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Anmeldung mit OpenID

Gesuch um Zusatzleistungen zur AHV/IV-Rente

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Zusatzleistungen zur AHV/IV
Anmeldung für Zusatzleistungen zur AHV/IV
Hinweise zum Ausfüllen der Anmeldung:
- aus Gründen der Einfachheit wird die männliche Form für beide Geschlechter verwendet
- die Fragen zu den Kindern betrifft unmündige oder in Ausbildung bis 25 Jahre stehende Kinder
- alle Fragen müssen zwingend mit ja oder nein beantwortet werden
- alle verlangten Unterlagen (Kopien) sind vollständig und fristgerecht beizulegen
- fragen Sie uns bei Problemen zur Beschaffung der Unterlagen nach möglichen Kontaktstellen
Die Anmeldung hat persönlich bei der Gemeindeverwaltung Meilen zu erfolgen .
Angaben zur Person, für welche Zusatzleistungen beantragt werden
Name, Vorname
Strasse, PLZ, Ort
Geburtsdatum
Zivilstand
Heimatort
Heimatstaat / in der Schweiz seit
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
(Kopie des Ausländerausweises beilegen)
Telefonnummer / E-mail
_________________________________________________________
Angaben zum Partner (auch bei getrennt lebenden Partnern)
Name, Vorname
Strasse, PLZ, Ort
Geburtsdatum
Zivilstand
Heimatort
Heimatstaat / in der Schweiz seit
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
(Kopie des Ausländerausweises beilegen)
Telefonnummer / E-mail
_________________________________________________________
Angaben zu einer allfälligen Vertretung
 Tochter/Sohn/Verwandter
Vollmacht
 ja  nein
 Bekannter/Institution
Vollmacht
 ja  nein
Korrespondenz geht an:
Antragsteller 
 Vertreter
 gesetzliche Vertretung (Beistand)
Die Vollmacht bzw. der Entscheid der Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde ist beizulegen.
Name, Vorname
____________________________________________________________
Strasse, PLZ, Ort
_________________________________________________________
Telefonnummern / E-mail
_________________________________________________________
Gewünschte Auszahlungsart
 Post
Konto
__________________________________________________________
 Bank
Konto
Adresse
__________________________________________________________
__________________________________________________________
IBAN
__________________________________________________________
Gemeinde Meilen, Zusatzleistungen
Dorfstrasse 100, 8706 Meilen
Telefon 044 925 92 41
Fax
044 925 92 10
www.meilen.ch
sozialversicherungen@meilen.ch
2
Anmeldung für Zusatzleistungen zur AHV/IV
Kinder, unmündig oder in Ausbildung bis 25 Jahre stehend (aus dieser, früherer Ehe oder aussereheliche)
Name/Vorname
Geburtsdatum Adresse
Anspruch auf eine Kinderrente
oder Waisenrente der AHV/IV
 Ja
 Nein
 Ja
 Nein
 Ja
 Nein
 Ja
 Nein
Ausgaben
1a
1b
2
3
4a
4b
Wohnen Sie alleine?
 Ja
 Nein
Wie viele Personen (Sie eingeschlossen) zählt Ihr Haushalt?
____________
Sofern sie keinen eigenen Haushalt führen:
- wie viele Personen (Sie eingeschlossen) zählt der Haushalt?
____________
- bei wem wohnen Sie?
______________________________
Wohnen Sie in (Unter-)Miete (Bruttomiete ohne Garage/Parkplatz)  Ja
 Nein Fr. ______________
Mietvertrag und aktuellen Zahlungsnachweis sowie falls vorhanden Auszug Mietdepot beilegen
Wohnen Sie in einer eigenen Liegenschaft oder im Wohnrecht?
 Ja
 Nein Fr. ______________
Beleg über aktuelle Liegenschaftsbewertung/Eigenmietwert (Steuerveranlagung) beilegen
Leben Sie in einem Heim?
 Ja
 Nein
Adresse
___________________________________________
Eintrittsdatum
___________________________________________
Pflege- und Betreuungsstufe
___________________________________________
Heimvertrag, aktuelle Rechnung und falls vorhanden Nachweis Depotzahlung beilegen
Sind Sie unterhaltspflichtig?
 Ja
 Nein
Ihr Partner?
 Ja
 Nein
Scheidungsurteil/Unterhaltsvereinbarung und aktuellen Zahlungsbeleg beilegen
Bezahlen Sie Nichterwerbstätigenbeiträge
an die AHV/IV/EO?
 Ja
 Nein
Ihr Partner?
 Ja
 Nein
Bestätigung oder Rechnungskopie beilegen
Bei welcher Krankenkasse sind Sie versichert?
Grundversicherung (KVG)
___________________________________________
Zusatzversicherung (VVG)
___________________________________________
Ihr Partner / Ihre Kinder?
___________________________________________
Grundversicherung (KVG)
___________________________________________
Zusatzversicherung (VVG)
___________________________________________
Alle Versicherungspolice/n beilegen
Erhalten Sie individuelle Prämienverbilligungen (IPV)
für die Krankenkassenversicherung?
 Ja
 Nein Fr. __________________
Ihr Partner / Ihre Kinder?
 Ja
 Nein Fr. __________________
Schreiben der Sozialversicherungsanstalt Zürich beilegen
Vermögen
1a
1b
2
Welche Vermögenswerte besitzen Sie bzw. Ihr Partner/Ihre Kinder Vermögen bei Banken oder der Post,
in der Schweiz und/oder im Ausland)
Total-Betrag angeben!
 Ja
 Nein Fr. _________________ total
Nachweise von allen Vermögenswerten im In- und Ausland wie Kontoauszüge inkl. Zinsertrag, Depotauszüge usw. per 31. Dezember des Vorjahres
und detaillierte Kontoauszüge aller Vermögenswerte der letzten 6 Monate
sowie vollständige Steuererklärung mit Wertschriftenverzeichnis des Vorjahres beilegen
Haben Sie in der Regel Bargeld oder einzelne Wertgegenstände von mehr als Fr. 5‘000.-- im Hause?
 Ja
 Nein Fr. __________________ total
Besitzen Sie oder Ihr Partner/Ihre Kinder ein Auto oder ein anderes Fahrzeug?
 Ja
 Nein
Marke / aktueller Wert / Kilometerstand
_________________________________________
Fahrzeugausweis sowie falls vorhanden Bewertung beilegen
Gemeinde Meilen, Zusatzleistungen
Dorfstrasse 100, 8706 Meilen
Telefon 044 925 92 41
Fax
044 925 92 10
www.meilen.ch
sozialversicherungen@meilen.ch
3
Anmeldung für Zusatzleistungen zur AHV/IV
3
4
5a
5b
6
7a
7b
8
Besitzen Sie eine Leibrenten- oder Lebensversicherung?
 Ja
 Nein
Wie hoch ist der steuerliche Rückkaufswert?
Fr. _________________
Abschlussjahr ________ Ablaufjahr ________
Ihr Partner/Ihre Kinder?
 Ja
 Nein
Wie hoch ist der steuerliche Rückkaufswert?
Fr. _________________
Abschlussjahr ________ Ablaufjahr ________
Police/n und aktuellen Nachweis zum Steuerrückkaufswert beilegen
Besitzen Sie sonstiges Vermögen in der Schweiz oder im Ausland
(zBsp. Freizügigkeitskonto, Guthaben der 3. Säule, Darlehen)
 Ja
 Nein
Bezeichnung __________________________________________________________ Fr.____________
Ihr Partner/Ihre Kinder
 Ja
 Nein
Bezeichnung __________________________________________________________ Fr.____________
Alle vorhandenen Belege beilegen
Haben Sie eine Erbschaft gemacht oder eine Schenkung erhalten?  Ja
 Nein Fr. ___________
Ihr Partner?
 Ja
 Nein Fr. ___________
Testament, Erbbescheinigung und Erbteilungsvertrag beilegen
Sind Sie an einer unverteilten Erbschaft beteiligt?
 Ja
 Nein Fr. ___________
Ihr Partner?
 Ja
 Nein Fr. ___________
Testament, Nachlassinventar und Erbbescheinigung beilegen
Haben Sie bzw. Ihr Partner (Hypothekar-)Schulden?
 Ja
 Nein Fr. ___________
Nachweis beilegen
Besassen oder besitzen Sie/Ihr Partner/Ihre Kinder in der Schweiz Liegenschaften oder Grundstücke
(bebaut oder unbebaut) oder sind Sie an solchen beteiligt (Familieneigentum/Erbengemeinschaft)?
 Ja
 Nein ___________________________
Ort/Anzahl/Wert angeben und Steuerveranlagung zur Liegenschaft (allenfalls Schätzung) beilegen
Besassen oder besitzen Sie/Ihr Partner/Ihre Kinder im Ausland Liegenschaften oder Grundstücke
(bebaut oder unbebaut) oder sind Sie an solchen beteiligt (Familieneigentum/Erbengemeinschaft)?
 Ja
 Nein ___________________________
Ort/Anzahl/Wert angeben und den landesüblichen Beleg zum Nachweis beilegen (zBsp. Katasterauszug und Steuernachweis); Fordern Sie bei uns das Zusatzblatt Liegenschaft an!
Haben Sie oder Ihr Partner jemals Vermögen oder einzelne Vermögenswerte an Kinder, Verwandte oder
Dritte übertragen (zBsp. Liegenschaft abgetreten/verschenkt, Darlehen gewährt, Schenkung gemacht, Erbvorbezug gewährt usw.) oder haben Sie auf Einkünfte verzichtet (zBsp. Verzicht auf Unterhaltszahlungen
nach Scheidung, Erträge von Nutzniessung oder Wohnrecht usw.)?
 Ja
 Nein
Bezeichnung
______________________________________________________________
Wann
______________________________________________________________
An wen
______________________________________________________________
Alle dazu vorhandenen Nachweise/Belege beilegen
6 Einnahmen
1
2
3a
3b
Von welcher Ausgleichskasse beziehen Sie ihre AHV/IV-Rente oder Taggelder der IV?
___________________ Fr. ________________
Ihr Partner?
___________________ Fr. ________________
Verfügung und aktuellen Zahlungsbeleg beilegen
Erhalten Sie eine Hilflosenentschädigung der AHV/IV?  Ja
 Nein
Fr. ________________
Ihr Partner?
 Ja
 Nein
Fr. ________________
Nein, ist eine Anmeldung für Sie möglich/offen?
 Ja
 Nein
Datum _____________
Für Ihren Partner?
 Ja
 Nein
Datum _____________
Verfügung beilegen
Erhalten Sie eine Rente der beruflichen Vorsorge (BVG/Pensionskasse/Versicherung)?  Ja
 Nein
Von welcher Kasse/Versicherung
____________________ Fr. ________________
Ihr Partner?
 Ja
 Nein
Von welcher Kasse/Versicherung
____________________ Fr. ________________
Rentenverfügung und aktuellen Zahlungsbeleg beilegen
Haben Sie je eine Kapitalauszahlung erhalten?
(Pensionskasse, Vorsorgeeinrichtung oder andere Versicherung)
 Ja, wann __________________________ Fr. _________________
 Nein
Ihr Partner?
 Ja, wann __________________________ Fr. _________________
 Nein
Entsprechende Auszahlungsbelege beilegen
Gemeinde Meilen, Zusatzleistungen
Dorfstrasse 100, 8706 Meilen
Telefon 044 925 92 41
Fax
044 925 92 10
www.meilen.ch
sozialversicherungen@meilen.ch
4
Anmeldung für Zusatzleistungen zur AHV/IV
4a
4b
Haben Sie jemals im Ausland gearbeitet?
Ja, in welchem Land
Dauer der Anstellung
Ihr Partner?
 Ja
 Nein
Ja, in welchem Land
_______________________________________
Dauer der Anstellung
von ________________ bis ________________
Beziehen Sie eine ausländische Rente oder andere Leistungen aus dem Ausland?
 Ja
 Nein
Fr. ________________
Ihr Partner/Ihre Kinder
 Ja
 Nein
Fr. ________________
Rentenverfügung und aktuellen Zahlungsbeleg beilegen
Haben Sie Leistungen bei einer Pensionskasse, anderen Versicherungen oder im Ausland
angemeldet und noch keinen Bescheid erhalten?
 Ja
 Nein
Ihr Partner?
 Ja
 Nein
Anmeldung / Gesuch beilegen
Frage nur für Hinterlassene (Witwer, Witwen und Waisen)
Erhalten Sie zu der Hinterlassenenrente der AHV eine weitere Rente (BVG/Ausland/Lebensversicherung)?
 Ja, von wem ______________________________________ Fr. __________
 Nein
Verfügungen und aktuellen Zahlungsbeleg beilegen
Erhalten Sie oder Ihr Partner/Ihre Kinder Renten, Taggelder oder andere Geldleistungen
von
Sie
Ihr Partner/Ihre Kinder
Krankenversicherung?
 Ja  Nein Fr. __________  Ja  Nein Fr. __________
Unfallversicherung?
 Ja  Nein Fr. __________  Ja  Nein Fr. __________
Militärversicherung?
 Ja  Nein Fr. __________  Ja  Nein Fr. __________
Haftpflichtversicherung?
 Ja  Nein Fr. __________  Ja  Nein Fr. __________
Lebensversicherung?
 Ja  Nein Fr. __________  Ja  Nein Fr. __________
Leibrentenversicherung?
 Ja  Nein Fr. __________  Ja  Nein Fr. __________
Erwerbsersatzordnung?
 Ja  Nein Fr. __________  Ja  Nein Fr. __________
Arbeitslosenversicherung?
 Ja  Nein Fr. __________  Ja  Nein Fr. __________
anderen Versicherung/Stelle
 Ja  Nein Fr. __________  Ja  Nein Fr. __________
Alle Verfügungen und aktuellen Abrechnungen beilegen
5
6
7
10a
10b
Sind Sie gegenwärtig erwerbstätig/in Ausbildung?
 Ja
 Nein
Fr. __________
Ja, Name der Firma
________________________________________
(wenn selbständig bitte vermerken)
Ihr Partner?
 Ja
 Nein
Fr. __________
Ja, Name der Firma
________________________________________
Ihre Kinder?
 Ja
 Nein
Fr. __________
Name der Firma
________________________________________
Letzten Lohnausweis und eine aktuelle Lohnabrechnung sowie Arbeitsvertrag, Ausbildungsvertrag
oder Ausbildungsnachweis beilegen
Waren Sie in den letzten 5 Jahren erwerbstätig/in Ausbildung?
 Ja
 Nein
Name der Firma
Jahreslohn
Name der Pensionskasse
Dauer der Anstellung
8
9
 Ja
 Nein
_______________________________________
von ________________ bis ________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
von _________________ bis ________________
Ihr Partner/Ihre Kinder?
 Ja
 Nein
Name der Firma
Jahreslohn
________________________________________
Name der Pensionskasse
________________________________________
Dauer der Anstellung
von _________________ bis_________________
Letzten Lohnausweis beilegen
Beziehen Sie Familien- und/oder Kinderzulagen?
 Ja
 Nein
Fr. __________
Ihr Partner?
 Ja
 Nein
Fr. __________
Verfügung / Abrechnung beilegen
Erhalten Sie Unterhaltsbeiträge/Alimente?
 Ja
 Nein
Fr. __________
Ihr Partner?
 Ja
 Nein
Fr. __________
Ihre Kinder?
 Ja
 Nein
Fr. __________
Scheidungsurteil / Unterhaltsvereinbarung und aktuellen Zahlungsbeleg beilegen
Gemeinde Meilen, Zusatzleistungen
Dorfstrasse 100, 8706 Meilen
Telefon 044 925 92 41
Fax
044 925 92 10
www.meilen.ch
sozialversicherungen@meilen.ch
5
Anmeldung für Zusatzleistungen zur AHV/IV
Name/Vorname
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Allgemeines
Zusatzleistungen sind keine Fürsorgeleistungen. Es besteht ein gesetzlicher Anspruch darauf, sofern bestimmte
Voraussetzungen erfüllt sind. Es werden drei Leistungsarten unterschieden: Ergänzungsleistungen (EL, Bundesrecht), Beihilfen (BH, Kantonales Recht) und Gemeindezuschüsse (GZ, Gemeinderecht). Beihilfen und Gemeindezuschüsse werden in der Regel nur bei Personen bzw. Paaren (Ehe oder eingetragene Partnerschaft) gewährt,
die in einer Wohnung alleine bzw. zu zweit leben.
Beihilfen und Gemeindezuschüsse sind grundsätzlich rückerstattungspflichtig, zBsp. wenn jemand in günstige
wirtschaftliche Verhältnisse kommt. Auf Beihilfen und Gemeindezuschüsse kann verzichtet werden.
In Kenntnis der Rückerstattungspflicht von Beihilfen und Gemeindezuschüssen
verzichte ich / verzichten wir bis zum jederzeit möglichen schriftlichen Widerruf freiwillig auf:
 Kantonale Beihilfen
 Gemeindezuschüsse
Anspruchsbeginn
Der Anspruch auf Zusatzleistungen entsteht in der Regel frühestens ab Beginn des Monats, in dem die
Anmeldung erfolgt und dieses Formular und die nötigen Unterlagen vollständig innert drei Monaten eingereicht
wird. Läuft diese Frist ab, werden allfällige Leistungen nicht rückwirkend ausgerichtet.
Meldepflicht
Jede Änderung der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse aller an den Zusatzleistungen beteiligten
Personen ist umgehend, das heisst spätestens nach 30 Tagen und unaufgefordert zu melden.
Auszug aus den Strafbestimmungen
Wer durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise für sich oder eine andere Person zu
Unrecht Zusatzleistungen erwirkt, kann mit einer Geldstrafe bis zu 180 Tagessätzen (Art. 31 des Gesetzes über
die Ergänzungsleistungen, ELG, und § 38 des Gesetzes über die Zusatzleistungen, ZLG) oder einer höheren
Strafe gemäss Strafgesetzbuch bestraft werden. Unrechtmässig bezogene Leistungen müssen zudem zurück
erstattet werden. Diese Bestimmungen gelten sinngemäss für Beihilfen und Gemeindezuschüsse.
Ermächtigung zur Erteilung von Auskünften
Mit der Unterzeichnung dieses Formulars ermächtigen Sie uns zur Einholung von Auskünften und Unterlagen
bei der Steuerverwaltung, anderen öffentlichen Ämtern und Anstalten, Sozial- und Privatversicherern (insbesondere Pensionskassen), Ärzten und medizinischem Hilfspersonal, Banken sowie Arbeitgebern.
Abtretungserklärung
Mit der Unterzeichnung dieses Formulars erlauben Sie uns, zu viel ausbezahlte Zusatzleistungen, die sich aus
späteren, für den gleichen Zeitraum von anderen Sozial- und Privatversicherungen (insbesondere Pensionskassen) erbrachten Leistungen ergeben, direkt mit deren Nachzahlungen zu verrechnen.
Vollständigkeit der Angaben
Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass die vorstehenden Angaben vollständig und wahr und dass keine
anderen Einkommen und Vermögen, weder in der Schweiz noch im Ausland vorhanden sind. Sie nehmen zur
Kenntnis, dass Sie sich strafbar machen, wenn Sie durch unwahre oder unvollständige Angaben für sich oder
andere widerrechtlich Zusatzleistungen erwirken oder zu erwirken versuchen.
______________________________
___________________________________
___________________________________
Ort und Datum
Unterschrift Antragsteller
Unterschrift Partner
______________________________
___________________________________
Ort und Datum
Unterschrift Vertreter
Gemeinde Meilen, Zusatzleistungen
Dorfstrasse 100, 8706 Meilen
Telefon 044 925 92 41
Fax
044 925 92 10
www.meilen.ch
sozialversicherungen@meilen.ch
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