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Krankenhaushygiene - Universitätsklinikum Essen

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Krankenhaushygiene
Studentenvorlesung Essen
Februar 2015
Walter Popp
Operationssaal um 1880
Folie 2
2
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
2
1
Adolf Neubauer (1850-1932)
Trennung von septischen und
aseptischen OPs.
Einführung von OP-Sälen mit
abwaschbaren Wänden.
Curt Schimmelbusch (1860-1895)
Schimmelbusch-Trommel zur
Lagerung von Sterilgut.
Johann v. Mikulicz (1897)
Mundschutz.
Folie 3
3
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
3
Dampfsterilisator.
Erster Sterilisator für
einen aseptischen OP.
Prototyp für die Klinik
des Chirurgen Ernst von
Bergmann in Berlin.
Firma Lautenschläger,
1889
Folie 4
4
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
4
2
Folie 5
5
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
5
OP der Clinique Ste. Thérèse, Luxemburg, um 1925
Folie 6
6
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
6
3
Folie 7
7
Titel
03.02.2015 | Autor
7
Präsentationstitel
Themen
Was sind Krankenhausinfektionen?
Krankenhausinfektionen: Zahlen
Ätiologie
Multiresistente Keime
Wieviele nosokomiale Infektionen können verhindert werden?
Krankenhaushygiene
Surveillance
Ausbrüche
Folie 8
8
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
4
Nosokomial
Im Krankenhaus erworben.
Im allgemeinen nach dem 2. Tag Aufenthalt.
Als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder
deren Toxine liegen lokale oder systemische Infektionszeichen vor.
Keine Kolonisation.
Vermeidbarkeit / Nichtvermeidbarkeit hat keinen Einfluss.
Keine „Schuld“frage.
Bei Ausbruch Meldepflicht nach § 6 IfSG.
Ebenfalls Meldepflicht bei definierten Erregern nach § 6 IfSG.
Auch im ambulanten Bereich!
Folie 9
9
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
Risiken
Tödlicher Ausgang, Wahrscheinlichkeit für 1 Individuum pro Jahr
Risiko
Wahrscheinlichkeit
Herzkrankheiten
1 : 405
Zigarettenrauchen
1 : 500
Nosokomiale Infektion, stationär (bezogen auf Patienten)
1 : 600
Krebs
1 : 910
Verletzung durch Unfall oder Gewalt
1 : 2.200
Nosokomiale Infektion, stationär (bezogen auf Gesamtbevölkerung)
1 : 2.700
Unfälle aller Art
1 : 4.000
Autounfall
1 : 5.000
Verbrechen
1 : 11.500
Flugzeugunfall
1 : 245.000
Blitzschlag
1 : 1.000.000
Hundeattacke
1 : 70.000.000
Folie 10
10
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
5
Infektionen
Sepsis – hohe Mortalität – zentrale Katheter
Lungenentzündung (Pneumonie) - Beatmung
Wundinfektionen
Harnwegsinfektionen - Blasenkatheter
Gastroenteritis
Sonstige, z.B. Auge, Gehirn
Folie 11
11
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
Ein-Tages-Prävalenz-Studie
72 Krankenhäuser
4 externe Erheber
15.000 Patienten
Prävalenz 3,5 %
Folie 12
12
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
6
Folie 13
13
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
Das Problem bei der Erfassung
Sepsis:
Anzahl der Blutkulturen
Sepsis mit Hautkeim?
Pneumonie:
Röntgenbild: Wer bewertet es?
Eindeutigkeit des Röntgenbildes
Gastroenteriden:
oft nicht erfasst
Wundinfektionen:
Erfassung nach Entlassung?
klinische Diagnosen:
oft nicht einbezogen
Folie 14
14
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
7
400.000 – 600.000 NI
10.000 – 15.000 Todesfälle
20 – 30 % Reduktion möglich
Folie 15
15
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
Realistische Abschätzung für Deutschland
SepNet:
110.000-154.000 Sepsisfälle pro Jahr, davon 60 % nosokomial
erworben.
D.h. 62.000 – 87.000 nosokomiale Sepsis-Fälle pro Jahr.
Bei mittlerer Letalität von 40 %:
25.000 – 35.000 nosokomiale Todesfälle pro Jahr.
Nimmt man nur die schweren Sepsisfälle mit 55 % Letalität:
18.000 – 26.000 nosokomiale Todesfälle pro Jahr.
Folie 16
16
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
8
Realistische Abschätzung für Deutschland
Deutsche Gesellschaft für Pneumologie:
Jährlich 200.000 Erkrankungsfälle an nosokomialer
Pneumonie.
Sterblichkeit, insbesondere auf Intensivstationen, bis zu
50 %.
Direkt auf Pneumonie zurückzuführende Letalität bis zu
50 %.
(Pneumologie, 2003, 57, 532)
Folie 17
17
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
Folgerungen
400.000 – 600.000 NI Unterschätzung
realistisch 2 bis vielleicht sogar 3 Mal so viele
15.000 Todesfälle Unterschätzung
realistisch 30.000 bis 40.000
Folie 18
18
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
9
Folie 19
19
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
SSI
Appendektomie
Land/System
KISS - laparoskopisch
KISS - offen
Swissnoso
Cholezystektomie
KISS
Swissnoso
KISS - laparoskopisch
KISS - offen
Swissnoso
KISS
Swissnoso
KISS
Swissnoso
KISS
Swissnoso
KISS
Swissnoso
KISS
Hernien-OP
Colonchirurgie
Sectio caesarea
Herzchirurgie
Hüftgelenksprothesen
Kniegelenksprothesen
Folie 20
20
Titel
03.02.2015 | Autor
Infektionsrate (%)
0,64
4,46
3,8
Laparoskopisch: 3,6
Offen: 4,8
1,3
3,0
0,16
0,47
1,2
8,8
12,8
0,5
1,8
2,9
5,4
1,1
1,6
0,7
Präsentationstitel
Swissnoso
2,0
10
Folie 21
21
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
Norwegen:
80 % der
Wundinfektionen treten
poststationär auf!
HIS congress, Lyon,
November 2014
Folie 22
22
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
11
Universitätsklinikum Hannover
2 Monate prospektive Erfassung in 2010
11,2 % nosokomiale Infektionen
10,7 % mitgebrachte Infektionen
Folie 23
23
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
Universitätsklinikum Jena, 2011-2012, 12
Fachabteilungen, 809 Betten
5,3 % nosokomiale Infektionen nach CDC
8,4 % einschließlich klinischer Diagnosen
Folie 24
24
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
12
Folie 25
25
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
Erreger
Folie 26
26
Titel
03.02.2015 | Autor
Häufigkeit
Escherichia coli
15 %
Staphylococcus aureus
12 %
Pseudomonas aeruginosa
11 %
Enterococcus spp.
10 %
Koagulase-neg. Staph.
8%
Klebsiella spp.
8%
Candida spp.
5%
Enterobacter spp.
4%
Acinetobacter spp.
4%
Streptococcus spp.
4%
Proteus spp.
3%
Anaerob. Bacilli
2%
Serratia spp.
2%
Andere Enterobakterien
2%
Stenotrophomonas malt.
1%
Präsentationstitel
13
Häufigste Erreger nosokomialer Infektionen auf Intensivstationen
Erreger
Beatmungsassoz. ZVK-assoz.
HWK-assoz.
Infektionen der
Sepsis
Harnwegsunteren Atemwege
infektionen
S. aureus
21 %
9%
davon MRSA
7%
6%
Koagulase-neg. S.
32 %
P. aeruginosa
18 %
Enterococcus
Klebsiella spp.
12 %
E. coli
Enterobacter spp.
12 %
6%
Candida albicans
Folie 27
27
Titel
03.02.2015 | Autor
14 %
19 %
27 %
5%
8%
28 %
5%
6%
9%
Präsentationstitel
Keime
Staphylococcus aureus:
Nase, Rachen
Wundinfektionen
MRSA
Darmkeime:
Escherichia coli
Harnwegsinfektionen
MRGN, VRE
Umweltkeime:
Pseudomonas
Atemwegsinfektionen
MRGN
Folie 28
28
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
14
Multiresistente Erreger
MRSA – Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus
MRGN – Multi-resistente Gram-negative Erreger:
Darmkeime, Enterokokken, Serratia
Pseudomonas
Acinetobacter
VRE - Vancomycin-resistente Enterokokken – vor allem
Enterococcus faecium
(Toxin-bildende Clostridium difficile)
ESBL derzeit in Deutschland nicht mehr zwingend
gekennzeichnet
Folie 29
29
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
Folie 30
30
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
15
MRSA
stationär
1,5 – 2 %
Bevölkerung 0,5 %
Sanierung
60 - 80 %
Folie 31
31
Titel
03.02.2015 | Autor
MRGN
>1%
> 3-4 %
?
50 % negativ nach Mon.
Präsentationstitel
Multiresistente Erreger
Weitgehende Schutzmaßnahmen, z.B.
Isolierung
Eigene Toilette
Schutzkittel, Handschuhe
Mund-Nasen-Schutz, Kopfhaube
Sanierungsversuche bei MRSA
Folie 32
32
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
16
Folie 33
33
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
IGES-Institut
250 Krankenhäuser, InEK-Daten
10.000 € Kosten durch jeden MREPatienten
Max. 1.000-2.000 € refinanziert über
DRG
Folie 34
34
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
17
30 % aller NI sind vermeidbar
Ursprung: Anfänge der Implementierung von „infection control“Maßnahmen 1975/76 in USA
SENIC-Projekt:
Retrospektive Auswertung von Krankenakten 1970-76.
Reduktion der NI-Rate um bis zu 30 % nur unter folgenden
Bedingungen:
 Fortlaufende Surveillance der Infektionen in Kombination mit
 aktiven Präventionsmaßnahmen,
 Vorhandensein von qualifiziertem „infection control“-Personal und
 im Falle von postoperativen Wundinfektionen Kommunikation an die
Chirurgen.
Folie 35
35
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
Sepsis: Dramatische Reduktion möglich
Pronovost-Studie:
108 Intensivstationen in Michigan, USA (2003-2005)
Bundle:
Händehygiene
Schutzkleidung beim Legen
Hautdesinfektion mit Chlorhexidin
Kein Femoralkatheter
Unnötige Katheter entfernen
Senkung der ZVK-bedingten Sepsisrate
von 2,7 pro 1.000 Kathetertagen
auf 0 nach 3 Monaten.
Der Erfolg hielt auf vielen Intensivstationen über mehrere Jahre an.
Folie 36
36
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
Pronovost et al: N Engl J Med 2006, 355, 2725
18
Land
Jahr
Teilnehmer
Reduktion der
ZVK-bedingten
Sepsisraten um
USA,
Pennsylvania
2001-2005
69 Intensivstationen
68 %
USA, 4 Staaten
2003-2009
24 Krankenhäuser
38 %
USA, Rhode
Island
2006-2008
23 Intensivstationen
74 %
Spanien
2008-2010
192 Intensivstationen
50 %
USA, Michigan
2003 - 2006
108
Intensivstationen
SENKUNG auf 0
Folie 37
37
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
Reviews zu device-assoziierten Harnwegsinfektionen und
Reduktion durch Bundles
Harnwegsinfektionen
Meddings et al. 2010
Meddings et al. 2013
Rebmann and Greene 2010
Pneumonien
Berenholtz et al. 2011
Berenholtz et al. 2013
Lambert et al. 2014
Folie 38
38
Titel
03.02.2015 | Autor
Geeignete
Artikel
14
30
Reduktion
Krankenhäuser
112
112
525
Reduktion
71 %
100 %
69 %
52 %
53 %
17-69 %
Präsentationstitel
19
Aufgaben der Krankenhaushygiene
Hygieneplan
Schulung, Ausbildung
Überwachung, Surveillance,
Umgebungsuntersuchungen, Begehungen
Beratung, z.B. bei
Bau- und Renovierung
Aufbereitung Medizinprodukte
Folie 39
39
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
Hygienepersonal
Krankenhaushygieniker
Hygienefachkräfte
Hygienebeauftragte Ärzte
Hygienebeauftragte Pflegekräfte
Hygienekommission
Die Verantwortung liegt bei der Krankenhausleitung!
Folie 40
40
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
20
Folie 41
41
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
Folie 42
42
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
41
21
TRBA 250 – Stand Juli 2013
Bei Tätigkeiten, die eine hygienische Händedesinfektion erfordern, dürfen an Händen und
Unterarmen keine
-
Schmuckstücke,
-
Ringe, einschließlich Eheringe,
-
Armbanduhren,
-
Piercings,
-
künstliche Fingernägel,
-
so genannte Freundschaftsbänder
getragen werden.
Fingernägel sind kurz und rund geschnitten zu tragen und sollen die Fingerkuppe nicht
überragen.
Hinweis: Nagellack kann Nährboden für Krankheitserreger sein. Deswegen ist im Rahmen der
Gefährdungsbeurteilung zu entscheiden, ob darauf verzichtet werden muss.
Folie 43
43
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
Folie 44
44
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
22
Surveillance:
Struktur,
z.B. wieviele Einzelzimmer,
z.B. wieviel Hygiene-Personal
z.B. Pflege-Patient-Relation
Prozess,
z.B. Verbrauch Händedesinfektionsmittel
z.B. Erregerstatistik
z.B. Antibiotika-Verbrauch
Ergebnisse,
d.h. vor allem Infektionsraten
Surveillance der Ergebnisse:
KISS
Externe Qualitätssicherung, ehemals BQS
Kassendaten (AOK, Barmer GEK)
MRSA in Blutkultur
Folie 45
45
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
Folie 46
46
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
23
Folie 47
47
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
Folie 48
48
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
24
Ergebnisse
KISS
Externe Qualitätssicherung, ehemals BQS
Kassendaten (AOK, Barmer GEK)
MRSA in Blutkultur
MRSA nosokomial
Nosokomiale Infektionen melden
Re-OPs durch Infektionen
Folie 49
49
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
Folie 50
50
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
25
Folie 51
51
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
Kassendaten (AOK, Barmer GEK)
2008, > 250 AOK-Versicherte operiert
Folie 52
52
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
26
Externe Qualitätssicherung, ehemals BQS
Folie 53
53
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
Kiss 1,1 %
SwissNoso 1,6 %
Folie 54
54
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
27
MRSA in Blutkultur
Meldepflicht
Immer schwere Erkrankung
Aber:
Kleine Zahl
Bezug nötig für Vergleichbarkeit (z.B. auf
Häufigkeit von BK-Abnahmen)
Folie 55
55
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
Folie 56
56
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
28
Nosokomiale Infektionen melden
Folie 57
57
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
Ausbruchsdefinition nach § 6 Abs. 3 IfSG
Das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen,
bei denen ein epidemischer Zusammenhang
wahrscheinlich ist oder vermutet wird.
Meldepflicht!
Folie 58
58
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
29
Infektionen,die bereits bei vereinzeltem Auftreten
Anlass für eine hygienische Analyse darstellen
können
Während eines Krankenhausaufenthaltes auftretende
Legionellose,
Pertussis,
Infektion mit Streptococcus pyogenes (Gruppe A),
Konjunctivitis epidemica,
Scabies,
RSV, Influenza.
Folie 59
59
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
Infektionen, bei denen bei einem Auftreten bei zwei oder mehr
Patienten ein epidemischer Zusammenhang gegeben sein
kann
Infektionen mit Erregern gleicher Spezies und gleicher
Resistenzmuster.
Infektionen mit ungewöhnlichem Erreger.
Sepsis mit einheitlichem Erreger (Einheitlichkeit auf
Speciesebene und gegebenenfalls im Resistenzmuster).
Infektionen durch blutübertragene Erreger (z.B. HBV, HCV).
Erreger der Gastroenteritis (z.B. Clostridium difficile,
Rotaviren).
Folie 60
60
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
30
Ausbrüche
Derzeit ein zentrales Problem der Hygiene:
 Deuten immer auf Fehler hin.
 Hohe mediale Wirksamkeit.
 Mögliche juristische Folgen.
 Kosten!
Folie 61
61
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
Ausbruch – Neonatologie Bremen
ESBL-bildende Klebsiellen.
Ausbruch über Monate nicht erkannt (Mikrobiologie, Station).
Desinfizierende Reinigung:
Quaternäre Ammoniumverbindung.
Konzentration entsprechend 4-Stunden-Wert.
Eco-Wipes-Tücher (Pseudomonas nachgewiesen).
Ungenügende Schulungen.
Pflegeschlüssel zu niedrig – bis zu 6 Frühchen pro Schwester.
Zu wenig Hygienefachkäfte.
Ausbruchsmeldung zu spät – Meldungskette defizitär.
Individuelle Fehler.
Folie 62
62
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
31
Outbreak University Clinics Leipzig
Klebsiella pneumoniae carbapenemase
First case from Greece in 2010.
103 patients, over 40 dying.
Ending 2013.
Carpapenemase
producing bacteria
University Clinics
Leipzig
Since October
2012 (screening)
Folie 63
63
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
Folie 64
64
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
63
32
Folie 65
65
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
Ausbrüche
Selten monokausal
Meist multikausal
Folie 66
66
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
33
Was sieht der Patient?
Händehygiene (korrekte und häufige Händedesinfektion,
kein Tragen von Uhren, Ringen, Schmuck)
Wundversorgung
regelmäßige (desinfizierende) Reinigung der Zimmer
und Sanitärbereiche
Isolierung von MRSA-Patienten
Bettenaufbereitung
Folie 67
67
Titel
03.02.2015 | Autor
Präsentationstitel
67
34
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