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Ärztlicher Befundbericht - Berufliche Orientierung

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Deutsche Rentenversicherung
Nord
Ziegelstraße 150, 23556 Lübeck
Platanenstraße 43, 17033 Neubrandenburg
Friedrich-Ebert-Damm 245, 22159 Hamburg
Postanschrift
23544 Lübeck
17030 Neubrandenburg
22037 Hamburg
Ausfertigung für den Rentenversicherungsträger
Versicherungsnummer
Ärztlicher Befundbericht
zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe
zum Rentenantrag
Dieser Befundbericht ist nur vom behandelnden Arzt (oder nach stattgefundener Krankenhausbehandlung
vom Krankenhausarzt) vollständig zu erstellen. Aus den Befunden und Diagnosen sollten die
Funktionseinschränkungen ersichtlich werden. Deshalb bitten wir um das Ausfüllen des ärztlichen
Befundberichtes mit besonderer Berücksichtigung erhobener Funktionsbefunde.
Für den ausgefüllten ärztlichen Bericht gewähren wir nach der Vergütungsrichtlinie der Deutschen
Rentenversicherung ein Honorar in Höhe von derzeit 27,20 EUR, sofern es sich nicht um Amtshilfepflichten
entsprechend § 3 SGB X handelt. Hierin enthalten ist die Verwaltungskostenpauschale zur Abgeltung der
Schreibgebühren, der Portokosten und der Kosten für beigefügte Fotokopien. Bitte verwenden Sie
ggf. die Honorarabrechnung, SMD 2061, Blatt 4.
Ärztin / Arzt
Name, Vorname
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort
Versicherte / Versicherter
Name, Vorname
Geburtsdatum
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort
Diagnosen in der Reihenfolge ihrer medizinischen Bedeutung:
SMD 2061 Stand: 10/2013
Jetzige Beschwerden:
Funktionseinschränkungen:
ICD-10
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Postanschrift
23544 Lübeck
17030 Neubrandenburg
22037 Hamburg
Ausfertigung für den Rentenversicherungsträger
Versicherungsnummer
Krankheitsvorgeschichte (insbes. Krankenhausaufenthalte, Konsiliaruntersuchungen):
Bisherige und aktuelle Therapie:
Untersuchungsbefunde (körperlicher / psychopathologischer Befund):
SMD 2061 Stand: 10/2013
Wichtige medizinisch technische Befunde (bitte möglichst Unterlagen als Kopie beifügen):
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22037 Hamburg
Ausfertigung für den Rentenversicherungsträger
Versicherungsnummer
Patient befindet sich seit dem
Kontakte bestehen
in meiner Behandlung. Letzter Kontakt am
wöchentlich
14-tägig
monatlich
seltener
Ist der Patient derzeit durch Sie arbeitsunfähig
geschrieben?
nein
ja, seit
Befundänderung in den letzten 12 Monaten?
nein
ja, Besserung
ja Verschlechterung
ja
nein – in welcher Sprache
Verständigung in deutscher Sprache möglich?
Besserung der Leistungsfähigkeit möglich?
nein
ja
Besteht Reisefähigkeit für öffentliche Verkehrsmittel?
nein
kann ich nicht beurteilen
ja
Falls ja: durch welche Maßnahme(n)?
Belastbarkeit für eine medizinische Rehabilitation?
ja
nein
SMD 2061 Stand: 10/2013
Bemerkungen:
Datum, Unterschrift, Stempel
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Ärztlicher Befundbericht
zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe
zum Rentenantrag
Versicherte/Versicherter
Versicherungsnummer
Honorarabrechnung
Für Ärzte einer Haftanstalt erfolgt keine Honorierung!
Das Honorar beträgt 27,20 EUR inkl. Schreibgebühren, Porto und Kosten für beigefügte Kopien.
Bitte senden Sie den vollständig ausgefüllten Befundbericht zusammen mit der Honorarabrechnung an den
in Ihrem Bundesland zuständigen Standort der Deutschen Rentenversicherung Nord.
Geldinstitut mit Ortsangabe
IBAN (International Bank Account Number)
BIC (Bank Identifier Code)
D E
Nachfolgende Zeilen bitte nur ausfüllen, wenn der Betrag nicht auf das Konto der Antragstellerin / des Antragstellers
überwiesen werden soll:
Kontoinhaber (Name, Vorname)
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort
Datum, Unterschrift der Ärztin/des Arztes, Arztstempel
- Dieser Teil wird von der Deutschen Rentenversicherung Nord ausgefüllt -
Feststellung des Rechnungsbeleges
Der
ausgefüllte
sowie
mit
Datum,
Unterschrift
und
Arztstempel
versehene
Arztbefundbericht ist eingegangen.
Datum, Unterschrift – Namenstempel -
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Ausfertigung für die Ärztin/den Arzt
Versicherungsnummer
Ärztlicher Befundbericht
zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe
zum Rentenantrag
Dieser Befundbericht ist nur vom behandelnden Arzt (oder nach stattgefundener Krankenhausbehandlung
vom Krankenhausarzt) vollständig zu erstellen. Aus den Befunden und Diagnosen sollten die
Funktionseinschränkungen ersichtlich werden. Deshalb bitten wir um das Ausfüllen des ärztlichen
Befundberichtes mit besonderer Berücksichtigung erhobener Funktionsbefunde.
Für den ausgefüllten ärztlichen Bericht gewähren wir nach der Vergütungsrichtlinie der Deutschen
Rentenversicherung ein Honorar in Höhe von derzeit 27,20 EUR, sofern es sich nicht um Amtshilfepflichtenent
sprechend § 3 SGB X handelt. Hierin enthalten ist die Verwaltungskostenpauschale zur Abgeltung der
Schreibgebühren, der Portokosten und der Kosten für beigefügte Fotokopien. Bitte verwenden Sie
ggf. die Honorarabrechnung, SMD 2061, Blatt 4.
Ärztin / Arzt
Name, Vorname
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort
Versicherte / Versicherter
Name, Vorname
Geburtsdatum
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort
Diagnosen in der Reihenfolge ihrer medizinischen Bedeutung:
SMD 2061 Stand: 08/2010
Jetzige Beschwerden:
Funktionseinschränkungen:
ICD-10
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Ausfertigung für die Ärztin/den Arzt
Versicherungsnummer
Krankheitsvorgeschichte (insbes. Krankenhausaufenthalte, Konsiliaruntersuchungen):
Bisherige und aktuelle Therapie:
Untersuchungsbefunde (körperlicher / psychopathologischer Befund):
SMD 2061 Stand: 10/2013
Wichtige medizinisch technische Befunde (bitte möglichst Unterlagen als Kopie beifügen):
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Postanschrift
23544 Lübeck
17030 Neubrandenburg
22037 Hamburg
Ausfertigung für die Ärztin/den Arzt
Versicherungsnummer
Patient befindet sich seit dem
Kontakte bestehen
in meiner Behandlung. Letzter Kontakt am
wöchentlich
14-tägig
monatlich
seltener
Ist der Patient derzeit durch Sie arbeitsunfähig
geschrieben?
nein
ja, seit
Befundänderung in den letzten 12 Monaten?
nein
ja, Besserung
ja Verschlechterung
ja
nein – in welcher Sprache
Verständigung in deutscher Sprache möglich?
Besserung der Leistungsfähigkeit möglich?
nein
ja
Besteht Reisefähigkeit für öffentliche Verkehrsmittel?
nein
kann ich nicht beurteilen
ja
Falls ja: durch welche Maßnahme(n)?
Belastbarkeit für eine medizinische Rehabilitation?
ja
nein
SMD 2061 Stand: 10/2013
Bemerkungen:
Datum, Unterschrift, Stempel
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Postanschrift.
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17030 Neubrandenburg
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Ausfertigung für den Rentenversicherungsträger
Versicherungsnummer
Tätigkeitsbeschreibung
Name, Vorname
Geburtsdatum
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort
Tätigkeit:
seit wann:
Ausbildungsberuf:
Vom Arzt bzw.
von der Ärztin
auszufüllen
Heben und Tragen von Lasten
über 5 kg
über 10 kg
über 15 kg
über 20 kg
über 25 kg
Heben und Tragen von Lasten - Zeitwichtung
Hebe- oder Umsetzvorgänge (Zeitdauer < 5 sec)
Haltevorgänge (Zeitdauer > 5 sec)
Tragen von Lasten über mehr als 5 m
Ziehen und Schieben von Lasten mehr als 5 m
*Erklärung: selten/gelegentlich = 1-10 %, zeitweise = 11-50 %, häufig/überwiegend = 51-100%
K 8050 Stand: 05/2011
Seite 1 von 4
*häufig/überwiegend
*zeitweise
*selten/gelegentlich
bitte Zutreffendes
ankreuzen
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Postanschrift.
23544 Lübeck
17030 Neubrandenburg
22037 Hamburg
Vom Arzt bzw.
von der Ärztin
auszufüllen
Körperhaltungen
Rumpfbeugen (bis 20 - 30 Grad)
Tiefes Beugen (über 30 Grad)
Bücken (über 60 Grad)
starke Auslenkung der HWS (Extension, Rotation)
Drehung des Rumpfes über 30 Grad
Anheben des Oberarmes über Brusthöhe
Überkopfarbeit
hohe Anforderungen an die Fingerfertigkeit/Feinmotorik
Treppensteigen/Leitern/Gerüste
Tätigkeit im Gehen
Tätigkeit im Stehen
Tätigkeit im Sitzen
Hocken/Knien
Besondere Belastungen
Haltearbeit mit erheblichem Krafteinsatz
Bewegungen mit erheblichem Krafteinsatz
Bewegung mit hoher Frequenz für Unterarme und Hände
Vibrationsbelastung des Hand-Arm-Systems
*Erklärung: selten/gelegentlich = 1-10 %, zeitweise = 11-50 %, häufig/überwiegend = 51-100%
K 8050 Stand: 05/2011
Seite 2 von 4
*häufig/überwiegend
*zeitweise
*selten/gelegentlich
bitte Zutreffendes
ankreuzen
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Platanenstraße 43, 17033 Neubrandenburg
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17030 Neubrandenburg
22037 Hamburg
ja Kommentar
Umwelteinflüsse
Witterung/Arbeiten im Freien
Hitze/Strahlung
Kälte/Zugluft
Lärm (> 80 dBA)
Atemwegsbelastung/Stäube, Rauche, Gase
Hautbelastung/Schmutz
Ganzkörperschwingungen/Erschütterung/Vibrationen
Sonstige Gefährdungen
Erhöhte Unfallgefahr
Arbeiten an laufenden Maschinen, mit scharfen Werk­
zeugen
Arbeiten unter Atemschutz
Fahr- und Steuertätigkeiten (Stapler, LKW usw.)
Umgang mit Gefahrstoffen
Feuchtarbeit
dauerhaft Bildschirmarbeit
Arbeitsorganisation
Normalschicht (Tagesarbeitszeit in h:
)
Wechselschicht (früh – spät)
Contischicht (früh – spät – nachts)
Dauernachtschicht
häufige/regelmäßige Überstunden (
che)
Std. pro Wo­
manuelle Arbeit mit Stückzahlvorgabe/Taktbindung/
Akkord
Andere Arbeitszeitmodelle
K 8050 Stand: 05/2011
Seite 3 von 4
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Platanenstraße 43, 17033 Neubrandenburg
Friedrich-Ebert-Damm 245, 22159 Hamburg
Postanschrift.
23544 Lübeck
17030 Neubrandenburg
22037 Hamburg
ja Kommentar
Psychomentale Belastungen/Beanspruchungen
hohe Verantwortung für Personen und Sachen, Mitarbeiterführung
Ständiger Zeit- und Termindruck
Überforderung quantitativ/qualitativ
Unterforderung/Monotonie
Häufige Störungen und Unterbrechungen bei der Arbeit
geringer Einfluss auf Arbeitsgestaltung– und Organisation
Teamarbeit/Publikumsverkehr
Mobbing
Häufige Reisetätigkeit
Allgemein: Wohlbefinden am Arbeitsplatz
SONSTIGES:
Anlagen wenn vorhanden:
z.B. WAI, IMBA Anforderungsprofil, Gefährdungsbeurteilung, Beurteilung nach Leitmerkmalmethode
Datum der Erstellung
K 8050 Stand: 05/2011
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Name, Unterschrift und Stempel des Erstellers/der Erstellerin
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Postanschrift.
23544 Lübeck
17030 Neubrandenburg
22037 Hamburg
Versicherungsnummer
Ausfertigung für den Arzt/die Ärztin
Tätigkeitsbeschreibung
Name, Vorname
Geburtsdatum
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort
Tätigkeit:
seit wann:
Ausbildungsberuf:
Vom Arzt bzw.
von der Ärztin
auszufüllen
Heben und Tragen von Lasten
über 5 kg
über 10 kg
über 15 kg
über 20 kg
über 25 kg
Heben und Tragen von Lasten - Zeitwichtung
Hebe- oder Umsetzvorgänge (Zeitdauer < 5 sec)
Haltevorgänge (Zeitdauer > 5 sec)
Tragen von Lasten über mehr als 5 m
Ziehen und Schieben von Lasten mehr als 5 m
*Erklärung: selten/gelegentlich = 1-10 %, zeitweise = 11-50 %, häufig/überwiegend = 51-100%
K 8050 Stand: 05/2011
Seite 1 von 4
*häufig/überwiegend
*zeitweise
*selten/gelegentlich
bitte Zutreffendes
ankreuzen
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Postanschrift.
23544 Lübeck
17030 Neubrandenburg
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Vom Arzt bzw.
von der Ärztin
auszufüllen
Körperhaltungen
Rumpfbeugen (bis 20 - 30 Grad)
Tiefes Beugen (über 30 Grad)
Bücken (über 60 Grad)
starke Auslenkung der HWS (Extension, Rotation)
Drehung des Rumpfes über 30 Grad
Anheben des Oberarmes über Brusthöhe
Überkopfarbeit
hohe Anforderungen an die Fingerfertigkeit/Feinmotorik
Treppensteigen/Leitern/Gerüste
Tätigkeit im Gehen
Tätigkeit im Stehen
Tätigkeit im Sitzen
Hocken/Knien
Besondere Belastungen
Haltearbeit mit erheblichem Krafteinsatz
Bewegungen mit erheblichem Krafteinsatz
Bewegung mit hoher Frequenz für Unterarme und Hände
Vibrationsbelastung des Hand-Arm-Systems
*Erklärung: selten/gelegentlich = 1-10 %, zeitweise = 11-50 %, häufig/überwiegend = 51-100%
K 8050 Stand: 05/2011
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*häufig/überwiegend
*zeitweise
*selten/gelegentlich
bitte Zutreffendes
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ja Kommentar
Umwelteinflüsse
Witterung/Arbeiten im Freien
Hitze/Strahlung
Kälte/Zugluft
Lärm (> 80 dBA)
Atemwegsbelastung/Stäube, Rauche, Gase
Hautbelastung/Schmutz
Ganzkörperschwingungen/Erschütterung/Vibrationen
Sonstige Gefährdungen
Erhöhte Unfallgefahr
Arbeiten an laufenden Maschinen, mit scharfen Werk­
zeugen
Arbeiten unter Atemschutz
Fahr- und Steuertätigkeiten (Stapler, LKW usw.)
Umgang mit Gefahrstoffen
Feuchtarbeit
dauerhaft Bildschirmarbeit
Arbeitsorganisation
Normalschicht (Tagesarbeitszeit in h:
)
Wechselschicht (früh – spät)
Contischicht (früh – spät – nachts)
Dauernachtschicht
häufige/regelmäßige Überstunden (
che)
Std. pro Wo­
manuelle Arbeit mit Stückzahlvorgabe/Taktbindung/
Akkord
Andere Arbeitszeitmodelle
K 8050 Stand: 05/2011
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ja Kommentar
Psychomentale Belastungen/Beanspruchungen
hohe Verantwortung für Personen und Sachen, Mitarbeiterführung
Ständiger Zeit- und Termindruck
Überforderung quantitativ/qualitativ
Unterforderung/Monotonie
Häufige Störungen und Unterbrechungen bei der Arbeit
geringer Einfluss auf Arbeitsgestaltung– und Organisation
Teamarbeit/Publikumsverkehr
Mobbing
Häufige Reisetätigkeit
Allgemein: Wohlbefinden am Arbeitsplatz
SONSTIGES:
Anlagen wenn vorhanden:
z.B. WAI, IMBA Anforderungsprofil, Gefährdungsbeurteilung, Beurteilung nach Leitmerkmalmethode
Datum der Erstellung
K 8050 Stand: 05/2011
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Name, Unterschrift und Stempel des Erstellers/der Erstellerin
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23544 Lübeck
17030 Neubrandenburg
22037 Hamburg
Information für Versicherte zur Einbindung des Werks-/ Betriebsarztes bzw. der
Werks-/Betriebsärztin* in den Rehabilitationsprozess
Sehr geehrte Versicherte, sehr geehrter Versicherter,
die enge Zusammenarbeit zwischen betriebsärztlichem Dienst, Deutscher Rentenversicherung
Nord (DRV Nord) und Rehabilitationseinrichtung dient dem gemeinsamen Ziel einer möglichst
dauerhaften Teilhabe des/der Beschäftigten am Arbeitsleben. Mit diesem Schreiben möchten wir
darstellen, wie diese Zusammenarbeit konkret gestaltet wird und bitten durch die Zeichnung der
beigefügten Einverständniserklärung um Ihre Zustimmung zum hier beschriebenen Verfahren.
Auf Empfehlungen Ihres Betriebsarztes bzw. Ihrer Betriebsärztin beantragen Sie Leistungen zur
Teilhabe (Rehabilitationsleistung) bei der DRV Nord, um eine Beeinträchtigung der
Erwerbsfähigkeit und ein Ausscheiden aus dem Arbeitsleben aus gesundheitlichen Gründen zu
verhindern. Die DRV Nord und die Reha-Einrichtung können Ihren individuellen
Rehabilitationsbedarf besser einschätzen, wenn sie von Ihrem Betriebsarzt bzw. Ihrer
Betriebsärztin nicht nur über Ihren Gesundheitszustand sondern auch über Ihre Belastungen am
Arbeitsplatz informiert werden. Daher bittet die DRV Nord diesen Arzt/diese Ärztin neben dem
ärztlichen Bericht auch eine Beschreibung Ihres Arbeitsplatzes und Ihrer Arbeitsbelastungen
zu erstellen und sie ihr zu übersenden. Die DRV Nord wird dann Ihren Betriebsarzt bzw. Ihre
Betriebsärztin über ihre Entscheidung zum Reha-Antrag informieren.
Um bei der Gestaltung der Rehabilitation die Besonderheiten Ihres Arbeitsplatzes besser zu
berücksichtigen, kann es hilfreich sein, dass Ihr Betriebsarzt bzw. Ihre Betriebsärztin vor und
während der Rehabilitation mit dem Arzt/der Ärztin der Reha-Einrichtung in Kontakt tritt, um mit
ihm / ihr Rehabilitationsschwerpunkte und -inhalte abzustimmen. Dies ist ohne Ihre Zustimmung
nicht möglich, da Reha-Ärzte bzw. Reha-Ärztinnen und Betriebsärzte bzw. Betriebsärztinnen der
ärztlichen Schweigepflicht unterliegen.
Direkt nach Ihrer Rückkehr aus der Rehabilitation und sechs Monate danach wird Ihr Betriebsarzt
bzw. Ihre Betriebsärztin ein betriebsärztliches Gespräch mit Ihnen führen. Es geht dabei um die
weitere Vorgehensweise nach Abschluss der Rehabilitation. In diesen Gesprächen wird
insbesondere ermittelt, ob die Rehabilitation hinsichtlich der Erwerbsfähigkeit erfolgreich war bzw.
ob weitere Maßnahmen – ggf. unter Einbeziehung der DRV Nord - zur Sicherung Ihrer
Erwerbsfähigkeit im Betrieb erforderlich sind. Basis dieser Gespräche sind die Empfehlungen des
Entlassungsberichts der Reha-Einrichtung, den die Reha-Einrichtung mit Ihrem Einverständnis
Ihrem Betriebsarzt bzw. Ihrer Betriebsärztin zuschickt.
Der Betriebsarzt bzw. die Betriebsärztin wird die Ergebnisse dieser beiden Gespräche anhand
besonderer Vordrucke dokumentieren und diese an die DRV Nord schicken. Sie erhalten eine
Kopie der ausgefüllten Vordrucke. Ihr Betriebsarzt bzw. Ihre Betriebsärztin kann diese Unterlagen
an die DRV Nord nur dann schicken, wenn Sie dem zustimmen.
Die Teilnahme an dem Verfahren – wie oben dargestellt - ist freiwillig. Sollten Sie dem nicht
zustimmen, haben Sie zu jeder Zeit die Möglichkeit, eine Rehabilitationsmaßnahme bei der DRV
Nord z. B. unter Beteiligung Ihres Hausarztes oder Ihrer Hausärztin zu beantragen. Die DRV Nord
wird unter Berücksichtigung des Rehabilitationsbedarfs und der Erfolgsaussicht der beantragten
Maßnahme über den Antrag entscheiden.
Mit freundlichen Grüßen
Ihre Deutsche Rentenversicherung
*Im Folgenden für einen besseren Lesefluss als Betriebsarzt bzw. Betriebsärztin bezeichnet.
K 8060 Stand: 05/2011
Seite 1 von 2
Ausfertigung für den Rentenversicherungsträger
Einverständniserklärung des/der Versicherten zur Einbindung des Werks-/
Betriebsarztes bzw. der Betriebsärztin* in den Rehabilitationsprozess
Versicherungsnummer
Versicherter/Versicherte
Name, Vorname
Geburtsdatum
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass
- mein Betriebsarzt bzw. meine Betriebsärztin einen Befundbericht zu meinen
gesundheitlichen Einschränkungen inkl. einer Beschreibung meines Arbeitsplatzes erstellt
und an die DRV Nord weiterleitet
- die von meinem Betriebsarzt bzw. meiner Betriebsärztin erstellte Arbeitsplatzbeschreibung
zusammen mit dem ärztlichen Befundbericht im Fall der Bewilligung meines Reha-Antrags
der Reha-Einrichtung zur Verfügung gestellt wird.
- mein Betriebsarzt bzw. meine Betriebsärztin von der DRV Nord über die Entscheidung zu
meinem Reha-Antrag informiert wird.
- mein Betriebsarzt bzw. meine Betriebsärztin vor und während der Leistung zur Teilhabe
(Rehabilitationsmaßnahme) mit dem Arzt/der Ärztin der Reha-Einrichtung in Kontakt tritt, um
mit ihm/ihr Rehabilitationsschwerpunkte und -inhalte abzustimmen.
- mein Betriebsarzt bzw. meine Betriebsärztin die DRV Nord über die Ergebnisse des
Gesprächs mit mir nach der Rehabilitation bzw. 6 Monate danach hinsichtlich des
Rehabilitationserfolgs und des Bedarfs an weiteren Maßnahmen schriftlich informiert.
Anschrift des Betriebsarztes bzw. der Betriebsärztin:
Name, Vorname
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort
Ort, Datum
Unterschrift des/der Versicherten
*Im Folgenden für einen besseren Lesefluss als Betriebsarzt bzw. Betriebsärztin bezeichnet.
K 8060 Stand: 05/2011
Seite 2 von 2
Ausfertigung für den/die Versicherten/Versicherte
Einverständniserklärung des/der Versicherten zur Einbindung des Werks-/
Betriebsarztes bzw. der Betriebsärztin* in den Rehabilitationsprozess
Versicherungsnummer
Versicherter/Versicherte
Name, Vorname
Geburtsdatum
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass
- mein Betriebsarzt bzw. meine Betriebsärztin einen Befundbericht zu meinen
gesundheitlichen Einschränkungen inkl. einer Beschreibung meines Arbeitsplatzes erstellt
und an die DRV Nord weiterleitet
- die von meinem Betriebsarzt bzw. meiner Betriebsärztin erstellte Arbeitsplatzbeschreibung
zusammen mit dem ärztlichen Befundbericht im Fall der Bewilligung meines Reha-Antrags
der Reha-Einrichtung zur Verfügung gestellt wird.
- mein Betriebsarzt bzw. meine Betriebsärztin von der DRV Nord über die Entscheidung zu
meinem Reha-Antrag informiert wird.
- mein Betriebsarzt bzw. meine Betriebsärztin vor und während der Leistung zur Teilhabe
(Rehabilitationsmaßnahme) mit dem Arzt/der Ärztin der Reha-Einrichtung in Kontakt tritt, um
mit ihm/ihr Rehabilitationsschwerpunkte und -inhalte abzustimmen.
- mein Betriebsarzt bzw. meine Betriebsärztin die DRV Nord über die Ergebnisse des
Gesprächs mit mir nach der Rehabilitation bzw. 6 Monate danach hinsichtlich des
Rehabilitationserfolgs und des Bedarfs an weiteren Maßnahmen schriftlich informiert.
Anschrift des Betriebsarztes bzw. der Betriebsärztin:
Name, Vorname
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort
Ort, Datum
Unterschrift des/der Versicherten
*Im Folgenden für einen besseren Lesefluss als Betriebsarzt bzw. Betriebsärztin bezeichnet.
K 8060 Stand: 05/2011
Seite 2 von 2
Ausfertigung für den/die Betriebsarzt/Betriebsärztin
Einverständniserklärung des/der Versicherten zur Einbindung des Werks-/
Betriebsarztes bzw. der Betriebsärztin* in den Rehabilitationsprozess
Versicherungsnummer
Versicherter/Versicherte
Name, Vorname
Geburtsdatum
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass
- mein Betriebsarzt bzw. meine Betriebsärztin einen Befundbericht zu meinen
gesundheitlichen Einschränkungen inkl. einer Beschreibung meines Arbeitsplatzes erstellt
und an die DRV Nord weiterleitet
- die von meinem Betriebsarzt bzw. meiner Betriebsärztin erstellte Arbeitsplatzbeschreibung
zusammen mit dem ärztlichen Befundbericht im Fall der Bewilligung meines Reha-Antrags
der Reha-Einrichtung zur Verfügung gestellt wird.
- mein Betriebsarzt bzw. meine Betriebsärztin von der DRV Nord über die Entscheidung zu
meinem Reha-Antrag informiert wird.
- mein Betriebsarzt bzw. meine Betriebsärztin vor und während der Leistung zur Teilhabe
(Rehabilitationsmaßnahme) mit dem Arzt/der Ärztin der Reha-Einrichtung in Kontakt tritt, um
mit ihm/ihr Rehabilitationsschwerpunkte und -inhalte abzustimmen.
- mein Betriebsarzt bzw. meine Betriebsärztin die DRV Nord über die Ergebnisse des
Gesprächs mit mir nach der Rehabilitation bzw. 6 Monate danach hinsichtlich des
Rehabilitationserfolgs und des Bedarfs an weiteren Maßnahmen schriftlich informiert.
Anschrift des Betriebsarztes bzw. der Betriebsärztin:
Name, Vorname
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort
Ort, Datum
Unterschrift des/der Versicherten
*Im Folgenden für einen besseren Lesefluss als Betriebsarzt bzw. Betriebsärztin bezeichnet.
K 8060 Stand: 05/2011
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