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Antrag auf Wasserversorgung - Verbandswasserwerk Gangelt

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V
W
G
Antrag auf Wasserversorgung
norbert.rulands@wasserwerk-gangelt.de
1. Für
wird die
Wohngebäude
Büro- und Verwaltungsgebäude
Krankenhaus
Schule
Herstellung
Erweiterung
Hotelbetrieb
Kaufhaus
Andere Sonderbauten, Gewerbe- und Industrieanlagen
Änderung
für das Gebäude / Grundstück beantragt.
(Ort)
(Straße)
(Haus-Nr.)
(Flurstück)
(Flur)
2. Kunde:
Name, Vorname
Straße, Haus-Nr.
Postleitzahl, Ort
Telefon und eMail
Geben Sie uns bitte für evtl. Rückerstattungen Ihre Bankverbindung an:
Bank
IBAN / Konto-Nr.
BIC / BLZ
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norbert.rulands@wasserwerk-gangelt.de
3. Es sollen über den Hausanschluss versorgt werden:
Installation Eigengewinnungsanlage
Anzahl der Wohnungen
(Art des Gewerbes bzw. öffentl. Einrichtung)
3.1 Art der Einnahmen
VR in I/s
(I)
Anzahl
(II)
I/s
(I x II)
3.2 Zusätzliche Dauerentnahmen
I/s
Gewerbebetrieb (ohne Feuerlöschbedarf )
Feuerlöschbedarf
Hydrant
Reserve-/Zusatzwasserbedarf
Summendurchfluss der Dauerentnahme 3.2
Spitzendurchfluss V aus 3.1
3.3 Gesamtspitzendurchfluss (3.1 + 3.2)
Summendurchfluss ∑VR in I/s
4. Mit der Ausführung und dem Betrieb der Anschluss- und Installationsanlage(n) auf meinem Grundstück bin ich,
unter Anerkennung der AVBWasserV, einverstanden.
Grundstückseigentümer
(Name, Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
(Ort, Datum)
Unterschrift des Antragstellers
5. Ich verpflichte mich, die genannte(n) Wasseranlage(n) gemäß den gültigen baurechtlichen Bestimmungen, den
AVBWasserV, den anerkannten Regeln der Technik, sowie den technischen Anschlussbedingungen des versorgenden WVU durch ein Vertrags-Installationsunternehmen ausführen zu lassen. Gleichzeitig verpflichte(n) ich / wir
mich / uns, die Ergänzenden Bestimmungen der VWG GmbH anzuerkennen.
Vertrags-Installationsunternehmen
(Name, Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
Architekt / Planer
(Name, Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
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norbert.rulands@wasserwerk-gangelt.de
Die Herstellung des Wasserhausanschlusses erfolgt gemeinsam mit dem:
Stromanschluss
Telefonanschluss
Tiefbauarbeiten Privatgrundstück:
Gasanschluss
VWG GmbH
Eigenleistung
Die Herstellung und Koordination der Tiefbauarbeiten für die o.g. Anschlüsse führt die
Verbandswasserwerk Gangelt GmbH aus.
(Ort, Datum)
Unterschrift des Antragstellers
Hiermit willige ich ausdrücklich ein, dass die Verbandswasserwerk Gangelt GmbH meine personenbezogenen Daten erheben, speichern und nutzen
darf. Das Unternehmen darf für die Koordinierung der Zusammenarbeit mit anderen Versorgern meine personenbezogenen Daten an diese weitergeben. Diese Einwilligung kann jederzeit von mir mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.
! WICHTIG: Bitte auch hier unterschreiben.
Unterschrift des Antragstellers
Dem Antrag sind ein amtl. Lageplan M in den Größen 1:200, 1:250 oder
1:500, eine Querschnittszeichnung und ein Kellergrundriß mit gewünschter
Leitungseinführung beizufügen.
Bemerkungen:
Bitte setzen Sie sich nach Erhalt der Vertragsunterlagen zwecks Absprache
des Ausführungstermins mit unserer Rohrnetzabteilung in Verbindung.
HINWEIS: Die AVBWasserV und die Ergänzenden Bestimmungen stehen Ihnen beim örtlichen WVU zur Verfügung.
Daten aus dem mit Ihnen bestehenden Vertragsverhältnis werden von uns zum Zwecke der Datenverarbeitung
gespeichert. Die Zustimmung ist nur wirksam in Verbindung mit dem Wasserlieferungsvertrag und den Ergänzenden
Bestimmungen über Baukostenzuschüsse, Hausanschlusskosten, Zeitpunkt der Aufnahme des Wasserbezuges u.ä.
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norbert.rulands@wasserwerk-gangelt.de
6. Nur vom WVU auszufüllen
Volumenstrom V
I/s
V
m3/h
bar
Mindestdruck hinter dem Zähler
Hausanschlussleitung
m;DN
Hausanschlussleitung bis Straßenmitte
m
Länge auf dem Grundstück
m
Straßenfrontlänge
Ifdm
Zähler (Größe / Art)
Der Wasserversorgung wird zugestimmt.
Sollte(n) die Wasseranlage(n) nicht innerhalb von
(Ort, Datum)
Monaten installiert werden, ist erneut ein Antrag zu stellen.
Unterschrift des WVU
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