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Antrag auf Ausstellung

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Antrag
auf Ausstellung einer Bescheinigung für Arbeitnehmer über die „Weitergeltung der deutschen Rechtsvorschriften zur Sozialen Sicherung“
Deutsche BKK
Auslandsservice
38439 Wolfsburg
Benötigt wird
der Vordruck „A1“ für die Entsendung in einen EU-Staat, nach Island, Liechtenstein, Norwegen oder in die Schweiz.
EU-Staaten: Belgien, Bulgarien, Dänemark, Estland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Großbritannien, Irland, Italien, Kroatien, Lettland, Litauen, Luxemburg, Malta,
Niederlande, Österreich, Polen, Portugal, Rumänien, Schweden, Slowakei, Slowenien, Spanien, Tschechische Republik, Ungarn, Zypern
Abkommensstaaten: Australien (AU/DE101), Bosnien-Herzegowina (BH1), Brasilien (BR/DE101), Chile (RCH/D101), China (VRC/D101), Indien (IN/DE101), Israel (ISR/D101),
Japan (J/D101), Kanada (CAN1), Quebec (Q101), (Süd-)Korea (K/D101), Marokko (MA/D101), Mazedonien (RM/D101), Montenegro (MNE/DE101), Serbien (SRB101DE),
Türkei, (T/A1), Tunesien (TN/A1), Uruguay (DE/UY101), USA (D/USA101)
ein entsprechender Vordruck für die Entsendung in einen Abkommensstaat.
1. Angaben zum Arbeitnehmer
Name, Vorname
Geburtsname
Geburtsdatum
Geburtsort
Deutsche Rentenversicherungsnummer
Staatsangehörigkeit
Postleitzahl und Ort
Staat
Postleitzahl und Ort
Staat
Adresse im Wohnstaat
Straße und Hausnummer
Adresse im Beschäftigungsstaat
Straße und Hausnummer
Für den Arbeitnehmer gelten vor seiner Entsendung mindestens einen Monat die eutschen Rechtsvorschriften über soziale Sicherheit?
Ja
Nein
Privates Krankenversicherungsunternehmen (Notwendig, wenn Fragebogen an Träger der gesetzlichen Rentenversicherung gesendet wird.)
Name des Versicherungsunternehmens
Postfach oder Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
Zuständiges Versorgungswerk (Notwendig, wenn Fragebogen an die ABV gesendet wird.)
Name des Versorgungswerks
Postfach oder Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
Mitgliedsnummer beim zuständigen Versorgungswerk
Stand
01/2015
Bitte Folgeseiten beachten
2. Angaben zur Entsendung
(Sofern die Beschäftigung an verschiedenen Orten ausgeübt werden soll, bitte die Angaben zu den weiteren Beschäftigungsstellen in einer Anlage angeben.)
Staat, in den der Arbeitnehmer entsandt wird (Beschäftigungsstaat)
Die Entsendung ist vertraglich oder aufgrund der Eigenart der Beschäftigung im Voraus befristet?
TT . MM . J J J J
Ja, vom _______________________
Name der Beschäftigungsstelle
Postfach oder Straße und Hausnummer
Telefonnummer
E-Mail
TT . MM . J J J J
bis_______________________
Nein
Postleitzahl und Ort
War der Arbeitnehmer in den letzten zwei Monaten vor dem aktuellen Entsendezeitraum im Beschäftigungsstaat eingesetzt?
Ja
Nein
Ja
Nein
Löst der Arbeitnehmer einen zuvor von uns oder einem anderen Unternehmen aus Deutschland oder einem anderen Mitgliedsstaat
entsandten Arbeitnehmer ab?
Ja
Nein
Wird der Arbeitnehmer von dem Unternehmen, zu dem er entsandt wird, einem anderen Unternehmen überlassen?
Nur ausfüllen bei Entsendung in einen EU-Staat, nach Island, Liechtenstein, Norwegen oder in die Schweiz
Der Arbeitnehmer löst folgenden von uns entsandten Arbeitnehmer ab:
Name, Vorname des Arbeitnehmers
Geburtsdatum
ursprünglich geplanter Entsendezeitraum vom _______________________
TT . MM . J J J J
bis_______________________
TT . MM . J J J J
bis_______________________
TT . MM . J J J J
tatsächlicher Entsendezeitraum vom _______________________
Grund für die Ablösung
3. Angaben zur Beschäftigung in Deutschland
T T . MM . J J J J
Der Arbeitnehmer ist bei uns beschäftigt seit ____________________________
Der arbeitsrechtliche Entgeltanspruch des Arbeitnehmers richtet sich auch während der Entsendung ausschließlich gegen unser Unternehmen? Ja
Nein
Ausschließlich unser Unternehmen ist verantwortlich für
- die Anwerbung des Arbeitnehmers? Ja
Nein
- den Arbeitsvertrag mit dem Arbeitnehmer?
Ja
Nein
- die Entlassung des Arbeitnehmers?
Ja
Nein
- die Ausübung des Weisungsrechts?
Ja
Nein
- die Zahlung der Sozialversicherungsbeiträge?
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Nur ankreuzen bei Entsendung in einen Abkommensstaat
Werden die Gehaltskosten des Mitarbeiters steuerlich als Betriebsausgaben in Deutschland geltend gemacht?
4. Angaben zum Arbeitgeber
Name des Unternehmens
Postfach oder Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
Rechtsform des Unternehmens
Betriebsnummer
Telefonnummer
Telefonnummer
E-Mail
Wir gehören zu folgendem Wirtschaftssektor
Landwirtschaft, Jagd, Fischerei
Bau
Industrie
sonstiger Sektor
Dienstleistung
Groß- und Einzelhandel
Beherbergung, Gaststätten
Finanzen, Versicherungen, Immobilien, Leasing
Verkehr, Nachrichtenübermittlung
Gesundheit, Veterinär, Soziales
Nur ausfüllen bei Entsendungen in einen EU-Staat, nach Island, Liechtenstein, Norwegen oder in die Schweiz
Unser Unternehmen übt, gemessen am Umsatz und am Anteil der beschäftigten Arbeitnehmer mindestens
25 % seiner Geschäftstätigkeit in Deutschland aus
In Deutschland beschäftigen wir ausschließlich internes Verwaltungspersonal
Stand
01/2015
Bitte Folgeseite beachten
5. Erklärung des Arbeitgebers
Wir erklären als Arbeitgeber des entsandten Arbeitnehmers ausdrücklich, dass alle Angaben den tatsächlichen Verhältnissen entsprechen. Uns ist bekannt, dass sowohl
in Deutschland als auch im Beschäftigungsstaat von den zuständigen Stellen Kontrollen durchgeführt werden können und – auch irrtümlich – falsche Angaben in diesem
Antrag zum Widerruf des Vordruckes A1 bzw. E 101 DE und damit zur Anwendung der Rechtsvorschriften des Beschäftigungsstaates führen können. Dies gilt auch für
zurückliegende Zeiträume. Wir verpflichten uns, die im Anschriftenfeld dieses Antrags genannte Stelle umgehend zu informieren, wenn
die Entsendung nicht erfolgt,
der Einsatz im Beschäftigungsstaat länger als zwei Monate unterbrochen wird bzw. vorzeitig endet oder
der Arbeitnehmer bei einem anderen Unternehmen im Beschäftigungsstaat eingesetzt oder dorthin versetzt wird.
Stempel
Ort, Datum und Unterschrift
Hinweis über den Datenschutz:
Die Daten dieses Fragebogens sind zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben des zuständigen Trägers erforderlich. Sie werden erfasst und ausschließlich unter
Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen verwendet.
Stand 01/2015
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