close

Anmelden

Neues Passwort anfordern?

Anmeldung mit OpenID

KANTINE AUF DER GIRBIGSDORFER !!! Wir kochen

EinbettenHerunterladen
ZDB-Blatt
- Erste ärztliche Mitteilung über eine mögliche Zivildienstbeschädigung (ZDB) ­
Hinweis:
Das ZDB-Blatt ist anzulegen, wenn
a) eine ZDB wahrscheinlich ist und voraussichtlich Versorgungsansprüche
entstehen werden,
b) ein ZDL das Anlegen beantragt oder
c) eine zuständige Dienststelle das Anlegen für notwendig hält.
Personenkennziffer
Name, Vorname
Dienststelle
Entlassungsdatum
Entlassungsanschrift
Postanschrift
A Anlass zum Anlegen des ZDB-Blattes
Antrag des ZDL
aus Fürsorgegründen durch die Dienststelle
auf Veranlassung des Bundesamtes
Sachverhalt, der der gesundheitlichen Schädigung zugrunde liegen soll, nach Angaben
des ZDL
anderer Personen
der Dienststelle
B Einverständniserklärung des ZDL
Zur Klärung einer möglichen Zivildienstbeschädigung
- entbinde ich die Ärzte, die mich behandelt haben und behandeln oder sonst mit der Bearbeitung meiner Angelegen­
heit befasst sind, gegenüber den im ZDB-Verfahren beteiligten Personen oder Dienststellen insoweit von ihrer
ärztlichen Schweigepflicht,
- entbinde ich unter den gleichen Voraussetzungen alle Krankenkassen, deren Mitglied ich bin beziehungsweise bei
denen ich versichert war, von ihrer Schweigepflicht,
- bin ich damit einverstanden, dass Krankenpapiere, ärztliche Aufzeichnungen, Krankengeschichten, Untersu­
chungsbefunde und Röntgenbilder zu diesem Zweck eingesehen werden.
Ort, Datum, Unterschrift des ZDL
C Name und Anschrift von Zeugen (keine Aussagen)
D Angaben der/des behandelnden Ärztin/Arztes
1. Bisherige Behandlung (wenn erforderlich, Fortsetzung auf einem Beiblatt)
Datum, Bezeichnung und Anschrift des Krankenhauses usw.
2. a
b
ambulant
stationär
ambulant
stationär
ambulant
stationär
Die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) beträgt voraussichtlich weniger als 25 v. H. für 6 Monate
Die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) beträgt voraussichtlich 25 v. H. oder mehr für 6 Monate
3. Vorläufige Krankheitsbezeichnung
Unterschrift und Namensstempel der/des behandelnden Ärztin/Arztes
I 4 - 405 - 02.09
Ort, Datum
Stempel
Document
Kategorie
Gesundheitswesen
Seitenansichten
3
Dateigröße
290 KB
Tags
1/--Seiten
melden