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Antrag auf Anerkennung ausländischer Weiterbildungsnachweise

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Ärztekammer Sachsen-Anhalt
Abteilung Weiterbildung
Doctor-Eisenbart-Ring 2
39120 Magdeburg
Eingangsstempel
Antrag auf Anerkennung ausländischer Weiterbildungsnachweise
(Facharzt, Schwerpunkt, Zusatzbezeichnung)
MNR: _________________
Name: ______________________________________
Vorname(n): ________________________
Privatanschrift:
Telefon:
________________________
E-Mail:
________________________
Telefon:
________________________
Geburtsort:
________________________
____________________________
Straße
____________________________
PLZ/Ort
Dienststelle:
____________________________
____________________________
____________________________
Geburtsdatum:
____________________________
Staatsangehörigkeit: ____________________________
Staatsexamen:
____________________________________________________________________
(Land der Ausstellung, Universität/Hochschule, Datum)
Hiermit bitte ich um Anerkennung meines in ______________________________________________
(Land der Ausstellung)
erworbenen Weiterbildungsnachweises
______________________________________________
(Bezeichnung)
Erklärung betreffend Anerkennungsverfahren bei anderen Ärztekammern für den hier beantragten
Weiterbildungsnachweis
(bitte Zutreffendes ankreuzen)
Ich habe bei keiner anderen Ärztekammer in der Bundesrepublik Deutschland einen Antrag auf Anerkennung
gestellt.
Ein von mir bei der Ärztekammer __________________________ gestellter Antrag ist abgewiesen.
Ein Verfahren über einen Antrag ist in Schwebe (vorhandene Unterlagen sind als Anlage beizufügen).
Datum:
____________________________
Unterschrift:
____________________________________
Folgende Unterlagen sind einzureichen:
Identitätsnachweis (Arztausweis, Personalausweis, Pass)
Nachweis Staatsexamen in der Landessprache
tabellarische Aufstellung über die absolvierte Weiterbildung und die Berufspraxis
Weiterbildungsnachweis sowie Bescheinigungen über die Berufspraxis in der Landessprache
(Original/amtlich beglaubigte Kopie)
ggf. Konformitätsbescheinigungen, sonstige Bescheinigungen der zuständigen Behörden/Stellen oder
Tätigkeitsnachweise über die letzten 5 Jahre in der Landessprache (Original/amtlich beglaubigte Kopie)
ggf. zusätzliche Nachweise (Rechtsgrundlage/Weiterbildungsordnung des Landes, welches den
Weiterbildungsnachweis ausgestellt hat) zur Prüfung der Gleichwertigkeit in der Landessprache
(Original/amtlich beglaubigte Kopie)
für den Fall, dass in einem anderen Mitgliedstaat, EWR-Staat oder Vertragsstaat ein Nachweis über eine
Weiterbildung ausgestellt wird, die ganz oder teilweise in Drittstaaten absolviert wurde, Unterlagen
darüber, welche Tätigkeiten in Drittstaaten durch die zuständige Stelle des Ausstellungsmitgliedstaates in
welchem Umfang auf die Weiterbildung angerechnet wurden
Übersetzung sämtlicher Nachweise (Staatsexamen, Weiterbildungsnachweis, Bescheinigungen,
Rechtsgrundlagen) durch öffentlich bestellten oder beeidigten Dolmetscher oder Übersetzer
(Original/amtlich beglaubigte Kopie)
Der Antragsteller ist verpflichtet, alle für die Ermittlung der Gleichwertigkeit
notwendigen Unterlagen vorzulegen sowie alle dazu erforderlichen Auskünfte zu
erteilen.
Kommt der Antragsteller dieser Mitwirkungspflicht nicht nach und wird hierdurch die
Aufklärung des Sachverhalts erschwert, kann die Ärztekammer ohne weitere
Ermittlungen entscheiden.
Dies gilt entsprechend, wenn der Antragsteller in anderer Weise die Aufklärung des
Sachverhalts erschwert.
Der Antrag kann wegen fehlender Mitwirkung abgelehnt werden, nachdem der
Antragsteller auf die Folge schriftlich hingewiesen worden ist und der
Mitwirkungspflicht nicht innerhalb einer angemessenen Frist nachgekommen ist.
Ist der Antragsteller aus Gründen, die er darzulegen hat, nicht in der Lage, die
notwendigen Unterlagen und Bescheinigungen vorzulegen, kann sich die
Ärztekammer an die Kontaktstelle, die zuständige Behörde oder an eine andere
zuständige Stelle des Herkunftsstaates wenden.
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