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Hyposensibilisierung in der Hausarztpraxis

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fortbildung
Allergien
Hyposensibilisierung
grafikplusfoto - Fotolia
in der Hausarztpraxis
Wolfgang Sieber
Eine Hyposensibilisierung stellt bei
allergischen Erkrankungen vom Typ I
die einzige kausale Behandlungsoption dar und ist durch viele Studien
gut belegt. Was der Hausarzt über
die subkutane (SCIT) und die sublinguale (SLIT) Immuntherapie wissen
sollte, wird im folgenden Beitrag
erörtert.
 practica 2014 Bad Orb
Dr. Sieber war Referent des practicaSeminars 307:
Allergologie in der Hausarztpraxis
D
ie hier genannten Empfehlungen
beziehen sich auf die aktuelle Leitlinie Hyposensibilisierung der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie,
die bis 2015 erneut aktualisiert werden soll.
Nutzen der Hyposensibilisierung
Bei der allergischen Rhinokonjunktivitis ist die
Wirksamkeit der subkutanen Immuntherapie
(SCIT) sehr gut belegt. Es existieren zahlreiche
20
Der Allgemeinarzt SH practica/2015
kontrollierte Studien für Pollenallergien und
Hausstaubmilbenallergien, weniger Studien
dagegen bei Katzenhaarallergie und Schimmelpilzallergie.
In einer groß angelegten Kinderstudie zeigte sich bei Allergien gegen Gräserpollen und
Baumpollen zudem eine Halbierung des Etagenwechsels von der allergischen Rhinokonjunktivitis zum Asthma durch eine rechtzeitig eingeleitete SCIT.
→
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zum Einnehmen; Palexia® 50 mg Filmtabletten:Verschreibungspflichtig/Betäubungsmittel:Wirkstoff: Tapentadol
(als Hydrochlorid). Zusammensetzung: Arzneilich wirksamer Bestandteil:Tapentadol (als Hydrochlorid).Sonstige Bestandteile: Palexia retard 50 mg-250 mg Retardtabletten:
Tablettenkern: Hypromellose,Mikrokristalline Cellulose,Hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat (Ph.Eur.). Tablettenüberzug: Hypromellose,Lactose-Monohydrat,Talkum, Macrogol 6000, Polypropylenglycol,
Titandioxid (E 171). Zusätzlich in Palexia retard 100 mg Retardtabletten: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E 172). Zusätzlich in Palexia retard 150 mg Retardtabletten: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E 172), Eisen(III)-oxid (E 172). Zusätzlich in 200 mg Retardtabletten: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E 172), Eisen(III)-oxid (E 172). Zusätzlich in Palexia retard 250 mg Retardtabletten: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E 172), Eisen(III)-oxid (E 172), Eisen(II,III)-oxid (E 172). Sonstige Bestandteile: Palexia 20 mg/ml Lösung zum Einnehmen: Citronensäure-Monohydrat, Sucralose, Himbeer-Aroma (enthält Propylenglycol), Natriumhydroxid, gereinigtes Wasser. Sonstige Bestandteile: Palexia 50 mg Filmtabletten: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose, Lactose-Monohydrat, Croscarmellose-Natrium, Povidon K30, Magnesiumstearat (Ph. Eur.). Tablettenüberzug:
Poly(vinylalkohol), Titandioxid (E 171), Macrogol 3350, Talkum. Anwendungsgebiete: Palexia retard 50 mg-250 mg Retardtabletten: Behandlung von starken, chronischen Schmerzen bei Erwachsenen, die nur mit Opioid-Schmerzmitteln ausreichend behandelt werden können. Palexia 20 mg/ml Lösung zum
Einnehmen und Palexia 50 mg Filmtabletten: Behandlung von mäßig starken bis starken, akuten Schmerzen bei Erwachsenen, die nur mit Opioid-Schmerzmitteln ausreichend behandelt werden können. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Tapentadol oder einen der sonstigen Bestandteile von Palexia
retard 50-250 mg Retardtabletten bzw. Palexia 20 mg/ml Lösung zum Einnehmen bzw. Palexia 50 mg Filmtabletten; Asthma oder eine bedrohlich langsame oder flache Atmung (Atemdepression, Hyperkapnie); Darmlähmung; akute Vergiftung durch Alkohol, Schlafmittel, zentral wirksame Schmerzmittel oder
psychotrope Substanzen (Arzneimittel mit Wirkung auf Stimmungslage und Gefühlsleben). Nebenwirkungen: Palexia retard 50 mg-250 mg Retardtabletten: Sehr häufig: Schwindel, Somnolenz, Kopfschmerz, Übelkeit,Verstopfung. Häufig: verminderter Appetit,Angst, depressive Verstimmung, Schlafstörungen,
Nervosität, Ruhelosigkeit,Aufmerksamkeitsstörung,Tremor, unwillkürliche Muskelkontraktionen, Erröten, Kurzatmigkeit, Erbrechen, Durchfall,Verdauungsstörungen, Juckreiz, verstärktes Schwitzen, Hautausschlag,Asthenie, Müdigkeit, Gefühl der Körpertemperaturveränderung, trockene Schleimhäute, Flüssigkeitsansammlungen im Gewebe (Ödeme). Gelegentlich: Überempfindlichkeit gegenüber dem Arzneimittel (einschließlich Angioödem und in schweren Fällen Atembeschwerden, Abfall des Blutdrucks, Kollaps oder Schock), Gewichtsverlust, Desorientiertheit, Verwirrtheitszustand, Erregbarkeit (Agitiertheit), Wahrnehmungsstörungen, ungewöhnliche Träume, euphorische Stimmung, Bewusstseinsstörungen, Beeinträchtigung des Erinnerungsvermögens, mentale Beeinträchtigung, sich einer Ohnmacht nahe fühlen (Synkope), Sedierung, Gleichgewichtsstörungen, Sprachstörungen, Taubheitsgefühl (Hypästhesie), abnorme
Hautempfindungen (z. B. Kribbeln, Prickeln) (Parästhesie), Sehstörungen, beschleunigter Herzschlag, verlangsamter Herzschlag, Herzklopfen, erniedrigter Blutdruck, Bauchbeschwerden, Nesselsucht, Harnverhalt, Pollakisurie, sexuelle Dysfunktion, Arzneimittelentzugssyndrom, Störungen des Allgemeinbefindens,
Reizbarkeit. Selten: Arzneimittelabhängigkeit, abnormes Denken, epileptischer Anfall, Präsynkope, Koordinationsstörungen, bedrohlich langsame oder flache Atmung (Atemdepression), gestörte Magenentleerung,Trunkenheitsgefühl, Gefühl der Entspannung. Palexia 20 mg/ml Lösung zum Einnehmen und Palexia
50 mg Filmtabletten: Sehr häufig: Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Schläfrigkeit, Kopfschmerz. Häufig: verminderter Appetit, Ängstlichkeit, Verwirrtheit, Halluzinationen, Schlafstörungen, ungewöhnliche Träume, Zittern, Erröten, Verstopfung, Durchfall, Verdauungsstörungen, Mundtrockenheit, Juckreiz, verstärktes
Schwitzen, Hautausschlag, Muskelkrämpfe,Schwächegefühl, Müdigkeit,Empfinden von Schwankungen der Körpertemperatur.Gelegentlich:depressiveVerstimmung, Desorientiertheit, Erregbarkeit (Agitiertheit), Nervosität, Ruhelosigkeit,euphorische Stimmung,Aufmerksamkeitsstörung,
Beeinträchtigung des Erinnerungsvermögens, sich einer Ohnmacht nahe fühlen (Synkope), Sedierung, Schwierigkeiten bei der Kontrolle der Bewegungsabläufe, Sprachstörungen,Taubheitsgefühl (Hypästhesie), abnorme Hautempfindungen (z. B. Kribbeln, Prickeln) (Parästhesie), Muskelzucken, Sehstörungen, beschleunigter Herzschlag, Herzklopfen, erniedrigter Blutdruck, bedrohlich langsame oder flache Atmung (Atemdepression), weniger Sauerstoff im Blut, Kurzatmigkeit, Bauchbeschwerden, Nesselsucht, Schweregefühl, verzögertes Wasserlassen, häufiges
Wasserlassen, Arzneimittelentzugssyndrom, Flüssigkeitsansammlung im Gewebe (Ödem), Störungen des Allgemeinbefindens, Trunkenheitsgefühl, Reizbarkeit, Gefühl der Entspannung. Selten: Arzneimittelallergie (einschließlich Schwellung des Gesichts und der Schleimhäute im
Mund und Rachenraum [Angioödem] und in schweren Fällen Atembeschwerden,Abfall des Blutdrucks, Kollaps oder Schock), abnormes Denken, epileptischer Anfall, Bewusstseinsstörungen, abnorme Koordination, verlangsamter Herzschlag, gestörte Magenentleerung. Palexia retard 50 mg-250 mg Retardtabletten, Palexia 20 mg/ml Lösung zum Einnehmen und Palexia 50 mg Filmtabletten: Allgemein ist die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Selbstmordgedanken und entsprechendem Verhalten bei
Patienten erhöht, die unter chronischen Schmerzen leiden. Zusätzlich können Arzneimittel zur Behandlung von Depressionen (die eine Wirkung auf die Botenstoffe im Gehirn haben) dieses Risiko besonders zu Beginn einer Behandlung erhöhen. Obwohl
Tapentadol auch Botenstoffe im Gehirn beeinflusst, geben die Daten zur Anwendung von Tapentadol beim Menschen keinen Anhalt für das Vorliegen eines solchen erhöhten Risikos. Warnhinweis: Palexia retard 50 mg-250 mg Retardtabletten und Palexia
50 mg Filmtabletten enthalten Lactose. Packungsbeilage beachten. Lagerhinweis: Palexia 20 mg/ml Lösung zum Einnehmen: Die Lösung darf nach Anbruch nicht länger als 6 Wochen verwendet werden. Die Flasche in aufrechter Position stehend lagern.
Stand der Information: 10/2013 Grünenthal GmbH • 52099 Aachen • Deutschland
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Subkutane Immuntherapie (SCIT)
fortbildung
Indikationen
Kontraindikationen*
••Nachweis einer IgE-vermittelten Sensibilisierung (vorzugsweise mit Hauttest
und*/oder** In-vitro-Diagnostik) und
eindeutiger Zusammenhang mit klinischer Symptomatik (ggf. Provokationstestung)
••Verfügbarkeit von standardisierten und
qualitativ hochwertigen Allergenextrakten
••Wirksamkeitsnachweis der geplanten
SCIT für die jeweilige Indikation
••Allergenkarenz nicht möglich oder nicht
ausreichend
••Teil- oder unkontrolliertes Asthma
bronchiale (Einteilung nach neuen GINA-Leitlinien, 2008) bzw. mittel- oder
schwergradig persistierendes Asthma
bronchiale (Einteilung nach alten GINA-Leitlinien, 2005) mit einer FEV1 unter 70 % des Sollwerts trotz adäquater
Pharmakotherapie
••Kardiovaskuläre Erkrankung mit erhöhtem Risiko von Nebenwirkungen nach
Adrenalingabe (außer bei Insektengiftallergie)
••Behandlung mit Betablockern (lokal,
systemisch)**
••Schwere Autoimmunerkrankungen, Immundefizienzen
••Maligne neoplastische Erkrankung mit
aktuellem Krankheitswert
••Unzureichende Compliance
* „und“ bezieht sich auf seltene Allergene
bzw. diagnostisch unsichere Ergebnisse.
** „oder“ bezieht sich auf die Diagnostik bei
Kindern.
* In begründeten Einzelfällen ist auch bei Vorliegen der genannten Kontraindikationen eine
spezifische Immuntherapie möglich.
** In Deutschland wird derzeit auch eine Therapie mit ACE-Hemmer als Kontraindikation einer SCIT mit Insektengift genannt.
Tabelle 1
Seifert
Auch beim Asthma kann laut Nationaler Versorgungsleitlinie eine SCIT bei stabilem allergischen
Asthma (FEV1-Wert > 70 % beim Erwachsenen)
erwogen werden, wenn eine allergische Ursache
der Asthmaerkrankung deutlich festzustellen ist
und eine Allergenkarenz nicht zur Asthmakontrolle führt. Durch die Hyposensibilisierung wird
die bronchiale Hyperreagibilität und der Symptomenscore deutlich vermindert. In einer aktuellen
Metaanalyse von 2010 zeigte sich gerade bei Asthmatikern eine Reduktion der Symptomenscores
sowie auch der Medikamentenscores.
22
Wenn gleichzeitig zum allergischen Asthma
auch eine allergische Rhinokonjunktivitis vorliegt, was bei 80 % der Patienten der Fall ist,
kann man mit der Hyposensibilisierung „zwei
Fliegen mit einer Klappe schlagen“. Man vermindert außerdem durch eine Hyposensibilisierung auch eine Neusensibilisierung.
Der Allgemeinarzt SH practica/2015
Indikationen
Eine SCIT kann bei Pollen mit nachgewiesener
IgE-vermittelter Allergie uneingeschränkt empfohlen werden, bei Milben, falls Maßnahmen
zur Karenz nicht ausreichend sind (vgl. auch
Tabelle 1). Einschränkungen bestehen bei Tierepithelen, vor allem von Katzen, und Schimmelpilzen, die einer Hyposensibilisierung eher
schlecht zugänglich sind. Die Indikation selbst
sollte durch einen Allergologen gestellt werden,
eine weitere Therapie, wie z. B. Nachinjektionen,
kann jederzeit in der Hausarztpraxis erfolgen.
Wichtige Kontraindikationen sind vor allem ein
unkontrolliertes Asthma, bestimmte kardiovaskuläre Erkrankungen, eine Behandlung mit Betablockern, daneben schwere Autoimmunerkrankungen oder eine aktuelle Karzinomerkrankung
und natürlich auch unzureichende Compliance. →
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„Die AAD ist eine häufige Komplikation der Antibiotikatherapie. Durch die Gabe von Saccharomyces boulardii kann das
Risiko einer AAD mehr als halbiert werden.“ (MMW – Fortschritte der Medizin 04/2014)
„Die Wirksamkeit der medizinischen Hefe S. boulardii wurde in der Prophylaxe und Therapie von Diarrhoen unterschiedlicher
Ätiologie belegt. Nahezu alle vorliegenden klinischen Studien wurden mit Perenterol® erbracht. Da es sich um einen
komplexen, biologisch aktiven und mittels speziellem Herstellungsverfahren gewonnenen Wirkstoff handelt, sind die
Studienergebnisse nicht auf andere Hefepräparate übertragbar.“ (Ärztliches Journal reise & medizin 12/2014)
„Das entscheidende Kriterium für den Arzneiverordnungs-Report ist die wissenschaftliche Evidenz und diese
ist für S. boulardii (Perenterol® ) mit der erwähnten Metaanalyse gegeben.“ (Der Hausarzt 04/2014)
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akuter Diarrhöen. Zur Vorbeugung und symptom. Behandlung v. Reisediarrhöen sowie Diarrhöen unter Sondenernährung. Zur begleitenden Behandlung (als Adjuvans) b. chron. Formen d. Akne. Gegenanz.: Überempfindl. gg. Hefe
od. einen d. sonst. Bestandt. Pat. m. lebensbedrohlicher Erkrankung (z. B. komplizierte intensivmed. Krankheitsverläufe) od. geschwächter lmmunabwehr (z. B. HIV-Infektionen, Organtransplantation, Leukämie,
bösartige Tumore, Bestrahlung, Chemotherapie, langzeitig hochdos. Kortisonbehandlung) u./od. ZVK. Säuglinge und Kleinkinder unter 2 J. sind in jedem Fall v. einer Selbstmedikation auszuschließen u. nur nach
Rückspr. mit d. Arzt zu behandeln. Schwangerschaft u. Stillzeit: Keine Anwendung. Hinweis: enthält Lactose. Pat. m. selt. hereditärer Galactose-Intoleranz, Lactase-Mangel od. Glucose-Galactose-Malabsorption
sollten Perenterol® forte 250 mg nicht einnehmen. Nebenw.: Blähungen, Überempfindl.reakt. in Form v. Juckreiz, Urtikaria, lokal. od. generalisier. Exanthem, Quincke-Ödem, Atemnot u. anaphylaktischer Schock. Es
liegen Berichte vor, dass Saccharomyces boulardii die Blutbahn b. Pat. m. ZVK, m. lebensbedrohlicher Erkrankung, m. schwerer Grunderkrankung od. herabgesetzter Immunabwehr besiedeln kann. Über Häufigkeiten
können keine Angaben gemacht werden. Weit. Angaben: s. Gebrauchs- u. Fachinformation. Stand: März 2014. MEDICE Arzneimittel Pütter GmbH & Co. KG, Kuhloweg 37, 58638 Iserlohn. www.perenterol.de
Sublinguale Immuntherapie (SLIT)
fortbildung
Indikationen
Kontraindikationen
••Nachweis einer IgE-vermittelten Sensibilisierung (vorzugsweise mit Hauttest
und*/oder** In-vitro-Diagnostik) und
eindeutiger Zusammenhang mit klinischen Symptomen einer allergischen
Rhinokonjunktivitis durch Pollenallergene (ggf. Provokationstestung), insbesondere wenn deren Behandlung mit
einer SCIT nicht infrage kommt
••Verfügbarkeit von standardisierten und
qualitativ hochwertigen Allergenextrakten
••Wirksamkeitsnachweis der geplanten
SLIT für die jeweilige Indikation
••Alter der Patienten mit Gräserpollenallergie ≥ 5 Jahre
••Alter der Patienten vorzugsweise ≥ 18
Jahre***
••Teil- oder unkontrolliertes Asthma
bronchiale (Einteilung nach neuen GINA-Leitlinien, 2008) bzw. mittel- oder
schwergradig persistierendes Asthma
bronchiale (Einteilung nach alten GINA-Leitlinien, 2005) mit einer FEV1 unter 70 % vom Sollwert trotz adäquater
Pharmakotherapie
••Schwere Autoimmunerkrankungen, Immundefekte, Immunsuppression
••Maligne neoplastische Erkrankung mit
aktuellem Krankheitswert
••Unzureichende Compliance
••Entzündungen in der Mundhöhle mit
schweren Symptomen
* „und“ bezieht sich auf seltene Allergene
bzw. diagnostisch unsichere Ergebnisse.
** „oder“ bezieht sich auf Bedingungen, die keinen Hauttest zulassen, und die Diagnostik
bei Kindern.
*** bessere Studienlage für Erwachsene als für
Kinder und Jugendliche.
* In begründeten Einzelfällen ist auch bei Vorliegen der genannten Kontraindikationen eine SLIT
möglich.
Tabelle 2
Allergenextrakte und SLIT
Es gibt sehr viele verschiedene Allergenextrakte am Markt. Man unterscheidet zwischen den
nativen Allergenen und modifizierten Allergoiden. Jede Firma hat ihr eigenes Anfangs- und
Fortsetzungsschema (vgl. Abbildung), die auch
übernommen werden sollten. Zunehmende
Bedeutung gewinnt die sublinguale Immuntherapie (SLIT, vgl. Tabelle 2), für die es früher
nur wenige Empfehlungen gab. Im französi-
Abbildung: Beispiel für ein
­Dosierungsschema mit einem
Allergenextrakt
24
Der Allgemeinarzt SH practica/2015
www.allgemeinarzt-online.de
JETZT NEU
schen Sprachraum hat diese jedoch die subkutane Immuntherapie jetzt schon zahlenmäßig
deutlich überholt. Es existieren hier sehr gute
Studien bezüglich der allergischen Rhinokonjunktivitis, vor allem zu Gräserpollen, in letzter
Zeit auch zu Baumpollen und Milben.
Bis zu
3 CME-
Das Problem bei der sublingualen Immuntherapie ist oft die Compliance des Patienten. Die
sub­lingual gegebenen Tabletten oder Tropfen
erzeugen meist ein Brenngefühl im Mundbereich, über das die Patienten aufgeklärt werden
sollten. In aktuellen Vergleichsstudien zeigt vor
allem die sublinguale Immuntherapie, wohl wegen dieser ▪▪▪▪▪▪▪▪▪
Nebenwirkung, eine deutlich
schlechtere Compliance.
Praktische Durch­
führung
PUNKTE
SAMMELN
Für die sublinguale Immun­
therapie (SLIT) gibt es gute
Studien zur Gräser- und Baum­
pollen- sowie zur Milben­
allergie.
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kostenfrei auf
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Nur allergologisch weitergebildete Allgemeinärzte sollten eine Hyposensibilisierung ▪▪▪▪▪▪▪▪▪
durchführen. Der Patient darf
keinen akuten Infekt haben. Der Abstand zu
Impfungen sollte mindestens eine Woche
betragen, Notfallimpfungen sind aber jederzeit möglich. Wichtig ist auch das Einhalten
einer Wartezeit von mindestens 30 Minuten
nach der Hyposensibilisierung, um auf etwaige anaphylaktische Reaktionen noch in der
Praxis reagieren zu können.
Insgesamt ist die Hyposensibilisierung eine
gut überprüfte Therapie bei allergischen Erkrankungen, die jederzeit auch in der hausärztlichen Praxis durchgeführt werden kann.
Entsprechendes Notfallequipment inklusive
Defibrillator müssen jedoch vorgehalten werden. ▪
www.allgemeinarzt-online.de Dr. med. W. Sieber
Facharzt für Innere
Medizin, Pneumologie/
Allergologie/Umwelt-,
Sport-, Notfallmedizin
Innere Abteilung
Kreisklinik Wörth
93086 Wörth a. d. Donau
interessenkonflikte:
Der Autor hat keine deklariert.
Das neue CME-Portal
des Kirchheim-Verlags
92.0011
Eine Hyposensibilisierung wird meist über drei
Jahre durchgeführt und sollte abgebrochen
werden, falls nach zwei Jahren kein Erfolg sichtbar ist. Typische Nebenwirkungen sind sehr
selten und betreffen meist Asthmaanfälle, die
Inzidenz beträgt ca. 1:50 000 bis 1:10 000. Besondere Risikofaktoren sind aktuelle allergische
Symptome, ein instabiles Asthma, eine hohe
Sensibilisierungsrate, Co-Medikation mit Betablockern und ACE-Hemmern sowie eine Kreislaufbelastung nach Injektion oder eine versehentliche intravasale Injektion.
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