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Broschüre Klinisches Risikomanagement

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Gemeinsam für mehr Wissen.
Ausbildung zum klinischen
Risikomanager mit Schwerpunkt
Patientensicherheit
Zertifizierte Kompetenz für mehr Patientensicherheit und gezielte
Fehlervermeidung in Ihrer Klinik
www.dki.de
Patientensicherheit geht alle an.
Wo Menschen arbeiten, passieren Fehler – überall
und zu jeder Zeit. Doch gerade in einem Krankenhaus sind Fehler besonders tragisch. Die Sicherheit
der Patientenversorgung ist deshalb zu Recht
eine zentrale Aufgabe der Qualitätsverbesserung
geworden.
Eine neue Fehlerkultur wird im Gesundheitswesen
inzwischen zur Pflicht: Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) schreibt in den „Qualitätsmanagement-Richtlinien Krankenhäuser“ Risikomanagement- und Fehlermeldesysteme verbindlich vor
– der richtige Zeitpunkt, um ein Risikomanagement
in Ihren Klinikalltag zu integrieren!
Fundierte Kenntnisse hierüber bietet die praxisnahe Ausbildung zum klinischen Risikomanager, die
das DKI in Kooperation mit dem Institut Prof. Dr.
Becker anbietet. Der Kurs richtet sich an Führungskräfte und Mitarbeiter aller Berufsgruppen im Krankenhaus, die im klinischen Risikomanagement tätig
sind oder dies anstreben. Die Teilnehmer werden in
das Risikomanagement eingeführt und lernen, wie
möglichen Risiken und ihren rechtlichen Folgen
im Spannungsfeld der Unternehmenshaftung zu
begegnen ist. Ziel ist, eine neue Sicherheitskultur
zu schaffen und ein Risikomanagement erfolgreich
in Ihrer Einrichtung zu verankern.
„Man sieht es ja nicht zuletzt am Koalitionsvertrag: Qualität wird immer mehr öffentlich
– auch die Nichtqualität. Ganz abgesehen
von der finanziellen Dimension – ein
einziger tragischer Schadensfall kann eine
ganze Klinik zerstören.“
Heribert Fastenmeier, Geschäftsführer,
Klinikum Ingolstadt
Das Ziel: Risiken erkennen, verstehen
− und ausschalten!
Ihr Nutzen als Krankenhaus
Ein systematisches Risikomanagement ermög-
Und: Der Einsatz professioneller klinischer Risiko-
licht, Risiken – gerade an den Schnittstellen – zu
manager unterstützt Sie dabei, die verschärften
erkennen, zu bewerten und zu bearbeiten. Der
Anforderungen an ein funktionsfähiges klinisches
Umgang mit identifizierten Risiken wird im
Risikomanagement zu erfüllen – und schafft letzt-
Controlling nachgehalten und für Behörden und
lich Vertrauen durch mehr Sicherheit.
Versicherungsunternehmen transparent gemacht.
Vor allem aber lassen sich neue und ungeahnte
Risiken identifizieren, die Ihr Krankenhaus negativ
beeinflussen können.
Ihr Nutzen als Teilnehmer
Nach dem Kurs können Sie die Einführung oder
Mit erfolgreichem Abschluss weisen Sie durch
den Ausbau eines klinischen Risikomanagements
eine anerkannte Personenzertifizierung Ihre Qua-
in Ihrem Krankenhaus wirksam begleiten. Sie
lifikation als Experte für klinisches Risikomanage-
lernen, Risiken für die Patientensicherheit zu er-
ment nach.
kennen, zu analysieren, zu bewerten, darzustellen
und angemessene Maßnahmen zur Bewältigung
zu ergreifen. Die neuen Kompetenzen können Sie
sowohl innerhalb Ihres Krankenhauses als auch
als externer klinischer Risikomanager anwenden.
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Lebendige Wissensvermittlung
– von Praktikern für Praktiker.
Anhand der Anforderungen des „Patient Safety
Curriculum Guide“ der WHO und des Lernzielkatalogs vom „Aktionsbündnis Patientensicherheit“
erhalten Sie in 14 Kurstagen und 23 Modulen praxisbezogenes Wissen und Fähigkeiten rund um das
Risikomanagement im Gesundheitswesen. Damit
das neu erworbene Wissen für Sie lebendig wird
und Sie es schnell mit Ihrer eigenen Arbeitsrealität
verknüpfen können, legen wir großen Wert auf
Interaktion zwischen Lehrenden und Teilnehmern
sowie innerhalb der Teilnehmergruppe. Neben (Impuls-)Referaten fördern deshalb Blitzlichtrunden,
Murmelgruppen, Kleingruppenarbeit, praktische
Übungen und Simulation den Lernprozess.
Modul 1: Einführung
Was ist ein klinisches Risikomanagement? Was muss, kann und soll es
leisten? Welche Aufgaben hat das Management zwischen Produktion
und Protektion zu erfüllen? Welches Kompetenz- und Wertemodell
kommt zum Tragen – und wie erfolgt die Zertifizierung?
Antworten auf diese Fragen gibt das Modul „Einführung“.
Modul 2: Grundlagen des Qualitätsmanagements
Das Lenken und Leiten einer Organisation im Fokus der Qualität ist
eine der wesentlichen Herausforderungen im Krankenhaus. Hierbei
geht es auch darum, die Komplexität klinischer Prozesse und ihre
Wechselwirkungen mit Sekundärprozessen zu verstehen und zu beherrschen. Auf der Basis gesetzlicher Vorgaben und der EN 15224 beschäftigen wir uns mit der Frage, wie ein Qualitätsmanagementsystem
aufgebaut sein sollte, damit ein möglichst hoher Nutzen erzielt wird.
Modul 3: Klinisches Risikomanagement
Risikomanagement kann als planvoller Umgang mit Risiken verstanden werden. Hierzu bedarf es grundlegender Kenntnisse hinsichtlich
des Aufbaus eines RM-Systems und seiner Abläufe. Die Kenntnis
konkreter Methoden, wie zum Beispiel der Beschreibung von Eintrittswahrscheinlichkeit und Auswirkungen, ist ebenfalls eine wichtige
Voraussetzung für das Risikomanagementsystem. Auf Basis einer
international angewendeten Norm (ONR 49001) beschäftigen wir uns
intensiv mit den Rahmenbedingungen eines professionellen Riskiomanagements.
Modul 4: Patientensicherheit
In diesem Modul erarbeiten wir ein Verständnis des Konzeptes „Patientensicherheit“ und stellen auch den Zusammenhang zur (gesundheits-)ökonomischen Sicht dar. Die aktuelle Studienlage wird
dabei ebenso behandelt wie Kosten-, Nutzen- und Risikobeurteilung,
nationale und internationale Definitionen und das Konzept des dynamischen Nichtereignisses.
„Ich möchte, dass der gesamte Prozess
des klinischen Risikomanagements berufs- und abteilungsübergreifend ins
Laufen kommt. Das dient allen: zuerst den
Patienten, dann den Mitarbeitern, dann
dem ganzen Klinikum.“
Heribert Fastenmeier, Geschäftsführer,
Klinikum Ingolstadt
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Lebendige Wissensvermittlung
– von Praktikern für Praktiker.
Modul 5: Unerwünschte Ereignisse
Kritische Ereignisse, unerwünschte Ereignisse, Never Events gemäß
des National Quality Forums: Die Systematik unerwünschter Ereignisse
wird in diesem Modul vermittelt.
Modul 6: Unsichere Handlungen
Das Verständnis unsicherer Handlungen hinsichtlich ihrer Systematik
und Entstehung ist Voraussetzung für mögliche präventive Maßnahmen beziehungsweise Bewältigungsversuche. Deshalb bilden in diesem Modul Fehlerklassifikationen und Theorien der Fehlerentstehung,
Ausführungsfühler, Fehler beim Problemlösen, Regelverstöße und
Grenzverschiebungen die thematischen Schwerpunkte.
Modul 7: Systemisches Konzept
Menschen arbeiten in der sie umgebenden „organisationalen Matrix“.
Folglich müssen wir zur Förderung der Patientensicherheit verstehen,
wie in dieser Matrix unerwünschte Ereignisse und unsichere Handlungen entstehen können. Menschen werden in ihrer Dualität als „Problemverursacher“ und gleichzeitig „Problemlöser“ erkannt. Nach einer
Einführung in die Systemtheorie erfahren Sie in diesem Modul unter
anderem den Unterschied zwischen Personen- und Systemfokus, die
Merkmale einer Fehlerkette sowie eines Barrierekonzepts und erwerben Wissen zu Coping-Fähigkeiten, also zu Bewältigungsstrategien.
Modul 8: Informationsquellen
In diesem Modul lernen Sie verschiedene Recherchetechniken und
für Sie relevante Informationsquellen rund um das klinische Risikomanagement und die Patientensicherheit kennen. Nationale und
internationale Fachzeitschriften und -gesellschaften, Institutionen und
Initiativen werden dabei ebenso als Recherchetools vorgestellt wie
das Internet.
Modul 9: High Reliability Organizations (HRO)
Das Unerwartete managen: Krankenhäuser müssen in besonderem
Maß dazu befähigt sein, auf unerwartete Ereignisse und Bedrohungen
zu reagieren. High Reliability Organizations (= Hochzuverlässigkeitsorganisationen) leben eine informierte Sicherheitskultur und zeichnen
sich durch besondere Merkmale aus. Sie lernen diese Merkmale sowie
Modelle wie die Human-Factors-Engineering und die Normal-Accident-Theorie kennen und prüfen deren Übertragbarkeit auf klinische
Organisationen und Prozesse.
„Es ist wichtig, dass man sich regelmäßig weiterbildet. Die Kurse sind auf jeden Fall ein Fortschritt, vor allem auch, weil sie in unserem Haus
flächendeckend eingeführt werden – über alle
Berufsgruppen hinweg. Das ist für mich der entscheidende Impuls und die Chance, im ganzen
Klinikum etwas für die Patientensicherheit zu
bewegen.“
Alfred Mack, Intensivfachpfleger, Gesamtleitung Intensivstationen, Klinikum Ingolstadt
Lebendige Wissensvermittlung
– von Praktikern für Praktiker.
Modul 10: Beteiligung von Patienten und ihres Umfelds
Patienten sind heute nicht mehr nur passive Empfänger ihrer medizinischen Versorgung – sondern wollen und sollen aktiv als kompetente
Partner einbezogen werden. Die Beteiligung von Patienten und ihrer
Angehörigen kann eine wirksame Barriere zur Prävention und Reaktion auf unsichere Handlungen und unerwünschte Ereignisse bedeuten. Das Was und Wie der Einbeziehung muss jedoch gelernt werden.
Dieses Modul sensibilisiert für die Patienten- und Angehörigenperspektive und vermittelt Wissen und Fertigkeiten, die eine aktive Rolle
der Patienten und ihres Umfeld ermöglichen.
Modul 11: Sicherheitskultur
Sicherheitskultur kann man nicht einführen. Man kann nur Rahmenbedingungen definieren und die Entwicklung einer Sicherheitskultur
fördern. Sie lernen wichtige Grundlagen zu diesem Thema im Kontext
zu der Frage, warum Veränderungsprozesse erfolgreich sind – oder
auch nicht. Das Spektrum reicht dabei vom Kulturbegriff in klinischer
Medizin und sozialen System über das Drei-Schichten-Modell nach
Schein, die Definition von Sicherheitskultur nach Schein und soziale
Einstellungen, Verhaltensmuster und Verantwortlichkeiten bis zur
Safety Organizing Scale (SOC) und zum Manchester Patient Safety
Framework (MaPSaF).
Modul 12: Critical Incident Reporting System (CIRS)
Über ein Critical Incident Reporting System (CIRS) können von den
Mitarbeitern alle sicherheitsrelevanten Ereignisse, die in der Medizin
auftreten, berichtet werden. Das können Fehler, Beinahe-Schäden,
kritische Ereignisse oder auch unerwünschte Ereignisse sein. CIRS ist
ein anonymes Fehlermeldesystem und setzt vorbeugend an. Es ist anonym und sicher und ermöglicht ein gegenseitiges Lernen. In diesem
Modul werden die Qualitätsanforderungen an ein CIRS und seine Rolle
im klinischen Risikomanagement erarbeitet.
Modul 13: Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz
Die Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz ist als „goldene Stunde
ärztlicher Fortbildung“ eine wichtige Maßnahme zur Förderung der
Patientensicherheit. Sie bietet die Möglichkeit zur konstruktiven und
kritischen Auseinandersetzung mit der eigenen Vorgehensweise.
Ärzte und Pflegekräfte nehmen gemeinsam daran teil. Durch die
gemeinsame Analyse der Pflege- und Behandlungsverläufe unter
dem Blickwinkel „Was hätten wir besser machen können?“ wird für die
Zukunft gelernt. Die Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz verfolgt
einen präventiven Ansatz und bedarf hierzu eines systematischen
Vorgehens, das in diesem Modul vermittelt wird.
„Man geht jetzt mit offeneren Augen durch das
Haus und sieht Fehler, die Kollegen machen.
Man kann darüber reden und selbst lernen,
Fehler zu vermeiden. Wir wollen die Aufmerksamkeit für Patientensicherheit auch bei den
Kollegen erhöhen und die Botschaft verbreiten,
dass jeder etwas beitragen kann – jeder ist ein
wichtiger Teil davon.“
Sabine Schulze, Kinderkrankenschwester, Kinderchirurgie,
Klinikum Ingolstadt
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Lebendige Wissensvermittlung
– von Praktikern für Praktiker.
Modul 14: Auditierung
Ein modernes Audit-Verständnis geht weit über die Prüfung auf Konformität mit Anforderungen hinaus. Der Nutzen für die Organisation,
für Mitarbeiter und Patienten steht eindeutig im Vordergrund. Das gilt
besonders für gezielte Patientensicherheits-Audits, mit denen sich dieses Modul beschäftigt. Folgende Themen werden besonders betrachtet: Grundlagen, Bezüge zur EN 15224 und ONR 49001, Planung eines
Auditverfahrens, Audittypen, Auswertung, Random Safety Audit sowie
Patient Safety Leadership Walkrounds .
Modul 15: Sichere Arzneimitteltherapie
Das Instrumentarium der modernen Arzneimitteltherapie ist zweifelsohne einer der bedeutendsten Fortschritte der gesundheitlichen
Versorgung. Viele Erkrankungen lassen sich heute medikamentös
wesentlich besser behandeln als noch vor Jahren. Gleichzeitig birgt
die Arzneimitteltherapie auch Risiken. Dabei geht es nicht nur um die
Sicherheit des Medikaments an sich, sondern um den gesamten Prozess von der Therapieentscheidung bis zur -überwachung. Zur Prävention dieser Risiken sollen Sie mit Ihrer Tätigkeit im klinischen Risikomanagement beitragen. Das dafür notwendige Know-how erlernen Sie in
diesem Modul.
Modul 16: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle
Die Komplexität der meisten unerwünschten Ereignisse und ihre
Möglichkeiten zur Prävention erschließen sich nur durch eine systematische Analyse, die nicht die eine Ursache oder Fehlhandlung
sucht. Vielmehr gilt es, diejenigen Faktoren herauszuarbeiten, die in
bestimmten Situationen zu Entscheidungen und Handlungen geführt
haben und die sich im Nachhinein als falsch herausgestellt haben. Die
theoretischen Grundlagen – unter anderem London-Protokoll von Taylor-Adams und Vincent, Kommunikationsmatrix, Personen-Ort-Matrix
– vertiefen Sie anhand der Analyse eines konkreten Schadensfalles.
Modul 17: Peer Review
Das Peer-Review-Verfahren ist eine Form systematischer, klinischer
Qualitätskontrolle, bei der Mediziner ihre Ergebnisse gegenüber anderen Experten in ihrem Fachgebiet („Peers”) offenlegen, damit diese sie
einer gründlichen Prüfung unterziehen („Review“). Es verbindet somit
die Konzepte von Qualitätsentwicklung und Lernen auf individueller
und organisationaler Ebene. In diesem Modul erfahren Sie, wie der
offene Informationsaustausch zwischen Fachkollegen über Aspekte
guter Patientenversorgung ein Lernen voneinander ermöglicht.
„Entscheidend ist das Schneeballsystem, mit dem
wir unsere Kenntnisse und Fähigkeiten als
Risikomanager im Klinikum weitergeben. Vielleicht lässt sich die Geschäftsführung auch von
dem Gedanken leiten, dass sich die Investition
bereits gelohnt hat, wenn ein worst case verhindert wurde.“
Dr. Andreas Sarropoulos, Oberarzt in der Kinderchirurgie,
Klinikum Ingolstadt
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Lebendige Wissensvermittlung
– von Praktikern für Praktiker.
Modul 18: Checklisten
Erfolg ist planbar – und oft auch einfach abhakbar: In vielen Risikobranchen ist es schon lange etabliert, die Beschränkungen der
menschlichen Informationsverarbeitung durch Checklisten zu kompensieren. Um dieses Vorgehen angemessen und sinnvoll auf medizinische Prozesse übertragen zu können, lernen Sie wichtige Grundlagen für die Gestaltung, Einführung und Anwendung von Checklisten
kennen.
Modul 19: Messung, Analyse und Verbesserung
Die Erhebung genauer und zuverlässiger Daten ist eine unabdingbare
Voraussetzung für das Risikomanagement und für Risikobewertungen, die auf gesicherten Erkenntnissen beruhen: Daten sind erforderlich, um einen Systemzustand zu beschreiben und die Wirksamkeit
von Maßnahmen zu beurteilen. Auch zur Überwachung von Risiken
können Daten erhoben werden. Die grafische Darstellung von Daten
ist eine wichtige Kompetenz klinischer Risikomanager. In praktischen
Übungen am Beispiel der ambulant erworbenen Pneumonie trainieren Sie die zuvor erworbenen theoretischen Kenntnisse.
Modul 20: Der sich verschlechternde Patient
Wer hat nicht schon einmal eine Situation erlebt, bei der später der
Gedanke kam, dass man die klinische Entwicklung eines Patienten
hätte früher erkennen können – oder sogar müssen? Wäre die Verlegung auf die Intensivstation oder die Reanimation vermeidbar gewesen? Dieses Modul widmet sich einem bedeutsamen Risiko für die
Patientensicherheit: dem innerklinischen medizinischen Notfall.
Modul 21: Simulation in der Medizin und Crew Resource Management (CRM)
In diesem Modul lernen Sie die Möglichkeiten der Simulation in der
Medizin kennen. In einem Impulsreferat erhalten Sie einen Überblick
zum Einsatz von Simulation in verschiedenen Fachgebieten. Ebenso
werden der aktuelle Stand der Technik dargestellt und Perspektiven
für die Zukunft erläutert.
Außerdem erleben Sie das Konzept des Crew Resource Managements (CRM): Ihnen werden psychologische Hintergründe und
Wissen zu Einflussfaktoren menschlicher Leistung vermittelt
– vor allem im Kontext der Tätigkeit im Krankenhaus. In praktischen Übungen und Simulationsszenarien werden besonders
die nichttechnischen Verhaltensweisen adressiert, die in kritischen Situationen hilfreich sind: situative Aufmerksamkeit,
Teamarbeit, Aufgabenverteilung sowie Entscheidungsfindung.
„Stellen wir uns einmal vor, der Oberarzt bittet
das Team vor einer komplexen Operation: ‚Bitte
seid aufmerksam und passt auf mich auf – und
wenn ihr Bedenken habt, äußert sie bitte.‘ Das
würde sich wie eine Welle herumsprechen.“
Prof. Dr. med. Andreas Becker, Initiator Ausbildung
zum klinischen Risikomanager mit Schwerpunkt
Patientensicherheit
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Lebendige Wissensvermittlung
– von Praktikern für Praktiker.
Modul 22: Human Factors
Human Factors spiegeln normale psychische und kognitive Prozesse
wider, die mit Faktoren des Arbeitssystems in Wechselwirkung treten.
Diese Wechselwirkungen können bei allen Menschen zu schwerwiegenden Fehlern mit dramatischen Konsequenzen führen. Ein fundiertes Verständnis der Human Factors ist deshalb unerlässlich, um Fehlerquellen zu minimieren und sicheres Handeln zu fördern. Sie lernen in
diesem Modul, den „Faktor Mensch“ zu berücksichtigen.
Modul 23: Kommunikation und Teamarbeit
Dieses Modul vermittelt Ihnen Wissen und Kompetenzen bezüglich
der Human Factors für eine sichere Patientenversorgung: Eine gelingende Kommunikation bedeutet im Wesentlichen, Informationen
ohne Verluste zu übermitteln, adäquat zu interpretieren und dabei
vertrauensvoll und respektvoll zu handeln.
Der erste Teil des Moduls zielt auf einfach vermittelbare, effektive
Kommunikationsregeln ab, die wenig geübt werden müssen und mit
geringer Emotionalität für die Beteiligten verbunden sind. Der zweite
Teil fokussiert die Teamarbeit, denn diese ist ein Schlüssel für sichere Behandlung, frühe Fehlererkennung und Schadensminimierung.
Mentale Modelle, die Gestaltung von Teambesprechungen, Methoden
strukturierter Entscheidungsfindung im Team sind wichtige Themen,
die mit Übungen vertieft werden.
Ihr entscheidender Vorteil: geprüfte
Kompetenz durch Personenzertifizierung.
Personenzertifizierungen machen theoretisches Wissen wie praktische Fertigkeiten sichtbar, transparent und
vergleichbar. Deshalb schließt dieser Kurs mit einer Personenzertifizierung als klinischer Risikomanager mit
dem Schwerpunkt „Patientensicherheit“ ab. Dazu werden von Austrian Standards folgende Prüfungsleistungen
abgenommen und bewertet:
• Durchführung einer Schulung zur Patientensicherheit in Ihrem Krankenhaus
• Projektarbeit zum Transfer des erworbenen Wissens in klinische Prozesse
• Mündliche Prüfung
Unsere Referenten: Experten aus Theorie und Praxis.
Prof. Dr. med. Andreas Becker
Dr. Gesine Hofinger
Institut Prof. Dr. Becker, Rösrath
Team HF - Hofinger Forschung Beratung Training,
Remseck
PD Dr. med. Michael Müller
Cynthia Poenicke
DEAA, Leitender Oberarzt, Klinik und Poliklinik für
Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, Leiter, ISIMED,
Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin Dresden
Dipl.-Psychologin, ISMED, Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin, Dresden
Alle Informationen zu Voraussetzungen, detaillierten Modul-Inhalten und Terminen finden Sie unter
www.dki.de.
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Deutsches Krankenhausinstitut GmbH
Hansaallee 201
40549 Düsseldorf
Tel.: 02 11/4 70 51-16
Fax: 02 11/4 70 51-19
E-Mail: seminar@dki.de
www.dki.de
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