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Anmeldeformular (726 kB, 2 Seiten)

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Hämatologie im Wandel
2015
Wichtige Informationen für die Teilnehmer
Bitte füllen Sie das Anmeldeformular vollständig aus und senden Sie die Unterlagen
per Post oder Fax bis spätestens 30. Januar 2015 an:
Agentur life.dimension GmbH, Bajuwarenring 12a, D-82041 Oberhaching
Tel.: 089 4028799-0, Fax: 089 4028799-50, E-Mail: logistics@lifedimension.com
Anmeldung zum Studienupdate Hämatologie und GCP Training
27. und 28. Februar 2015 Sheraton Frankfurt Airport Hotel & Conference Center
Anmeldung über Amgen GmbH
Ich nehme teil
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Anmeldung über Celgene GmbH
Ich kann nicht teilnehmen
Dienstherrengenehmigung:
Anreiseorganisation
Ja, ich bin in einem Angestelltenverhältnis. (In diesem Fall bitte
die beiliegende Genehmigung der Verwaltung/des Dienstherren
ausfüllen lassen.)
Der FSA-Kodex verpflichtet zu einer An- und Abreise vom Wohnort des Teilnehmers direkt zum Veranstaltungsort. Die Reiseorganisation übernimmt die
life.dimension GmbH für die Teilnehmer. Die Veranstaltung beginnt am 27. Februar
um 11:00 Uhr mit einem Imbiss und endet am 28. Februar um ca. 16:00 Uhr.
Die Reiseunterlagen werden bis 14 Tage vorher direkt an den Teilnehmer gesendet.
Für meine Anreise nach Frankfurt bitte ich die life.dimension GmbH,
Folgendes zu buchen:
Nein, ich bin selbständig.
Ich bin Arzt/Ärztin
Ich bin kein Arzt/keine Ärztin,
sondern:
einen Flug ab/bis
eine Bahnfahrt ab/bis
Hotelbuchung:
Für Flugreisen:
Einzelzimmer vom 27. auf den 28. Februar 2015
Ich besitze eine Bonuskarte mit der Nr.
(z.B. Lufthansa Miles & More, Top Bonus)
Ich benötige kein Zimmer
Teilnahme am Arbeitsessen am Freitag, 27. Februar 2015,
(19:30 – 21:30 Uhr):
Ja
Für Bahnreisen:
Ich bevorzuge einen
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Abteilwagen
Ich besitze die BahnCard
Teilnahme am Studienupdate Hämatologie
(Fr + Sa bis 10:45 Uhr):
Großraumwagen
1. Klasse
2. Klasse
mit 50 % Rabatt
mit 25 % Rabatt
Teilnahme an GCP-Kurs
(Sa 11:00 – 16:00 Uhr):
Ich reise mit dem PKW an (die Anreisekosten
werden bis zu einem Maximalbeitrag von 300,00 Euro erstattet).
Telefon
Titel, Vor- und Zuname
Klinik/Praxis
Abteilung
Adresse
Wird vom einladenden Amgen- oder Celgene-Mitarbeiter ausgefüllt:
Klinik-Arzt (Klinikgenehmigung erforderlich)
Niedergelassener Arzt
Name Mitarbeiter:
E-Mail-Adresse
Datum, Unterschrift
Mobil
Fax
Hämatologie im Wandel
2015
Wichtige Informationen für die Teilnehmer
• Bitte beachten Sie, dass Anreisekosten mit dem PKW insgesamt bis max. 300,00 Euro erstattet werden.
Die life.dimension GmbH erstattet 0,30 Euro pro gefahrenen Kilometer nach Abrechnung des Teilnehmers.
Selbstgebuchte Zug- oder Flugverbindungen werden nach der Veranstaltung nicht erstattet.
• Die Reise-, Übernachtungs- und Tagungskosten für eine Person vom 27.– 28. Februar 2015 werden von der
life.dimension GmbH übernommen. Alle anderen Kosten gehen zu Lasten des Teilnehmers (Extras, Telefon, etc.).
Begleitpersonen sind laut FSA-Kodex von allen Teilen der Veranstaltung ausgeschlossen. Die Beurteilung,
inwiefern die von der life.dimension GmbH übernommenen Kosten vom Teilnehmer steuerlich zu berücksichtigen
sind, obliegt dem Teilnehmer bzw. sollte durch dessen Steuerberater erfolgen.
• Da die Teilnehmerzahl für die Veranstaltung begrenzt ist, werden die Anmeldungen nach Eingang bearbeitet und sind
erst nach Vorlage der Genehmigung der Verwaltung/des Dienstherren und Rückbestätigung seitens life.dimension
gültig. Die Genehmigung der Verwaltung/des Dienstherren muss nicht gemeinsam mit der Anmeldung vorgelegt werden, sondern kann bis zum 20. Februar 2015 nachgereicht werden. Über diesen Termin hinaus ist eine Nachreichung
nicht möglich. Sofern die Genehmigung der Verwaltung/des Dienstherren zum genannten Termin nicht vorliegt, verliert
die Anmeldung ihre Gültigkeit und eine Teilnahme an der Veranstaltung ist nicht mehr möglich.
Wichtig:
Bitte beachten Sie, dass Sie aus rechtlichen Gründen nur kostenfrei an dem GCP-Kurs (Sa, 11:00 – 16:00 Uhr) teilnehmen
können, wenn Sie an einem Zentrum tätig sind, das an einer Studie teilnimmt, die durch Amgen oder Celgene unterstützt wird!
Ja, mein Zentrum nimmt an einer von Amgen oder Celgene unterstützten Studie teil.
Name der Studie:
Nein, ich entrichte den Kostenbeitrag von 50,– Euro an die life.dimension GmbH – IBAN: DE63700202700656486180,
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BIC: HYVEDEMMXXX (Bank: Hypo- und Vereinsbank AG ) – bis spätestens 15. Februar 2015.
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A c h tu n
Datenschutzerklärung und Verpflichtung gemäß dem Transparenzkodex
Die Durchführung und Verwaltung dieses Vertrages erfordern die Erhebung und Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch Amgen und
Celgene. Diese personenbezogenen Daten können u.a. Ihren Namen, Anschrift, Telefon, Fachgebiet, Bankinformationen (soweit für finanzielle
Transaktionen erforderlich) und weitere vertragsbezogenen Daten enthalten.
Ihre Daten können zur Verarbeitung an beauftragte Dritte weitergeleitet werden und/oder in anderen Ländern als dem Land in dem sie erhoben
worden sind, verarbeitet und sicher gespeichert werden, z.B. in den Vereinigten Staaten von Amerika oder einem anderem Land außerhalb der
EU/des EWR. Unabhängig davon, wo Ihre persönlichen Daten erhoben wurden oder verarbeitet werden, setzt Amgen angemessene technische
und organisatorische Sicherheitsmaßnahmen zum Schutz dieser Daten ein. Zum Bespiel erfolget die Übermittlung von Daten an Amgen Inc.,
ansässig in den USA, im Rahmen des EU-US Safe Harbor Programms. Zur Ausübung Ihrer Rechte auf Auskunft, Berichtigung oder Löschung
können Sie sich jederzeit an Amgen per Email an privacyoffice@amgen.com wenden; bitte beachten Sie dass ggf. Einschränkungen aufgrund von
gesetzlichen Vorgaben bestehen können.
Ungeachtet möglicher anderslautender Regelungen in diesem Vertrag, erkennen Sie an und erklären sich damit einverstanden, dass, soweit
notwendig oder zur Erfüllung der anwendbaren Gesetze sowie des Transparenzkodexes der Pharmaindustrie erforderlich, Amgen und Celgene
oder die lokal für die Veröffentlichung zuständige Amgen- bzw. Celgene-Gesellschaft befugt sind, Angaben zu diesem Vertrag zu veröffentlichen.
Diese Angaben können u.a. enthalten (1) Beträge, Daten und Beschreibung der Zahlung oder anderweitigen Zuwendung mit Gegenwert;
(2) Ihr Name, dienstliche Anschrift; sowie (3) eine Beschreibung der gemäß des vorliegenden Vertrages zu erbringenden bzw. erbrachten Leistung.
Vorsorglich weisen wir daraufhin, dass ohne Einwilligung in die Veröffentlichung wie hier beschrieben, Amgen Ihnen keinerlei direkte und indirekte
Geldleistungen sowie andere geldwerte Zuwendungen gewähren kann.
Titel, Vor- und Zuname
Datum, Unterschrift
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