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Eine seltene Ursache chronischer Kopfschmerzen

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FALLBERICHTE
Reaktivierung des Varicella-Zoster-Virus
Eine seltene Ursache
chronischer Kopfschmerzen
Gracjan Niemczewski a,b , Yiming Li c , Mathias Sturzenegger d , Peter S. Sándor a , Andreas R. Gantenbein a
a
RehaClinic Bad Zurzach und Baden; b Radiologie, Spital Bülach; c TCM Ming Dao & RehaClinic Bad Zurzach; d Neurologische Klinik, Inselspital Bern
Fallbeschreibung
mussten mehrere Differentialdiagnosen in Betracht
gezogen werden: Zum Ausschluss einer paroxysmalen
Eine 79-jährige Patientin mit chronischen Kopf-
Hemikranie oder Hemicrania continua wurde eine
schmerzen wird uns zur Rehabilitation zugewiesen.
Therapie mit Indometacin 75 bis 150 mg/Tag begonnen. Die Beschwerden besserten sich aber kaum, eine
weitere Dosissteigerung war wegen Nebenwirkungen
Die Patientin klagte seit etwa acht bis zehn Wochen
nicht möglich. Der im MRI beschriebene mögliche
über andauernde, leichte Kopfschmerzen mit für
Gefäss-/Nervenkontakt würde die Diagnose einer
meh rere Sekunden unregelmässig auftretenden,
Trigeminusneuralgie stützen, eine Trigeminusneur-
elek trisierenden Schmerzen in Bereich der linken
algie im ersten Ast ist aber erstens selten und zweitens
Stirn und Schläfe mit einer Stärke von 10/10 NRS
ein Hinweis auf eine symptomatische Form. Die Allo-
(numerical rating scale). Die Schmerzen wurden bei
dynie legte eine neuropathische Ursache der Schmer-
Bewegungen des Unterkiefers verstärkt, z.B. beim
zen nahe, und die streng umschriebene Lokalisation
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Anamnese
astes. Als weiterer diagnostischer Schritt wurde eine
Lichtempfindlichkeit, jedoch keine Übelkeit, kein
PCR der Tränenflüssigkeit beider Augen auf Varizel-
Erbrechen und keine Sehstörungen. Als Schmerzmit-
len veranlasst. Der Befund vom linken Auge war posi-
tel hatte sie in dieser Zeit nahezu täglich Metamizol
tiv für Varicella-Zoster-Virus (VZV) (rechts negativ), so-
(Novalgin®) und Paracetamol (Dafalgan®) eingenom-
dass die Diagnose eines Herpes zoster sine herpete
men. Bei der täglichen Analgetikaeinnahme seit über
gestellt und eine Therapie mit Valacyclovir 3 g/Tag
zwei Monaten wurde der Verdacht auf einen Medika-
begonnen werden konnte. Die starken, linksseitigen
mentenübergebrauchs-Kopfschmerz (MÜKs) gestellt
Kopfschmerzattacken waren daraufhin regredient.
und ein Schmerzmittelentzug eingeleitet.
Am 7. Tag der Behandlung kam es zu einer Ver-
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sprach für eine Neuropathie des ersten Trigeminus
der Nacht. Sie berichtete zudem über Geräusch- und
­
Sprechen und Essen, und persistierten am Tag wie in
schlechterung des Allgemeinzustands mit Übelkeit
te. Bei erneuter Exazerbation der Kopfschmerzen
nent oder druckdolent, der übrige Hirnnervenstatus
und erhöhten Infektzeichen (C-reaktives Protein und
normal. Es waren weder im Bereich der Kopfhaut noch
BSR) wurde noch eine Biopsie der Arteria temporalis
an der Kornea Manifestationen eines Herpes zoster
veranlasst, die jedoch normale Befunde zeigte.
sichtbar.
In der Nachkontrolle nach drei Monaten war die
Ein MRI vom Kopf war altersentsprechend, bis auf eine
Patientin unter einer Therapie mit Carbamazepin
Obliteration der Nasennebenhöhlen und ein möglicher
4× 100 mg beschwerdefrei.
 
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­
Patientin ins Akutspital zurückverlegt werden muss
links, die Arteria temporalis war jedoch nicht promi-
und epigastrischen Bauchschmerzen, weswegen die
Klinisch fand sich eine Allodynie temporoparietal
Status / Befunde
Gefäss-/Nervenkontakt im Bereich des Nervus trigeminus links. Die Blutsenkungsreaktion (BSR) war normal.
Bei der Patientin wurden vor Jahresfrist somatoforme
Diskussion
Bauchschmerzen und eine generalisierte Angststörung
Bei der Zosterneuralgie kommt es zu Schmerzen bei
diagnostiziert. Erstere besserten unter Akupunktur.
einer Reaktivierung des Varicella-Zoster-Virus (VZV).
­­
Es bestehen zudem meist Parästhesien (Allodynie),
schlechterung des Allgemeinzustandes. Die Beschwer-
mit Pregabalin und Trimipramin die halbseitigen
den sind halbseitig und an Dermatome gebunden.
Kopfschmerzen nur unzureichend unterdrückten,
Bei Augenbeteiligung, in der Regel im Rahmen eines
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM
2015;15(6):136–137
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vesikuläre Effloreszenzen, Fieber und eine Ver
Da der Entzug der Analgetika und der Therapiebeginn
­
Verlauf
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FALLBERICHTE
Zoster ophthalmicus, ist eine Zosterkeratitis gefürchtet
dauern können, was eine weitere Erklärung der eher
PD Dr. med. Andreas
oder sogar ein Befall der Iris oder des Nervus opticus [1].
langen Dauer der Schmerzsymptomatik darstellt [4].
R. Gantenbein
­
Korrespondenz:
Die Reaktivierung des VZV kommt häufig bei Störun-
Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerzen sind
Neurologie FMH
gen des Immunsystems vor und nimmt mit zuneh-
Dauerkopfschmerzen, die nach längerer und häufiger
RehaClinic Bad Zurzach
mendem Alter stark zu. Sie führt zu entzündlich-
Einnahme von Kopfschmerz- oder Migränemitteln
CH-5330 Bad Zurzach
nekrotisierenden Veränderungen einzelner Spinal- oder
(>10 Tage pro Monat) auftreten [5]. Fast immer liegt
a.gantenbein[at]rehaclinic.ch
Hirnnervenganglien sowie den dazugehörigen Nerven
eine Migräne oder ein Spannungskopfschmerz zu-
wurzeln (Radikuloganglioneuritis). Therapeutisch
grunde, die sich anamnestisch erfragen lassen [6].
sind Virostatika Mittel der Wahl und sollten möglichst
Unter der «Transformierung» verlieren sich oft die
frühzeitig eingesetzt werden. Die orale Behandlung
typischen migränösen Begleitsymptome, und die
mit Valacyclovir soll gleich hohe Liquorspiegel erzie-
Kopfschmerzen werden eher dumpf-drückend und
len wie die i.v.-Behandlung mit Acyclovir.
gleichbleibend beschrieben, die Begleitsymptome
Differentialdiagnostisch ist im vorliegenden Fall
weniger ausgeprägt. Therapeutisch sollte, wenn immer
auch an eine Trigeminusneuralgie zu denken. Neben
möglich, ein Entzug der Kopfschmerzmittel (ambu-
den typischen, neuralgiformen Schmerzattacken wird
lant oder stationär) sowie der Beginn einer Migräne-
von den Patienten oft ein brennender Dauerschmerz
prophylaxe angestrebt werden (vgl. Therapieempfeh-
beschrieben. Der im MRI beschriebene, mögliche
lungen der Schweizerischen Kopfwehgesellschaft:
Gefäss-/Nervenkontakt würde die Diagnose stützen.
www.headache.ch).
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Quellenstrasse 34
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Leitender Arzt,
Eine Trigeminusneuralgie im ersten Ast ist jedoch
sonst in dieser Altersgruppe häufige, idiopathische
­
Wir danken herzlich Dr. sc. nat. Diana Ciardo, Stv. Leiterin Mikro
biologie, Viollier AG, und PD Dr. med. vet. Jürg Böni, Institut
für Medizinische Virologie, USZ, für ihre beratende Unterstützung.
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eine Nervenfaserschädigung hin, was gegen eine,
Danksagung
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selten, und die persistierende Allodynie weist auf
Trigeminusneuralgie spricht. Letztlich konnte der
nach der Akut-Manifestation noch möglich [2, 3].
Literatur
auch eine Pleozytose zeigt. Andererseits sind prodro-
1
male Schmerzen – die sogenannte «präherpetische
2
3
Neu aufgetretene oder andersartige Kopfschmerzen, besonders Dauer-
5
4
Schlussfolgerungen für die Praxis
­
anthems beschrieben, die offenbar mehrere Wochen
Neuralgie» – und auch eine segmentale Allodynie bei
Shaikh S & Ta CN. Evaluation and Management of Herpes Zoster
Ophthalmicus. Am Fam Physician 2002; 66:1723–30,1732.
Headache Classification Committee of the International Head
ache Society (IHS). The International Classification of Headache
Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013; 33:629–808.
Bernheim D, Germi R, Labetoulle M, Romanet JP, Morand P &
Chiquet C. Time profile of viral DNA in aqueous humor samples
of patients treated for varicella-zoster virus acute retinal
necrosis by use of quantitative real-time PCR. J Clin Microbiol
2013; 51(7):2160–6.
Quinlivan ML, Ayres K, Ran H, McElwaine S, Leedham-Green M,
Scott FT et al. Effect of viral load on the outcome of herpes zoster.
J Clin Microbiol 2007; 45(12):3909–14.
Johnson R. Herpes zoster – predicting and minimizing the impact
of post-herpetic neuralgia. J Antimicrob Chemother 2001; 47
Suppl T1:1–8.
Wanner Schmid C, Maurer K, Schmid DM, Alon E, Spahn DR,
Gantenbein AR et al. Prevalence of medication overuse headache
in an interdisciplinary pain clinic. Journal of Headache & Pain
2013; 14:4.
Sturzenegger M, Gantenbein AR & Sándor PS. Sogenannt
primäre Kopfschmerzen – Teil I. Swiss Medical Forum 2012;
12(4):72–7.
­
Klassischerweise erfolgt dieser im Liquor, der meist
Patienten mit Zoster vor Ausbruch des typischen Ex-
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6
kopfschmerzen, sind auch bei einer betagten Patientin Hinweise für eine
sekundäre Genese der Kopfschmerzen, zum Beispiel Arteriitis temporalis,
7
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Anamnese funktionelle Störungen finden – und können auch bei hohem
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Sinusvenenthrombose oder kranialer Zoster («Red Flags» [7]). Eine genaue
Anamnese und gezielte Abklärung sind empfohlen – auch wenn sich in der
Alter erfolgreich sein.
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM
2015;15(6):136–137
Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Ver
bindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
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Zoster-Virus-PCR-Nachweis ist sehr sensitiv und auch
Finanzierung / Interessenkonflikte
PCR-Nachweis die Diagnose sichern. Der Varizella-
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