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GESANG BLOCKFLÖTE GITARRE CELLO
E-GITARRE E-BASS GEIGE CEMBALO
KLAVIER POSAUNE KLARINETTE HORN
KONTRABASS TROMPETE VIBRAPHON
FAGOTT SCHLAGZEUG QUERFLÖTE
SAXOPHON BRATSCHE AKKORDEON
KEYBOARD E-ORGEL OBOE BAGLAMA
Eingangsstempel der Musikschule
GRÄFFSTR. 43
44623 HERNE
TEL 02323 91901-0
FAX 02323 91901-11
E-MAIL gerald.gatawis@herne.de
E-MAIL nalan.guerbuez@herne.de
nalan.aksoy@herne.de
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gewünschtes Fach oder Instrument
Raum für Vermerke
Schülerin / Schüler
Vorname
Name
Geb-Dat
Ort & Ort
PLZ
PLZ
Telefon
Anschrift
Mobil-Tel
E-Mail
Erziehungsberechtigte/r bzw. Zahlungspflichtige/r
Name
Vorname
Vorname
PLZ & Ort
(bei Minderjährigen oder Abweichungen)
Telefon
Anschrift
Mobil-Tel
E-Mail
Die derzeit gültige Entgeltordnung für die Städt. Musikschule Herne wird anerkannt
Ort
Datum
Unterschriften beider
Erziehungsberechtigter
Einzugsermächtigung für die Musikschul-Entgelte
ja (weitere Angaben dazu auf der Rückseite)
nein
wird von der Musikschule ausgefüllt
Beginn
Unterrichtsart/Dauer
Lehrer/in
Vertragsgegenstand
50
53000
SEPA-Lastschriftmandat (vormals Einzugsermächtigung)
Mandatsreferenz (= Vertragsgegenstand + lfd. Nr.)
Zahlungsempfänger:
50 __ 53000 _________________
Stadt Herne
FB Steuern und Zahlungsabwicklung
Freiligrathstr. 12, 44623 Herne
Forderungsart:
Gläubiger-Identifikationsnummer:
Musikschulentgelt/e
DE25ZZZ00000001071
Damit Sie am Lastschriftverfahren teilnehmen können, bitte ich Sie, den nachfolgenden Teil auszufüllen:
Angaben des Zahlungspflichtigen
Name, Vorname, Firma
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort
Angaben des Kontoinhabers/ des Zahlers *wenn abweichend vom Zahlungspflichtigen
Name, Vorname
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort
Bankdaten
IBAN (22-stellig) – Internationale Kontonummer
BIC – Internationale Bankleitzahl
______________________
Die IBAN und die BIC entnehmen Sie bitte aus dem Kontoauszug Ihres Kreditinstitutes.
Zahlungsart
[ X ] wiederkehrende Zahlung
[
] einmalige Zahlung
Die Stadt Herne wird die Forderung per Lastschrift unter Angabe der o. a. Mandatsreferenznummer und GläubigerIdentifikationsnummer von Ihrem Konto zu den jeweiligen Fälligkeiten abbuchen. Die zu zahlenden Beträge und die
Fälligkeiten können Sie Ihrem Bescheid/ Ihrer Rechnung entnehmen. Bitte stellen Sie sicher, dass Ihr Konto die erforderliche
Deckung aufweist.
SEPA-Lastschrift-Mandat
Ich ermächtige/ Wir ermächtigen (A) die Stadt Herne Zahlungen von meinem/ unserem Konto mittels
Lastschrift einzuziehen. Zugleich (B) weise ich mein/ weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der
Stadt Herne auf mein/ unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann/ Wir können innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/ unserem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen.
________________________________
Ort, Datum
____________________________________
Unterschrift(en) des/ der Kontoinhabers/in,
Firmenstempel bei Firmen
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