close

Anmelden

Neues Passwort anfordern?

Anmeldung mit OpenID

Anmeldeformular für Patienten

EinbettenHerunterladen
Anmeldeformular für Patienten
praxisgemeinschaft
Zahnheilkunde I Oralchirurgie
Implantologie
Dr. Bodtländer, Zahnarzt
J. Jankowski, Zahnarzt
Dr. Lamest, Fachzahnarzt für Oralchirurgie
Liebe Patientin, lieber Patient.
Herzlich willkommen in
unserer Praxis!
Name
Meine Krankenversicherung:
Vorname
Wir bitten Sie, uns zunächst
einige Informationen für
unsere Administration zu
geben. Wenn Sie Röntgenbilder mitgebracht haben,
geben Sie diese bitte am
Empfang ab.
Geburtsdatum
selbst versichert
versichert mit
Ehemann
Ehefrau
Vater
PLZ
Wohnort
Straße
Mein Zahnarzt ist:
Telefon
Mein Hausarzt ist:
Mutter
Name
Vorname
Geburtsdatum
Mobil
e-Mail
Wie sind Sie auf unsere Praxis
aufmerksam geworden?
Bitte helfen Sie uns.
Damit wir Ihnen bei der
Behandlung die bestmögliche medizinische Betreuung
zukommen lassen können,
ist es wichtig, dass Sie auch
alle folgenden Fragen gewissenhaft beantworten.
Sind Sie zur Zeit schwanger?
In welchem Monat?
Haben oder hatten Sie
jemals Erkrankungen an:
Ja
Hohen Blutdruck
Zahnfleischbluten
Zucker (Diabetes)
Fallsucht (Epilepsie)
Gelbsucht (Hepatitis)
Grüner Star
Allergien
Welche Allergien:
Nein
Nein
Herz (Herzklappen)
Kreislauf
Lunge
Blut
Leber
Nieren
Schilddrüsen
Magen-Darm-Trakt
Gelenken (Rheuma)
Haben oder hatten
Sie jemals:
Ja
Sind Sie zur Zeit in ärztlicher
Behandlung? Wo?
Nehmen Sie regelmäßig
Medikamente ein? Welche?
Ja
Nein
Waren Sie in den letzten
2 Jahren im Krankenhaus?
Weshalb?
Neigen Sie zu Blutungen?
Leiden Sie an anderen
Erkrankungen? An welchen?
Bitte beschreiben Sie den
Grund Ihres Besuches in
unserer Praxis möglichst
genau.
Wichtige Informationen:
Vielen Dank
für Ihre Unterstützung!
•
•
•
•
Alle Informationen unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes und werden daher streng vertraulich behandelt. Der Speicherung meiner persönlichen
Daten stimme ich zu.
Ich verpflichte mich, Sie umgehend über alle während des Behandlungszeitraumes auftretende
Änderungen zu informieren.
Ich verpflichte mich, vereinbarte Termine einzuhalten oder mindestens 1 Tag im Voraus abzusagen,
andernfalls können daraus entstehende Kosten in Rechnung gestellt werden.
I ch wünsche regelmäßige Informationen und Recall-Service durch die Praxis sowohl telefonisch
als auch schriftlich per Mail. Diese Zustimmung kann jederzeit widerrufen werden.
• Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich die abgedruckten Informationen gelesen und ver standen habe.
DatumUnterschrift
Autor
Document
Kategorie
Uncategorized
Seitenansichten
9
Dateigröße
129 KB
Tags
1/--Seiten
melden