Geburtsdatum)
(Geburtsort)
_____________________________________________________
(Funktion: Assistenzarzt, Facharzt, Oberarzt, Chefarzt, Niedergelassener)
_______________________________________
(Strasse, Nr.)
_____________________________________
(PLZ/Ort)
______________________________________
(E-Mail)
_____________________________________
(Telefon)
Dienstanschrift
____________________________________________________
(Klinikname und Abteilung / Praxis)
_________________________________________
(Strasse)
________________________________________
(PLZ/Ort)
_______________________________
(Telefon)
 Durch diesen Antrag erkläre ich mich mit der Satzung des GENESIS e.V. (einzusehen unter
www.genesis-ev.de ) einverstanden.
 Ich erkläre mich widerruflich damit einverstanden, dass meine personbezogenen Daten
(u.a. Name, Anschrift, Telefonnummer, E-Mail-Adresse) durch das GENESIS e.V. , dessen
Erfüllungsgehilfen und sonstige beauftragte Dritte für statistische Auswertungen
verarbeitet und genutzt werden.
In diesem Zusammenhang erkläre ich mich ebenfalls widerruflich damit einverstanden,
dass ich für die vorstehend genannten Zwecke per Telefon, E-Mail, Telefax oder Brief
kontaktiert werde.
________________________________________________________________
Ort, Datum und Unterschrift
Griechische Ärzte in NRW
 Genesis 
z.H. Giannakopoulos/Kioufis
Ostendorfstr. 2
40239 Düsseldorf
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE91440100460214545462
Mandatsreferenz
SEPA-Lastschriftmandat

Einzugsermächtigung: Ich ermächtige den „Genesis“ e.V. – Griechische Ärzte in NRW, bis auf
Widerruf, Zahlungen von meinem Konto jährlich zum 15. Januar des jeweiligen
Kalenderjahres mittels Lastschrift einzuziehen. Die erste Abbuchung erfolgt innerhalb von 14
Tagen ab der Tag der Antragstellung. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom
„Genesis“ e.V. – Griechische Ärzte in NRW auf mein Konto gezogenen Lastschriften
einzulösen.
Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem
Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
________________________________________________________________
Titel,Vorname und Name (Kontoinhaber)
________________________________________________________________
Straße und Hausnummer
________________________________________________________________
PLZ und Ort
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________/___
Kreditinstitut (Name und BIC)
DE _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _
IBAN

Per Rechnung: Ich überweise den Jahresbeitrag nach Erhalt der Rechnung innerhalb von 14
Tagen auf das Konto: Kreditinstitut: Postbank, BLZ: 440 100 46, Konto-Nr: 214 545 462, IBAN:
DE91 4401 0046 0214 5454 62, BIC: PBNKDEFF.
__________________________________________________________
Ort, Datum und Unterschrift
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