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Bauchtrauma: Op. meist überflüssig

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titelthema
Kindliche Unfälle
iStock
Bauchtrauma:
Op. meist überflüssig
Till-Martin Theilen, Udo Rolle
Ein Abdominaltrauma bei kindlichen
Unfällen ist häufig. Jedoch kommt es
dabei selten zu relevanten Organverletzungen. In mehr als 95 % der Fälle
ist auch bei hochgradigen Organverletzungen eine konservative Therapie mit Überwachung, Schmerztherapie und Flüssigkeitsersatz möglich. Operationsindikationen sind
hypovolämischer, hämorrhagischer
Schock und Darmperforationen. Man
sollte immer daran denken, eine Kindesmisshandlung auszuschließen.
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Der Allgemeinarzt 1/2015
www.allgemeinarzt-online.de
titelthema
P
rinzipiell wird zwischen stumpfem
und penetrierendem Abdominaltrauma unterschieden. Beim stumpfen Bauchtrauma bleibt die Integrität der Bauchdecke erhalten, beim penetrierenden Bauchtrauma wird
die Bauchdecke verletzt. Bei beiden Unfallmechanismen kann es zu intraabdominellen und/
oder retroperitonealen Organschäden kommen.
Häufigkeit und Ursachen
Der Anteil von Bauchtraumata wird bei kindlichen Unfällen mit 10 – 15 % angegeben [2].
Dabei überwiegen im Kindesalter die stumpfen Bauchtraumata mit ca. 90 – 95 % der Fälle
eindeutig. Am häufigsten ereignen sich Bauch­
traumata bei Kindern im Alter von 6 – 8 Jahren sowie 14 – 16 Jahren, wobei Jungen deutlich häufiger betroffen sind. Meist handelt
es sich um Folgen von Verkehrs-, Spiel- oder
Sport­unfällen. Typische Unfallmechanismen
für stumpfe Bauchtraumata sind z. B. Stürze
auf den Lenker von Fahrrädern, Stürze von Klettergerüsten, Reitunfälle oder stumpfe Gewalteinwirkung im Rahmen von PKW-Unfällen. Perforierende Bauchverletzungen entstehen z. B.
durch Pfählungsverletzungen.
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Merke
Ein besonderes Augenmerk
ist auf die Möglichkeit eines
Zusammenhangs zwischen
stumpfem Bauchtrauma und
Kindesmisshandlung zu legen.
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keit, Erbrechen, Tachykardie, verlängerter Rekapillarisierungszeit, Blässe und Blutdruckabfall. Klinisch fallen reflektorisch gespannte
Bauchdecken und äußere Verletzungszeichen
an der Bauchdecke auf. Typische äußere Verletzungszeichen sind Hautabschürfungen im
Unterbauch (z. B. Gurtmarken durch Sicherheitsgurt) oder ringförmige Prellmarken (z. B.
Lenker-Prellmarke, Abb. 1). Zusätzlich können
Schulterschmerzen (linke Schulter bei Milz-
Ein besonderes Augenmerk ist auf die Möglichkeit eines Zusammenhangs zwischen stumpfem Bauchtrauma und Kindesmisshandlung
zu legen [5].
Milz und Leber haben bei Kindern eine relativ
schwächer ausgeprägte Kapsel und sind deshalb anfälliger für Verletzungen, die aufgrund
der sehr guten Durchblutung beider Organe zu
teilweise erheblichen Blutverlusten führen können. Der noch relativ elastische Thorax schützt
die vergleichsweise großen Organe weniger gut
als im Erwachsenenalter. Die Mortalität liegt
bei operierten Abdominaltraumata zwischen
6 und 12 % und bei konservativ behandelten
(stumpfen) Bauchtraumata bei 3 %. Dabei ist
die Mortalität in der Regel abhängig von Begleitverletzungen [4].
Typische Symptome
Die Symptome eines Bauchtraumas bestehen
typischerweise aus Bauchschmerzen, Übelwww.allgemeinarzt-online.de Theilen
Tödlicher Verlauf ist selten
Abb. 1: Prellmarke nach Sturz auf Fahrradlenker
verletzung = Kehr´sches Zeichen) oder eine
Hämaturie (Nierenverletzung) auftreten. Eine Besonderheit des kindlichen Bauchtraumas
ist die sehr lange Toleranz des Blutverlustes.
So können Kinder bis zu 45 % des zirkulierenden Blutvolumens verlieren, bis sie eine klinisch relevante Hypotonie zeigen. Das erste
und manchmal einzige sichere Zeichen einer
erheblichen intraabdominellen Blutung ist die
→
Tachykardie [2].
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titelthema
Die Symptome werden grundsätzlich durch
zwei Mechanismen ausgelöst:
•• Freies Blut in der Bauchhöhle und insbesondere ausgetretenes Pankreassekret
oder Darminhalt führen zur Peritonitis und
Darmatonie mit den entsprechenden Beschwerden wie Schmerzen, Übelkeit oder
Erbrechen.
•• Ein relevanter Blutverlust aus den verletzten
parenchymatösen Organen führt zur Tachykardie, Hypotonie und möglichem hämorrhagischem Schock.
Erstmaßnahmen
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Merke
Kinder können bis
zu 45 % des zirku­
lierenden Blutvolu­
mens verlieren, bis
sie eine klinisch re­
levante Hypotonie
zeigen.
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funden. Diese Organrupturen werden generell
konservativ therapiert, d. h. die Kinder werden
überwacht und bekommen eine angepasste
Infusions- und Schmerztherapie [3].
Die nicht-operative Therapie ist bei mehr als
95 % der Kinder mit stumpfem Abdominaltrauma erfolgreich [6].
Bei konservativem Vorgehen besteht die Überwachung aus engmaschiger Kontrolle von Blutdruck, Herzfrequenz und Blutbild. Ein relevanter
Blutverlust, der tatsächlich bis zum hypovolämischen Schock führen kann, tritt in der Regel
in den ersten 24 Stunden nach dem Unfall auf.
Zusätzlich können verzögerte klinische Symptome, wie zunehmende Bauchschmerzen,
Übelkeit, Peritonitis und Ileus, ein Hinweiszeichen für Pankreas- oder Darmverletzungen mit Interventionsbedarf sein.
Fotos: Theilen
Zunächst müssen bei einem Kind mit Bauch­
trauma die Atmungs- und Kreislaufverhältnisse beurteilt und versorgt werden.
Neben der allgemeinen körperlichen Untersuchung ist die adäquate Bildgebung
von besonderer Bedeutung [1]. Unmittelbar nach Vorstellung bzw. Aufnahme
Milzruptur
des Kindes sollte eine Sonographie des
Abdomens durchgeführt werden. DaDie Milzruptur ist die häufigste Organbei geht es um die Darstellung bzw. den
verletzung bei Kindern. Sie tritt in der ReAusschluss von freier intraabdomineller
gel als Folge eines direkten Traumas im
Flüssigkeit in vier bestimmten Regionen: Abb. 2: CT-Darstellung einer Leberruptur
Bereich des linken Oberbauchs auf. Eine
1)Morrison-Loge (Raum zwischen rechVerletzung der Milz wird dabei durch den
ter Niere und Leber)
noch unzureichenden Schutz der im Kindesalter noch elastischen Rippen begünstigt. Zusätz2) Milzregion
lich sind die Organe im Oberbauch in Relation
3)retrovesikaler Raum und
zum kindlichen Körper größer und die musku4) Perikard.
Beim Polytrauma schließt sich eine Traumalösen Bauchdecken schwächer ausgeprägt als
Spiral-Computertomographie an. Beim isolierbei Erwachsenen. Zusätzlich ist zu beachten,
ten Abdominaltrauma ist die Durchführung
dass bei bestimmten Infektionen im Kindesaleiner Computertomographie nur bei unklater die Milz anschwillt und damit auch bei Baren Befunden in der Sonographie erforderlich.
gatelltraumen rupturieren kann.
Laboruntersuchungen bestehen in der Regel
aus Routineparametern (Blutbild, Elektrolyte,
Gerinnung, Leber- und Pankreaswerte) und einer Urinanalyse (Hämaturie). Von den Laborparametern haben vor allem das Hämoglobin
und der Hämatokrit initial eine entscheidende
Bedeutung. Leberwerte und Pankreasenzyme
haben nur einen limitierten Wert [5].
Abb. 3: CT-Darstellung einer
Nierenruptur
Paradigmenwechsel in der Therapie
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Da bei Kindern eine Verletzung intraabdomineller Organe initial häufig wenig symptomatisch
auftreten kann, ist eine stationäre Aufnahme
zur Überwachung großzügig zu handhaben.
Bei Rupturen der intraabdominellen parenchymatösen Organe hat bezüglich der operativen Therapie ein Paradigmenwechsel stattge-
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Die operative Versorgung einer Milzruptur ist
in der Regel nur indiziert bei einer relevanten
Blutung, die zum hypovolämischen Schock oder
Bluttransfusionen mit mehr als 40 ml/kg führt
[7]. Tatsächlich sind bei weniger als 5 % der Patienten Bluttransfusionen notwendig [6]. Die
Milz-Operationen sollten, wenn möglich, milz­
erhaltend durchgeführt werden.
→
Merke
Organrupturen werden generell konservativ be­
handelt. Ausnahmen sind Organverletzungen mit
hämorrhagischem Schock und Darmperforationen.
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titelthema
Patienten, bei denen eine komplette Splenektomie durchgeführt wurde, müssen eine antibiotische Post-Splenektomie-Prophylaxe mit
Penicillin zur Vermeidung eines „overwhelming
post splenectomy syndrome“ (OPSI) erhalten.
Zusätzlich sind Impfungen gegen Pneumound Meningokokken notwendig.
Leberruptur
Auch Leberrupturen (Abb. 2) können in bis zu
90 % konservativ mit Volumentherapie und/
oder Bluttransfusionen behandelt werden.
Operationen bei massiven Leberrupturen stellen eine große Herausforderung dar. Deshalb
ist initial meistens ein sogenanntes „Packing“,
d. h. eine Tamponade der blutenden Leber mit
Bauchtüchern, erforderlich. Danach ist eine
weitere Operation zur definitiven Versorgung
indiziert [6].
Fazit für die Praxis
••Stumpfe Bauchtraumata im Kindesal­
ter sind häufig.
••Relevante intraabdominelle Verletzun­
gen sind selten.
••Kinder mit ausgeprägten Organverlet­
zungen können lange klinisch stabil
bleiben.
••Diagnostik und Therapie von Bauch­
traumata bei Kindern sollten in entspre­
chenden Zentren durchgeführt werden.
••Diagnostische Methode der Wahl bei
der Erstversorgung ist die Sonographie.
Die Abdomen-Spiral-Computertomo­
graphie erfolgt bei polytraumatisierten
Patienten und bei Patienten mit unkla­
ren Befunden in der Sonographie.
••Die Therapie der Verletzung parenchy­
matöser Organe (Milz, Leber, Pankreas,
Niere) erfolgt bei über 95 % der Kinder
konservativ.
••Operationsindikationen ergeben sich
beim hämorrhagischen Schock oder
bei Darmverletzungen.
 online
Diesen Beitrag sowie die vollständige
Literaturliste finden Sie auch unter
www.allgemeinarzt-online.de
Nierenruptur
Nierenverletzungen sind meistens Folge einer
direkten Gewalteinwirkung auf die Lendenregion. Diese ist anamnestisch zu erheben. Neben den typischen Symptomen eines stumpfen Bauchtraumas findet sich regelhaft eine
Hämaturie. Die Diagnose bzw. die Grad-Einteilung der Nierenverletzung erfolgt radiologisch (Sonographie, Abdomen- CT, Abb. 3). Die
Therapie von Nierenrupturen ist bei mehr als
90 % der Kinder konservativ. Operationen, die
bei ca. 6 % der betroffenen Kinder erforderlich
sind, sollten wenn möglich nierenerhaltend
durchgeführt werden [6].
Pankreasruptur
Relevante Pankreasverletzungen sind im Kindesalter selten und sind die Folge eines di-
rekten Traumas im Epigastrium. Die Pankreasenzyme (Lipase, Amylase) sind in der Regel
erhöht, die endgültige Diagnose wird mit einer Computertomographie gestellt. Einen diagnostischen Stellenwert haben zusätzlich die
Endoskopische Retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) und die MagnetresonanzCholangiopankreatikographie (MRCP).
Dr. med. Till-Martin
Theilen
Assistenzarzt in Weiterbildung
Klinik für Kinderchirurgie
und Kinderurologie
Universitätsklinikum
Frankfurt
60590 Frankfurt/M.
Im Gegensatz zu den oben aufgeführten Verletzungen parenchymatöser Abdominalorgane ist die Indikation zur Operation bei Pankreasverletzungen in mehr als 50 % gegeben [6].
interessenkonflikte:
Der Autor hat keine deklariert.
Fotos: Theilen
Darmverletzungen
Abb. 4: Intraoperativer Situs einer Jejunumperforation nach stumpfem Bauchtrauma
www.allgemeinarzt-online.de Darmverletzungen sind selten bei stumpfen
Bauchtraumata im Kindesalter. Deshalb erfolgt
die Diagnose meistens verzögert. Klinisch steht
Übelkeit, Erbrechen und zunehmende Bauchdeckenspannung im Vordergrund. Der Nachweis von freier intraabdomineller Luft erfolgt
mittels Röntgen oder Abdomen-Computertomographie. Eine operative Therapie ist immer
erforderlich (Abb. 4). Dabei stellen die Verletzungen des Duodenums eine besondere Herausforderung dar, da z. B. auch Verletzungen
des Pankreas oder der äußeren Gallenwege assoziiert sein können. ▪
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